MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PENDOKUMENTASIAN RAWAT JALAN

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pengampu: Ns. Andi Sudrajat S.Kp., M. Kep., Sp. Kep. MB

Disusun oleh :
Kelompok 9
1. Yanti Agustina (8801210073)
2. Putri Azzahra (8801210021)

Kelas : 2 A

PROGRAM STUDI DIIJURUSAN DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
2022/2023
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT, Tuhan Semesta alam yang Maha
Pengasih lagi Maha Panyayang, penulis panjatkan puja dan puji syukur atas
kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada
penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan asuhan keperawatan tentang
“ASUHAN KEPERAWATAN PENDOKUMENTASIAN RAWAT JALAN”

Asuhan Keperawatan ini diajukan untuk menyelesaikan tugas dari mata

kuliah Dokumentasi Keperawatan. Asuhan keperawatan ini juga bertujuan untuk
memberikan ilmu dan wawasan terhadap pembaca dan untuk penulis sendiri.

Terlepas dari semua itu, penulis menyadari sepenuhnya bahwa masih

banyak kekurangan baik dari segi susunan kalimat, tata bahasanya maupun materi
yang diberikan. Oleh karena itu dengan tangan terbuka penulis menerima segala
saran dan kritik dari pembaca agar penulis dapat memperbaiki makalah ini.

Akhir kata penulis berharap semoga asuhan keperawatan ini dapat

memberikan manfaat terhadap pembaca serta penulis sendiri.

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................

DAFTAR ISI....................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................

Latar Belakang..................................................................................................

Rumusan Masalah.............................................................................................

Tujuan...............................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN..................................................................................

Definisi Rawat Jalan.........................................................................................

Dokumentasi Asuhan Keperawatan..................................................................

Penerapan Asuhan Keperawatan......................................................................

Kasus.................................................................................................................

BAB III PENUTUP..........................................................................................

Kesimpulan.......................................................................................................

Saran ................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan

perbaikan di segala bidang misalnya bidang ekonomi pendidikan sosial budaya
terutama bidang kesehatan. Karena kesehatan merupakan kebutuhan dasar
manusia yang mutlak dipenuhi, sebelum memenuhi kebutuhan yang lain.
Perbaikan di bidang kesehatan ini meliputi, segi pelayanan tenaga kesehatan dan
fasilitas yang memadai. Untuk merealisasikan program pemerintah dalam rangka
meningkatkan perbaikan mutu kesehatan dibutuhkan adanya pelayanan ekstra
dalam penanganan pasien, di samping itu dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti
otentik (dokumentasi) yang disediakan oleh lembaga kesehatan. Dokumentasi
adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk pasien. American
nurses association (1985) menekankan peran dokumentasi dengan pernyataan
berikut “perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji
status kesehatan klien”. Tujuan dari dokumentasi ini diantaranya, untuk
peningkatan mutu pelayanan kesehatan, bukti administratif secara legal, sebagai
laporan pertanggungjawaban penanganan dan komunikasi atau tenaga kesehatan
dalam memberikan pelayanan terhadap pasien, dan untuk pendokumentasian hal-
hal penting berdasarkan pengamatan terhadap pasien. Bukti konkrit dari
pendokumentasian ini dalam penyediaan pelayanan rawat jalan dan rawat inap
yang merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal itu
berperan penting dalam pengelolaan informasi karena segala informasi dapat
diperoleh dari pasien. Secara umum, rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari
pelayanan di rumah sakit. Akan tetapi dalam proses untuk mendapatkan informasi
pencatatan atau pendokumentasian memiliki perbedaan misi. Pada rawat jalan,
pencatatan yang diperlukan hanya sebatas sasaran atau dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan fisik, diagnosis atau masalah, tindakan atau pengobatan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Di bagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai
pelayanan kia atau pelayanan ginekologi, begitu juga mengenai pencatatan
pelaporan mengenai keluarga berencana pun begitu di setiap bagian akan berbeda
karena setiap layanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena
kebutuhan yang berbeda.

Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan dibedakan menjadi dua, yaitu:
pasien yang dapat menunggu dan pasien yang segera ditolong. Pasien yang dapat
menunggu mendapatkan pelayanan adalah berobat jalan yang datang dengan
perjanjian dan pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

Menurut kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi dua, yaitu pasien

baru dan pasien lama. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
rumah sakit untuk keperluan pengobatan pasien lama adalah pasien yang
sebelumnya pernah datang ke rumah sakit dapat terjadi karena : dikirim oleh
dokter praktek di luar rumah sakit. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau
jenis pelayanan kesehatan lainnya atau kemauan sendiri.

RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud sistem rawat jalan?

2. Apa yang dimaksud dokumentasi asuhan keperawatan?
3. Apa yang dimaksud penerapan asuhan keperawatan?
4. Kasus (pengkajian, diagnosa, prencanaan, intervensi, evaluasi)

TUJUAN

1. Untuk menyelesaikan tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan dengan

tema “asuhan keperawatan pendokumentasian rawat jalan”
2. Untuk menambah wawasan mahasiswa tentang dokumentasi keperawatan
3. Untuk memahami apa yang dimaksud asuhan keperawatan
pendokumentasian rawat jalan
4. Untuk mengetahui sistem rawat jalan
5. Untuk mengetahui dokumentasi keperawatan
6. Untuk mengetahui penerapan asuhan keperawatan
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumentasi merupakan bagian dari administrasi sebagai jaminan

pelayanan yang diberikan kepada pasien dan dapat mendukung kualitas pelayanan
yang diberikan. Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat dalam catatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar data yang akurat
dan lengkap secara tertulis sebagai tanggung jawab perawat (Wahid &
Suprapto,2012). Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa
pemenuhan kebutuhan dasar yang diberikan kepada individu yang sehat maupun
sakit yang mengalami gangguan fisik, psikis, dan sosial agar dapat mencapai
derajat kesehatan yang optimal.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan persyaratan legal dalam

setiap lingkunganpelayanan kesehatan, dimana dengan banyaknya gugatan dan
sorotan malpraktik agresif dalam masyarakat, semua aspek rekam medis penting
untuk pencatatan legal (Zaidin Ali, 2009 dalam Olfah, Y. dan Ghofur, A., 2016).
Dokumentasi merupakan suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan
tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan
kualitas pelayanan kesehatan yang di berikan (Niken,P.S 2017). Menurut Perry
& potter (2005), tujuan pendokumentasian yaitu sebagai alat komunikasi tim
kesehanan untuk menjelaskan perawatan klien termasuk perawatan individual,
edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan (Niken,P.S
2017).

Pendokumentasian merupakan bukti legal pelaksanaan pelayanan di rumah

sakit. Kualitas pelayanan disuatu rumah sakit salah satunya dapat dilihat dari
pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan (Wang, Hailey, & Yu, 2011).
Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan sebagai bukti tindakan
keperawatan sudah dilakukan secara professional dan legal sehingga dapat
memberikan perlindungan pada perawat dan pasien (lyer & Camp, 2005).
Pendokumentasian berguna bagi rumah sakit dalam meningkatkan standar
akreditasi, sebagai alat komunikasi antar profesi, indikator pelayanan matu, bukti
tanggung jawab, dan tanggung gugat perawat, sumber data dan sebagai sarana
penelitian (Teytelman, 2002; Jefferies, Johnson, Nicholls & Lad, 2012).

Pendokumentasian asuhan keperawatan tidak lengkap disebabkan

beberapa hal. Menurut Bergh Bergh, dan Friberg (2007), pendokumentasian tidak
memadai disebabkan oleh tidak sinkronnya proses keperawatan yang
didokumentasikan. Menurut Wong (2009) perawat terkadang inkonsisten dalam
men dokumentasikan waktu pelaksanaan tindakan. Pendidikan kesehatan yang
dilakukan perawat tidak terstruktur dan jarang didokumentasikan (Fribeg Bergh &
Lepp. 2006). Tanda tangan setiap kegiatan perawat, simbol dan singkatan dahm
dokumentasi masih belum dilakukan dengan konsisten (Rykkje, 2009). Tuksan pe
rawat kadang-kadang tidak jelas dan kalimat yang tidak sesuai dengan intervensi
yang dilakukan (Karslen, 2007). Selain itu, perawat kadang-kadang menulis
pendokumentasian tindakan pada tempat yang sahh dalam format yang sudah
ditetapkan (Hayrinen & Saranto 2009).

Pendokumentasian yang tidak lengkap akan memberikan kerugian bagi

klien karena infor masi penting terkait perawatan dan kondisi kesehatannya
terabaikan (Teytelman, 2002). Braaf, Manias dan Riky (2011) menjelaskan bahwa
pendokumentasian yang tidak efisien dan tidak efektif akibat dari kualitas dan ke
akuratannya kurang memadai menyebabkan terjadinya kesalahan komunikasi
antar perawat maupun profesi lain. Komisi keselamatan perawatan dan kualitas
kesehatan Australia pada 2008 mengidentifikasi 13% dari kesalahan manajemen
klinis berasal dari kesalahan dokumentasi (Jefferies, Johnson, Nicholls & Lad
2012).

Pelaksanaan pendokumentasian yang tidak lengkap dapat dipengaruhi

karakteristik individu (Potter & Perry, 2010). Karakteristik perawat menurut
Kane, Shamliyan, Mueller, Duval dan Wilt (2007) adalah meliputi usia,
pengalaman atau masa kerja dan pendidikan Menurut Hurst (2005), beban kerja
yang tinggi di nang perawatan menyebabkan kurang maksimalnya pelaksanaan
dokumentasi kegiatan perawat. Menurut Hurst (2005) menyatakan bahwa semakin
tinggi tingkat ketergantungan pasien maka akan semakin banyak tindakan yang
akan diberikan dan akan semakin menambah beban kerja perawat. Lebih lanjut
Myny, et al. (2012) mengidentifikasi dari sejumlah faktor yang memengaruhi
beban kerja, faktor yang paling berdampak adalah terkait jumlah pekerjaan yang
dikerjakan perawat.

B. Definisi Rawat Jalan

Menurut Faste (1998), Pelayanan rawat jalan adalah satau bentuk dari
pelayanan kedokteran yang secara sederhana. Pelayanan kedokteran yang
sederhana. Pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam rawat
inap (Hospitalization). Keputusan Menteri Kesehatan No.66 / Menkes / ll /1987
yang di maksud Rawat jalan dan Pelayanan Rawat Jalan. Rawat Jalan adalah
pelayanan terhadap orang yang masuk rumah sakit , untuk keperluan observasi,
diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
tinggal diruang rawat inap.
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan di unit pelaksanaan
fungsional rawat jalan terdiri dari poliklinik umum dan poliklinik spesialis serta
unit gawat darurat. Menurut Azrul Azwar, (1997) Rawat Jalan adalah pelayanan
kedokteran di Indonesia dapat di bedakan atas dua macam yaitu diselenggarakan
oleh swasta banyak macamnya, yaitu praktek bidan, praktek gigi, praktek darurat
(perorangan atau pkelompok), poliklinik, balai pengobatan, dan sebagainya. Yang
seperti ini sebagai pelaksanakan pelayanan kesehatan tingkat pertama serta
praktek dokter spesialis dan rumah sakit sebagai jenjang sarana pelayanan
kesehatan tingkat ke-2 dan ke-3.

C. Jenis Pelayanan Rawat Jalan Di Rumah Sakit

Jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit secara umum dapat dibedakan
atas 4 macam, yaitu:

1. Pelayanan gawat darurat (emergency services) yaitu untuk menangani pasien

yang membutuhkan pertolongan segera dan mendadak.
2. Pelayanan rawat jalan paripuma (comprehensive hospital outpatient services)
yaitu yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kebutuhan
pasien.

3. Pelayanan rujukan (referral services) yaitu hanya melayani pasien-pasien

rujukan oleh sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagnosis atau terapi,
sedangkan perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang
merujuk.

4. Pelayanan bedah jalan (ambulatory surgery services) yaitu memberikan

pelayanan bedah yang dipulangkan pada hari yang sama.

D. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Menurut Dirjen Yanmed (2006:22) pendaftaran adalah tata cara

penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
merupakan sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit. Prosedur
penerimaan pasien rawat jalan menurut Dirjen Yanmed Depkes (2006:23) yaitu
sebagai berikut:

a. Pasien Baru

Setiap pasien baru diterima ditempat penerimaan pasien (TPP) dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan
pada formulir ringkasan riwayat klinik. Setiap pasien baru akan mendapatkan
nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa
pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Data ringkasan riwayat klinik
diantaranya yaitu:

1. Dokter penanggung jawab Poliklinik

2. Nomor pasien

3. Alamat lengkap

4. Tempat dan tanggal lahir

5. Umur

6. Jenis kelamin

7. Status keluarga

8. Agama

9. Pekerjaan

Ringkasan riwayat klinik ini juga dipakai sebagai dasar pembuatan Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP). Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan
dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang di pilih pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien:

1. Pasien boleh langsung pulang.

2. Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas klinik untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan, kepada pasien yang diminta datang kembali
harus lapor kembali ke tempat penerimaan pasien (TPP).

3. Pasien dirujuk/dikirim kerumah sakit lain.

4. Pasien harus ke ruang perawatan.

Semua berkas rekam medis poliklinik akan dikirim ke bagian rekam

medis, kecuali pasien yang harus dirawat, rekam medisnnya akan dikirim ke ruang
perawatan.

b. Pasien Lama

Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang
sama seperti kunjungan sebelumnya. Pasien lama datang ketempat penerimaan
pasien yang telah ditentukan. Kedatangan pasien lama ini dapat dibedakan:

1. Pasien yang datang dengan perjanjian.

2. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri).

3. Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka

selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru
penyelesaiaan administrasinya. Berbeda dengan prodesur pelayanan pasien baru
dan pasien lama, pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu.

Beberapa kemungkinan kelanjutan dari pasien gawat darurat, antara lain:

1. Pasien bisa langsung pulang .

2. Pasien dirujuk dan dikirim ke rumah sakit lain

3. Pasien harus dirawat (menjalani rawat inap)

E. Sistem Dokumentasi Pelayanan

1. Rawat jalan

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai

pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan
pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda
karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena
kebutuhan yang berbeda.

a. Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu:

1) Pasien baru

Setiap pasien baru diiterima ditempatpenerimaan pasien dan akan

diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil
anamnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pemah
diderita, riwayat penyakit keluarga), hasil pemeriksaan (fisik, laboratorium,
pemeriksaan khusus lainnya), diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan.
Pencatatan data ini harus diisi selambat lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien
diperiksa.
2) Pasien lama Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan
ulang.

3) Pasien gawat darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka

selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru
penyelesaiaan administrasinya.

b. Tujuan Pencatatan

1) Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih. pengulangan
dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.

2) Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.

3) Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab
dan tanggung gugat. 4) Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

5) Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan
makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang
juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

F. Tahapan Dokumentasi Keperawatan

Nursalam (2008) menyebutkan instrument studi dokumentasi penerapan

standar asuhan keperawatan di RS menggunakan instrument A dari DEPKES
(1995) yang meliputi :

1) standar I (Pengkajian Keperawatan)

Adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dan berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer, 2004).
2) standar II (Diagnosa Keperawatan)
Perumusan diagnosa keperawatan yang baik harus menggambarkan
komponen problem, etiologi, symptom dan sign serta berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan normal dengan pola fungsi kebutuhan pasien (Effendy,
1995). Untuk dapat merumuskan diagnosa keperawatan dibutuhkan kemampuan
analisis yang tinggi sehingga diperlukan sumber daya manusia yang capable dan
mempunyai motifasi kuat untuk maju serta berpandangan maju (futuristic).

3) standar III (Perencanaan Keperawatan)

Perencanaan merupakan tahap selanjutnya setelah pengkajian dan
penentuan diagnosa keperawatan. Perencanaan juga merupakan petunjuk tertulis
yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan
terhadap pasien sesuai dengan tingkat kebutuhan berdasarkan diagnose
keperawatan yang muncul. Untuk itu rencana tindakan yang baik tentunya harus
berdasarkan pada diagnosa keperawatan yang telah dirurnuskan.

4) standar IV (Intervensi Keperawatan)

Pelaksanaan atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap pelaksanaan ini
dokumentasi menjadi sangat penting karena merupakan pernyataan dari kegiatan
atau aktivitas yang otentik dari perawat. Dokumentasi tentang pasien memberi
bukti tindakan mandiri dan kolaboratif yang dilakukan perawat, respon pasien
terhadap tindakan keperawatan dan perubahan-perubahan yang terjadi, Carrol
(1998).

5) standar V (Evaluasi Keperawatan)

Evaluasi adalah mengkaji respon pasien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilakukan oleh perawat dengan mengacu pada standar atau kriteria
hasil yang telah ditetapkan pada rumusa tujuan. Terlihat pada status pasien yang
telah dikaji bahwa kriteria keherhasilan yang dapat digunakan sebagai dasar
evaluasi ini tidak selalu dicantumkan sehingga evaluasi yang diilakukan kurang
mengacu pada tujuan. Penyelenggaraan proses keperawatan terdiri dari
pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Semua tindakan
tersebut harus didokumentasikan sebagai bukti penyelenggaraan proses
keperawatan. Data klinis yang lengkap dan berkualitas dapat meningkatkan mutu
layanan kesehatan. Keengganan klinisi menulis secara lengkap setiap proses
penatalaksanaan medis merupakan kendala yang dihadapi.

PENDOKUMENTASIAN PADA RAWAT JALAN

KASUS

Seorang perempuan berusia 10 tahun dirawat diruang perawatan dengan keluhan

batuk disertai dengan dahak yang susah keluar. Klien mengatakan sesak nafas jika
pada malam harinya. Nafas berbunyi mengi. Pemeriksaan fisik TD: 110/70, RR:
36x/menit, N: 104x/menit, S: 36,5˚C

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
1. Nama : An. M
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 10 tahun
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Belum Menikah
6. Pekerjaan : Tidak bekerja
7. Pendidikan terakhir : -
8. Alamat : jl. Letnan jidun no.2
9. No.CM : 00121708
10. Diagnostik Medis : Asma

Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. A
 2. Umur : 35 tahun
3. Pendidikan : Sarjana Strata1
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : jl. Letnan jidun no.2
6. Hubungan dengan ps : Orang tua

b. Keluhan utama
Pasien mengeluh batuk disertai dahak

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengatakan pasien mengalami batuk disertai dengan dahak yang
susah keluar. Sesak nafas jika pada malam harinya dan nafas berbunyi mengi
d. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Ibu Pasien mengtakan bahwa sebelumnya pasien belum pernah mempunyai
penyakit serupa dan tidak mempunyai riwayat alergi
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu Pasien mengatakn dikeluarganya tidak ada peyakit keturunan ataupun alergi
f. Pemeriksaan fisik
1. Tanda – tanda vital
a. Keadaan umum : Lemas
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tekanan darah : 110/70 mmHg
d. Nadi : 104 x/menit
e. Suhu : 36,5 ̊ C
f. RR : 36 x/menit
2. Antropometri
BB: 35 KG
TB: 140 CM
IMT: 35 KG : 1.4 M x 1.4 M = 17,86 = kesimpulan IMT Kurus
3. Pemeriksaan Sistematika / persistem
a) Sistem pernafasan
1. Inspeksi :frekuensi nafas 36/menit , bentuk dada simetris
2. Palpasi : gerakan thorak simetris
 3. Perkusi : redup
4. Auskultasi : suara nafas wheezing
b) Sistem Kardiovaskuler dan Limfe
1. Inspeksi : bentuk dada simetris
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada jantung
3. Perkusi : perkusi jantung berbunyi pekak ( normal )
4. Auskultasi : irama jantung reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan

c) Sistem Pencernaan
1. Inspeksi : mukosa bibir, tidak ada ansietas, abdomen simetris,
tidak terpasang NGT
2. Auskultas : bising usus/peristaltik 15 x/menit
3. Palpasi : ada nyeri tekan pada abdomen
4. Perkusi : perkusi bunyi ketuk timpani
d) Sistem persyarafan
Tidak ada tremor, gerak bola mata ke segala arah, Kesadaran penuh
( composmentis)
e) Sistem penglihatan
1. Inspeksi : bentuk mata simetris
2. Palpasi : normal
3. Test snallen : normal (tidak rabun)
f) Sistem Pendengaran
1. Inspeksi : telinga kanan dan kiri simetris
2. Palpasi : tidak ada nyeri
3. Test kemampuan pendengaran : normal terdengar jelas
g) Sistem Perkemihan
1. Inspeksi : tidak terpasang kateter urin, tidak ada edema
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di kandung kemih
3. Perkusi : tidak ada nyeri ketuk
 h) Sistem Muskuloskeletal
1. Inspeksi : pasien mampu bergerak dengan normal
2. Palpasi : kekuatan otot 5
i) Sistem Endokrin
1. Inspeksi : pasien tampak normal tidak lemas
2. Palpasi : kelenjar tyroid simetris
j) Sistem Integumen
1. Inspeksi : warna kulit kuning langsat, warna rambut hitam ,
tidak ada lesi.
2. Palpasi : edema tidak ada
g. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
No Pola Sebelum sakit Saat sakit
1 Pola makan dan Makan 3x/hari 1 porsi Makan 2x/hari ½
minum habis porsi
Minum 6-9 gelas/hari Minum 6-9
gelas/hari
2 Pola istirahat dan Tidur siang 2 jam Tidur siang 2 jam
tidur Tidur malam 6 jam Tidur malam 6 jam
3 Pola hygiene Mandi 2x/hari Mandi 2x sehari
4 Eliminasi BAB normal dan warna BAB normal dan
BAB fases pun normal warna fases pun
normal
BAK
BAK normal dan warna BAK normal dan
kuning agak bening warana kuning agak
bening
5 Pola aktivitas Pasien bersekolah Aktivitas terganggu
karena batuk dan
sesak
6 Pola kebiasaan Pasien bermain Selama di rumah
lain sakit pasien hanya
berbarin di tempat
 tidur

 Data psikologi
1) Status emosi
Klien mampu mengontrol emosi
2) Kecemasan klien
Tingkat kecemasan klien rendah
 Data sosial
1. Pola kominukasi
Klien berbicara secara sopan dengan perawat dan orang terdekat
2. Pola interaksi
a. Dengan perawat : interaksi baik
b. Dengan keluarga : interaksi baik
 Data spiritual
1. Motivasi religi klien
Klien percaya penyakitnya akan sembuh
2. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien menanyakan penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari
Allah
3. Pelaksanaan ibadah sebelum / selama di rawat
Klien tetap melakukan ibadah seperti biasa

- Data pemeriksaan lab

No. Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
1. Trombosit 286.000 150.000-450.000 Normal
2. Leukosit 6.530 4.000-10.800 Normal
3. Hemoglobin 14,5 12-16 Normal
4. Eritrosit 4,7 4,2-5,4 Normal
5. Hematokrit 40 37-47 Normal

- Hasil Thorax Foto Bronkitis

 B. ANALISA DATA
NO Hari/TGL DATA/SYMPTOM Etiologi / Masalah
DX Penyebab
1 Senin, 22 DS : Sekresi yang Bersihan
Maret pasien mengeluh batuk dan sulit tertahan jalan nafas
2021 mengeluarkan dahak
DO :
- Suara nafas wheezing
- TD : 110 / 70 mmHg
- RR : 36x / menit
2 Senin, 22 DS : Hambatan Pola nafas
Maret Pasien mengeluhkan sesak upaya nafas tidak efektif
2021 DO :
- Pasien terlihat sulit bernafas
- Sulit tidur
- TD : 110 / 70 mmHg
- Nafsu makan berubah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Di tegakkan dan diurutkan sesuai dengan prioritas
1. Bersihan jalan nafas yang terganggu karena dahak yang sulit keluar
2. Pola nafas tidak efektif dikarenakan ada hambatan saat bernafas
 D. TERAPI OBAT

Cara
Hari/tgl Nama obat Dosis Indikasi Terapi
pemberian

Sen, 22 Oksigenasi
Oksigenasi 40-60% Untuk membantu pernapasan
Mar 2021
Bronkodilat
Sen, 22 40-60% Nebulizer Untuk mengencerkan secret
or
Mar 2021
Ketotifen
Sen, 22 1 mg/ hari Oral Pengobatan untuk sesak nafas
Mar 2021

E. INTERVENSI/RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan & kriteria hasil
1. Gangguan bersihan Setelah dilakukan tindakan
jalan nafas keperawatan selama 1x24
jam, pasien bisa
menunjukkan hasil:
- Batuk efektif
meningkat
- Mengi menurun
- Wheezing menurun
Intervensi
Obsevasi
1) Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2) Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
3) Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan alan
napas dengan head-lit dan
chin-lift (jaw-thrust jija
curiga trauma servikal)
2) Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
3) Berikan minuman hangat
4) Lakukan fisioterapi dada,
 jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6) Lakukan hiperoksigenisasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7) Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
8) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
2) Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi :

efektif keperawatan selama 1x24 1) Identifikasi adanya kelelahan
jam, pasien menunjukkan otot bantu napas
hasil : 2) Identifikasi efek perubahan
- Penggunaan otot posisi terhadap status
bantu nafas menurun pernapasan
- Frekuensi nafas 3) Monitor status respirasi dan
membaik oksigenisasi (mis. Frekuensi
- Pola napas membaik dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu
napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)
 Terapeutik :
1) Pertahankan kepatenan jalan
napas
2) Berikan posisi semi-Fowler
atau Fowler
3) Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
4) Berikan oksigenisasi sesuai
kebutuhan
5) Gunakan bag-valve mask,
ika perlu

Edukasi :
1) Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
2) Ajrkan menubah posis secara
mandiri
3) Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu

F. TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

No Waktu Tindakan keperawatan & evaluasi tindakan Nama &
keperawatan TTD
1. 22 Maret 1) Memonitor pola napas
2021 2) Memonitor bunyi napas tambahan
07.00 3) Memberikan minuman hangat
 4) Melakukan fisioterapi dada
5) Menjarkan teknik batuk efektif
6) Mengajakan teknik relaksasi nafas dalam
7) Mempertahankan kepatenan jalan nafas

2 22 Maret
1) Memonitor pola nafas
2021
2) Memonitor bunyi nafas tambahan
11.00
3) Memposisikan semi-Fowler atau owler
4) Memberikan minuman hangat
5) Mengajarkan teknik batuk efektif

3 22 Maret
1) Mengidentifikasi adanya kelelahan otot
2021
2) Mengidentifikasi efek perubahan posisi
15.30
terhadap status pernafasan
3) Monitor status respirasi dan oksigenasii
4) Mempertahankan kepatenan jalan nafas
5) Memberikan oksigen sesuai kebutuhan

G. EVALUASI

No Hari dan Waktu Evaluasi

Dx tanggal
6) 22 17.00 Subjektif :
Maret Pasien mengatakan bahwa sudah tidak mengalami
2021 batuk, tidak ada dahak, tidurnya sudah nyenyak, dan
sudah tidak merasa sesak.
Objektif :
1) Batuk efektif
2) Tidak ada wheezing
3) Pola napas normal
4) Tidak ada dahak
5) Tidak lagi menggunakan otot bantu napas
6) Frekuensi napas normal
7) Kedalaman napas normal
Analisa :
Masalah sudah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan

perbaikan di segala bidang,terutama bidang kesehatan. Karena kesehatan
merupakan kebutuhan dasar manusia yang mutlak dipenuhi, sebelum memenuhi
kebutuhan yang lain. Perbaikan di bidang kesehatan ini meliputi; segi pelayanan,
tenaga kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk merealisasikan program
pemerintah dalam rangka meningkatkan perbaikan mutu kesehatan, di butuhkan
adanya pelayanan ekstra dalam penanganan pasien, disamping itu dibutuhkan pula
suatu catatan atau bukti otentik (Dokumentasi) yang disediakan oleh lembaga
kesehatan. Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat
untuk pasien. Tujuan dan kegunaan rekam medik pada rawat jalan diantaranya:
untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanaan kesehatan di rumah sakit, tanpa didukung suatu system pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib administrasi akan berhasil
sebagaimana yang diharap.aspek administrasi, aspek hokum, aspek keuangangan,
aspek penelitian, aspek pendidikan, aspek dokumentasi.

B. Saran

Semoga materi ini dapat menambah wawasan kita mengenai Asuhan

Keperawatan Pendokumentasian. Khususnya manfaatnya dalam peningkatan
pelayanan pada rawat jalan .Mudah-mudahan dengan dibuatnya makalah ini para
pembaca dapat mengambil manfaatnya.
 DAFTAR PUSTAKA

SDKI PPNI (2017) Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.Jakarta : DPP PPNI

SIKI PPNI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta : DPP PPNI
SLKI PPNI (2019) Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta : DPP PPNI

http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-2629-bab2.pdf

Tokan, P. K., & Sekunda, M. S. (2020). Penerapan Format Baru

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Di Poli Rawat Jalan Puskesmas.
Jurnal Kesehatan Primer, 5(1), 61-69.

Siswanto, L. H., Hariyati, R. T. S., & Sukihananto, S. (2013). Faktor-Faktor yang

berhubungan dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan.
Jurnal Keperawatan Indonesia, 16(2), 77-84. ISO 690

Astuti.N,dkk. (2010). Analisi Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Pasien di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Tampan
Pekanbaru. Jurnal Photon ; Vol. 1 No.1; 17-21.

https://id.scribd.com/document/476991102/MAKALAH-FORMAT-
DOKUMENTASI-PELAYANAN-RAWAT-INAP-DAN-RAWAT-
JALAN

Mangole.J.E,dkk. (2015). Hubungan Perilaku Perawat Dengan Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan di Cardiovaskular And Brain Center RSUP
PROF.DR.R.D. KANDOU MANADO. E-journal Keperawatan (e-Kp)
Volume 3 Nomor 2 ; 1 Astuti.N,dkk. (2010). Analisi Kelengkapan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pasien di Ruang Rawat Inap Rumah

Sakit Tampan Pekanbaru. Jurnal Photon ; Vol. 1 No.1; 17-21 - 9