PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/027/SK/PKM-CKP/I/2018
TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa perencanaan operasional puskesmas

disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi,
tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
b. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan
perencanaan tingkat Puskesmas di Puskesmas
Cikampek dipandang perlu menetapkan Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas;
c. bahwa bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud
huruf a dan b, perlu ditetapkan keputusan Kepala
Puskesmas tentang Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rimcian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKEMAS.
Kesatu : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada
Puskesmas sebagaimana tercantum pada lampiran
keputusan.
Kedua : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat
keputusan ini, sebagaimana dimaksud pada diktum
pertama mempunyai tugas pokok dan tugas
tambahan :
1. Menyusun dokumen perencanaan ( RUK dan
RPK)
Puskesmas Cikampek
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sbb:
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Menyusun profil dan laporan tahunan
4. Menyusun SPM
5. Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun
sebelum pembahasan Musrenbang desa/kelurahan.
Ketiga : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan
ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal : 12 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat,

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/027/SK/PKM-CKP/I/2018
 TANGGAL : 12 Januari 2018
TENTANG : TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

1. Struktur organisasi Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

dr. H. Deddy Ferry

Rachmat, MKM

Sekretaris
Tuti Susilowati, SE

ANGGOTA II
ANGGOTA III
ANGGOTA I Dr. Darwinshah Amril ANGGOTA IV
Febby Yulia Kakiay,
M. Isa
Hj. Martinawati, SST SST dr. Mukminatur Rasyid
Enny Tasrini, AMK
Umi Sofiah Sarrah, ST Hj. Tuti Nengsih, Nurida Rukmina, S.Kep
Sintia Ampera Dewi,
N. Euis Ismayati AM.Keb Nurhasanah
AM.KL

2. Tugas Pokok dan tugas integrasi Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas

Cikampek

NO TUGAS TUGAS INTEGRASI

 POKOK
1. Menyusun dokumen perencanaan (RUK 1. Menyusun Profil dan
dan RPK) Puskesmas Cikampek. Laporan Tahunan
2. Melaksanakan tahapan-tahapan Puskesmas Cikampek.
perencanaan sebagai berikut : 2. Menyusun SPM
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Dilakukan sekali dalam 1 tahun
sebelum pembahasan Musrenbang
desa/kelurahan.

3. Buku notulensi : notulensi rapat tim dan lokakarya penyusunan

perencanaan tingkat puskesmas.
a. Agenda rapat :

NO KEGIATAN PENANGGUNG KETERANGAN

JAWAB
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan Kepala Puskesmas Kepala
Cikampek atau Ketua Tim. Puskesmas
3 Penyampaian Fokus Pembahasan : Kepala Untuk fokus
a. Persiapan Puskesmas pembahasan bisa
Lokakarya dipilih salah satu
Penyusunan RUK atau beberapa
b. Penjelasan Tahapan- agenda tergantung
Tahapan Perencanaan alokasi waktu yang
Tingkat Puskesmas (Tahap tersedia
Persiapan, Analisis Data,
Penyusunan RUK dan
Penyusunan RPK)
c. c. Evaluasi progress
Penyusunan RUK
4. Pembahasan (sesuai Kepala
Fokus pembahasan Puskesmas
diatas)
5. Rencana Tindak Lanjut Moderator
dan Kesepakatan
6, Penutup Moderator
b. Lokakarya penyusunan RUK juga dicatat dalam buku notulensi tim
PTP ini.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal : 12 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat,

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP PONED CIKAMPEK
Jl.Ahmad Yani No 50, Kec.Cikampek, Kab. Karawang
Email : puskesmascikampek@gmail.com Telp. 0264 316002 Kode Pos 41373
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK
NOMOR : 440/005/SK/PKM-CKP/I/2019
TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK,

Menimbang : a. bahwa perencanaan operasional puskesmas

disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi,
tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
b. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan
perencanaan tingkat Puskesmas di Puskesmas
Cikampek dipandang perlu menetapkan Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas;
c. bahwa bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud
huruf a dan b, perlu ditetapkan keputusan Kepala
Puskesmas tentang Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 80 Tahun 2016
tentang Pembentukan, Rimcian Tugas, Fungsi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKEMAS
Kesatu : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada
Puskesmas sebagaimana tercantum pada lampiran
keputusan.
 Kedua : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat
keputusan ini, sebagaimana dimaksud pada diktum
pertama mempunyai tugas pokok dan tugas
tambahan :
1. Menyusun dokumen perencanaan ( RUK dan
RPK)
Puskesmas Cikampek
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sbb:
Proses persiapan
Analisis data
Penyusunan RUK
Penyusunan RPK
3. Menyusun profil dan laporan tahunan
4. Menyusun SPM
5. Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun
sebelum pembahasan Musrenbang desa/kelurahan.
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan
ini dibebankan kepada anggaran yang sesuai.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal : 5 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat,

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIKAMPEK

NOMOR : 440/006/SK/PKM-CKP/I/2019
TANGGAL : 5 Januari 2019
TENTANG : TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

1. Struktur organisasi Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

 Kepala Puskesmas

dr. H. Deddy Ferry

Rachmat, MKM

Sekretaris
Tuti Susilowati, SE

ANGGOTA II

drg. Hj. Nurullita S, ANGGOTA III

ANGGOTA I ANGGOTA IV
MKM
Febby Yulia Kakiay, dr. Darwinshah Amril
Hj. Martinawati, SST dr. Mukminatur Rasyid
SST Enny Tasrini, AMK
Umi Sofiah Sarrah, ST Nurida Rukmina, S.Kep
Hj. Tuti Nengsih, Sintia Ampera Dewi,
N. Euis Ismayati Nurhasanah
AM.Keb AM.KL

2. Tugas Pokok dan tugas integrasi Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas Cikampek
NO TUGAS TUGAS INTEGRASI
POKOK
 1. Menyusun dokumen perencanaan (RUK 3. Menyusun Profil dan
dan RPK) Puskesmas Cikampek. Laporan Tahunan
2. Melaksanakan tahapan-tahapan Puskesmas Cikampek.
perencanaan sebagai berikut : 4. Menyusun SPM
e. Proses Persipan
f. Analisa Data
g. Penyusunan RUK
h. Penyusunan RPK
3. Dilakukan sekali dalam 1 tahun
sebelum pembahasan Musrenbang
desa/kelurahan.

3. Buku notulensi : notulensi rapat tim dan lokakarya penyusunan

perencanaan tingkat puskesmas.
c. Agenda rapat :

NO KEGIATAN PENANGGUNG KETERANGAN

JAWAB
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan Kepala Puskesmas Kepala
Cikampek atau Ketua Tim. Puskesmas
3 Penyampaian Fokus Pembahasan : Kepala Untuk fokus
d. Persiapan Puskesmas pembahasan bisa
Lokakarya dipilih salah satu
Penyusunan RUK atau beberapa
e. Penjelasan Tahapan- agenda tergantung
Tahapan Perencanaan alokasi waktu yang
Tingkat Puskesmas (Tahap tersedia
Persiapan, Analisis Data,
Penyusunan RUK dan
Penyusunan RPK)
f. c. Evaluasi progress
Penyusunan RUK
4. Pembahasan (sesuai Kepala
Fokus pembahasan Puskesmas
diatas)
5. Rencana Tindak Lanjut Moderator
dan Kesepakatan
6. Penutup Moderator
d. Lokakarya penyusunan RUK juga dicatat dalam buku notulensi tim
PTP ini.

Ditetapkan di : Karawang
PadaTanggal : 5 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIKAMPEK

Deddy Ferry Rachmat,