MAKALAH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN JARAH JAUH

DI SUSUN OLEH:
ANDI NUR ADELIAH (202205062)
SYALZABILAH
ARFINAYANTI
NUR SYIKRAH
SRI RHAMADANI

PRODI S1 KEPERAWATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA 2022/2023
 KATAPENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena dengan ridho-Nya jua lah,
kami dapat menyusun serta dapat menyelesaikan tugas makalah ini yang berjudul
“Pendokumentasian asuhan keperawatan jarak jauh”. Penyusunan makalah ini
bertujuan untuk menyelesaikan tugas mata kuliah Nursing Informatika. Kami
menyadari, meskipun kami telah berusaha dengan sebaik-baiknya dalam
menyelesaikanmakalah ini. Tetapi, kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari
kesempurnaan. Karena itu, kami mohon kritik serta saran, yang kiranya dapat
membangun bagi kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang lebih
baik lagi dan kami berharap makalah ini dapat memberikan manfaat bagi seluruh
pembacanya. Amin

DAFTAR ISI
KATAP ENGANTAR………………………………………………………………………..
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………..
BAB I PEMDAHULUAN
1.1Latar Belakang…………………………………………………………………………
1.2Tujuan Penulisan……………………………………………………………………….
1.3Rumusan Masalah……………………………………………………………………...
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Konsep Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Jarak
Jauh…………………………………………………
2.2 Model Pendokumentasian Askep Jarak Jauh
………………………………………………
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimulan……………………………………………………………………………..
3.2 Saran………………………………………………………………………………….
 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang 

Tenaga keperawatan merupakan ujung tombak dalam pelayanan kesehatan, kar
enamemiliki proporsi yang paling besar dan melakukan asuhan secara
komperhensif kepada pasien selama 24 jam, karenanya seorang perawat harus
dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai dengan standar
asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Salah satu
yang penting dilaksanakan adalah pendokumentasian asuhan keperawatan yang
telah dilaksanakan pada pasien. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
yang sangat pesat akhir – akhir ini, sangat mempengaruhi tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan. Hal ini karena dengan berkembangnya ilmu
pengetahuan dan teknologi tersebut maka masyarakat mudah mendapatkan
informasi tentang kesehatan,sehingga pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan akan meningkat. Dengan semakin pesatnya penggunaan teknologi
informasi dan komunikasi bagi penyedia layanan Kesehatan maupun organisasi
kesehatan, efektifitasnya justru mulai dipertanyakan. Data dan informasi
kesehatan tersebar membentuk pulau-pulau informasi yang saling tertutup di
berbagai fasilitas pelayanan kesehatan dan organisasi kesehatan. Pertukaran
dan komunikasi data lintas organisasi terbentur kendala standarisasi dan
interoperabilitas system. Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang,
seiring dengan meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia dan
akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa dampak
pada kemajuan proses keperawatan, termasuk dalam dokumentasi keperawatan.
Dokumentasi keperawatan yang sebelumnya manual, bergeser ke arah
komputerisasi jarak jauh Komputerisasi bukan hanya membantu dalam
dokumentasi keperawatan, tetapi digunakan juga untuk sistem informasi
manajemen rumah sakit. Perawat merupakan salah satu tenaga yang
mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. Perawat mempunyai
peran penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Perawat
harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi termasuk dokumentasinyaDokumentasi
keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan
keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009). Menurut
Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau
aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi
keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap
klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi.
1.2 Tujuan Penulisan
 Tujuan penulisan makalah ini adalah diharapkan mahasiswa mampu menganalis
is perkembangn teknologi keperawatan atau teknologi kesehatan yang dapat
dimanfaatkan oleh keperawatan. Serta mempermudah bagi tenaga medis dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang efisien dan efektif dan dapat
memepermudah bagi perawat dalam memonitor klien.

1.3 Rumusan Masalah 
Ringkasan secara sistematik dalam bentuk makalah dengan batasan teknologi in
formasi umum dan keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah catatan tentang kesehatan pasien

yang jelas dan sistematis, meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi selama proses perawatan, yang dilakukan oleh
perawat sebagai bentuk tanggung jawab atas tugas yang telah dilaksanaknnya
dalam meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan pelayanan kesehatan.
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit adalah sebuah sistem komputer yang
memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses bisnis layanan kesehatan
dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk
memperoleh informasi secara cepat, tepat dan akurat. Saat ini Sistem Informasi
Manajemen (SIM) berbasis komputer rumah sakit (SIMRS) merupakan sarana
pendukung yang sangat penting, bahkan bisa dikatakan mutlak untuk
mendukung pengelolaan operasional rumah sakit (Ammenwerth, at al, 2011)
Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi dari ilmu komputer, ilmu
informasi, dan ilmu keperawatan yang dirancang untuk membantu manajemen
dan proses data keperawatan, informasi, dan pengetahuan untuk mendukung
praktik keperawatan dan pemberian perawatan (Hariyati, Kobayashi, & Sahar,
2018). Sistem Informasi Keperawatan (NIS) adalah bagian dari sistem informasi
perawatan kesehatan yang berhubungan dengan aspek keperawatan, terutama
pemeliharaan catatan keperawatan. Beberapa tujuan yang harus dipenuhi oleh
sistem informasi keperawatan untuk mencapai tujuannya, memenuhi kebutuhan
pengguna dan beroperasi dengan baik dijelaskan. Fungsi sistem tersebut, yang
dikombinasikan dengan tugas-tugas dasar proses asuhan keperawatan.
Dokumentasi keperawatan berbasis komputerisasi dibuat untuk membantu
manajemen dan proses data keperawatan, informasi, dan pengetahuan untuk
mendukung praktik keperawatan dan pemberian perawatan. Dokumentasi
asuhan keperawatan berbasis komputer adalah pencatatan yang dilakukan
dengan menggunakan perangkat computer yang telah disediakan perangkat
lunak sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat
sehingga perkembangan pasien dapat terekam secara kontinyu dan
komprehensif. Dokumentasi merupakan salah satu komponen penting yang
dapat memberikan kesaksian
hukum, dokumentasi keperawatan menjadi alat komunikasi dan sumber edukasi
serta sumber riset. Pendokumentasian asuhan keperawatan secara akurat dan
berkesinambungan adalah salah satu kewajiban perawat. Hal ini diatur dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 148 tahun 2010
tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat, dalam pasal 12 ayat 1,
disebutkan bahwa
perawat berkewajiban melakukan pencatatan asuhan keperawatan secara
sitematis, dan memenuhi standar. Pendokumentasian asuhan keperawatan
sangat penting namun pada implementasinya sering kali diabaikan/tidak
dipatuhi sehingga kelengkapan, ketepatan, kualitas dan relevansi antar proses
dokumentasi keperawatan masih menjadi temuan. Pendokumentasian juga
merupakan alat pengendalian yang dapat mengukur kualitas pelayanan
keperawatan, walaupun pengendalian bersifat tidak langsung tetapi gambaran
kualitas dokumentasi dapat memotret kualitas pelayanan secara
umum.Dokumentasi keperawatan sering ditemukan tidak lengkap dan tidak dapat
dibenarkan danbahkan cenderung diabaikan karena dalam menyelesaikan
dokumentasi asuhan keperawatan memerlukan banyak waktu untuk menulis
sehingga untuk mengambil waktu perawat dalam asuhan keperawatan. Latar
Belakang
Teknologi informasi merupakan hal yang tidak dapat dihindari di jaman yang
sangat
modern ini. Peranan teknologi pada aktivitas manusia saat ini memang begitu
besar. Berkat
teknologi berbagai kemudahan dapat dirasakan oleh manusia. Hal tersebut akan
juga berpengaruh pada keinginanan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang bermutu dengan
adanya kemajuan teknologi.Perkembangan teknologi kesehatan di dunia,
kesehatan tidak lepas dari teknologi digital dan internet, kemajuan teknologi yang
begitu pesat berdampak juga pada bidang kesehatan.
Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan
dirumah sakit karena pelayanan keperawatan
tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan.
Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar
bagi
pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu
pelayanan
kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang
perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu
dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah
disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik. Namun pada realitanya
dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan
konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi yang
memadai. Contohnya
dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga
perawat mempunyai
potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek. Dengan
adanya kemajuan
teknologi informasi dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat
untuk memiliki
sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang lebih baik dengan
menggunakan Sistem
Informasi Manajemen. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah catatan tentang
kesehatan pasien yang jelas dan
 sistematis, meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi selama proses
perawatan, yang dilakukan oleh perawat sebagai bentuk tanggung jawab atas
tugas yang telah
dilaksanaknnya dalam meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan
pelayanan Kesehatan.

2.1 KONSEP PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN JARAK JAUH

a. Manfaat dokumentasi dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas
pelayanan,
komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan mengenai
aspek-aspek
tersebut adalah sebagai berikut:
1. Hukum
Bila menjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan,
dimana sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
dapat
dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang
bukti di pengadilan.
2. Kualitas Pelayanan
Untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah
dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan
membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan, dan mutu
pelayanan
kesehatan.
3. Komunikasi
Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan
sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan
didokumentasikan
dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya
keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau
profesi
keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan
atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
B. Tujuan dokumentasi asuhan keperawatan Jarak jauh yaitu :
1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan.
2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak
lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara
hukum.
6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah,
pendidikan, dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek
c. . Manfaat Proses Keperawatan jarak jauh Ada beberapa manfaat bagi klien,
perawat, institusi pelayanan, dan masyarakat (lingkungan).
1) Manfaat bagi Klien Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas,
efektif, dan efisien dan Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai
dengan kebutuhan klien melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang
matang, diagnosis keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan yang
sesuai dengan rencana, dan penilian yang terus-menerus.
2) Manfaat bagi Tenaga Keperawatan Proses keperawatan akan meningkatkan
kemandirian tenaga keperawatan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak
bergantung pada profesi lain. Proses ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi
tenaga keperawatan yang berhasil dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya.
3) Manfaat bagi Institusi Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain
klien merasa puas, cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan
promosi institusi tersebut. Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun
meningkat. Citra institusi bertambah baik di mata masyarakat.
2.2 MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN JARAK JAUH

1.      Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil
observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu.
Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri
tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan
lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat
diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter
yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun
demikian, secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam
model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah
pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian
obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan
perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:  Lembar penerimaan berisi
biodata,  Lembar instruksi Dokter, Lembar riwayat medis atau penyakit, Catatan
perawat. dan Catatan dan laporan khusus. Keuntungan model dokumentasi
SOR (source-oriented-record)adalah: Menyajikan data yang berurutan dan mudah
diidentifikasi, Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian, Proses
pendokumentasian menjadi sederhana.
2.      Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali
dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a.       Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah
Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat
keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah
diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b.      Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis
dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal
dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke
dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah: Data yang telah teridentifikasi dari data
dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah, Daftar masalah ditulis
pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang
yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya,  Daftar ini berada pada bagian
depan status klien, Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta
nama perawat yang menemukan masalah tersebut.
c.       Daftar rencana awal asuhan keperawatan merupakan rencana yang dapat
dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan
keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu: Pemeriksaan diagnostic, Manajemen
kasus atau disebut juga usulan terapi, dan Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan
jangka panjang).
d.      Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari
keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien.
Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan
klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap
masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
SOAP, SOAPIER, dan PIE.
3.      Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
Model dokumentasi POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. jenis-jenis catatan yang
dapat digunakan dalam model keperawatan POR (progress-oriented-record) yaitu:
Catatan perawatan biasanya ditulis tiap 24 jam, lembar alur, Catatan pemulangan
dan ringkasan rujukan
4.      Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh.
Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat
yang menganggu kesehatan klien. Komponen Model dokumentasi CBE (charting by
exeption),meliputi : Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan
penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan Dokumentasi ini dilakukan
berdasarkan standart praktik keperawatan.
5.      Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan
pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan. Karakteristik
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah: Dimulai dari
pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas, Data masalah
dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk
masalah yang kronis, Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi
dalam flow sheet, Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik,
Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”,  Intervensi
terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I (intervention)”,
Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol
“E (evaluation)” dan Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8
jam.
6.      Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan
model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada
proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan
(masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang
dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu: Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif,
Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan, dan
Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
7.      Sistem dokumentasi Core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan
bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan
perkembangan pada Model Dokumentasi  Core, ditulis dengan menggunakan
Format DAE, yaitu: Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif, Action (A),
yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan, dan
Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
2.3 kelebihan dan kekurangan pendokumentasian jarak jauh
Asuhan Keperawatan adalah rangkaian interaksi Perawat dengan Klien dan
lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian
Klien dalam merawat dirinya (Undang-Undang Keperawatan No. 38, 2014).
Dokumentasi asuhan keperawatan berbasis komputer adalah pencatatan yang
dilakukan dengan menggunakan perangkat computer yang telah disediakan
perangkat lunak sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap
saat sehingga perkembangan pasien dapat terekam secara kontinyu dan
komprehensif. Pelayanan Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan
profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang
didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok, atau masyarakat, baik sehat maupun sakit (Permenkes RI No. 26,
2019). Sistem Informasi Keperawatan (NIS) adalah bagian dari sistem informasi
perawatan kesehatan yang berhubungan dengan aspek keperawatan, terutama
pemeliharaan catatan keperawatan. Beberapa tujuan yang harus dipenuhi oleh
sistem informasi keperawatan untuk mencapai tujuannya, memenuhi kebutuhan
pengguna dan beroperasi dengan baik dijelaskan. Fungsi sistem tersebut, yang
dikombinasikan dengan tugas-tugas dasar proses asuhan keperawatan. Sistem
Informasi Keperawatan adalah bagian dari sistem informasi perawatan
kesehatan dan rumah sakit, berbagai strategi dan pendekatan untuk merancang
dan mengembangkan Sistem Informasi Rumah Sakit diikuti sejak dekade 1970
hingga dekade 1990 baru-baru ini. Tiga pendekatan utama yang diikuti adalah
"pendekatan terpusat", "pendekatan departemen", dan "pendekatan terdistribusi".
Adapun Kelebihan dan kekurangannya dari masing-masing pendekatan berbeda
yang telah diperiksa. Dalam implementasi atau peningkatan Sistem Informasi
Keperawatan, pengelolanya terdiri dari para professional keperawatan tenaga
kesehatan lainnya. Implementasi dan peningkatan Sistem Informasi
Keperawatan mengikuti beberapa fase tertentu. Langkah-langkah ini, termasuk
fase perencanaan, analisis, desain, pengembangan,, implementasi, dan
peningkatan (Liaskos J1, Mantas J., 2002)
Kelebihan dan Kekurangan Dokumentasi keperawatan yang dilakukan pada
kertas merupakan catatan yang memerlukan waktu dalam hal menulis. Kegiatan
ini mulai dari hal penegakan diagnosis keperawatan, penentuan intervensi dan
tindakan keperawatan ini disebabkan karena kurangnya kemampuan perawat
dalam hal melakukan analisa. Hal ini juga sulit dianalisis untuk. keperluan
penelitian dan mendukung proses pengambilan keputusan klinis. Namun pada
dokumentasi berbasis komputerisasi dapat membantu perawat untuk mengurangi
waktu yang diperlukan dalam proses pendokumentasian sehingga waktu perawat
dapat lebih lama kontak dengan pasien dalam memberikan asuhan, dapat
mengurangi kesalahan dalam melakukan dokumentasi dan evaluasi hasil
tindakan keperawatan yang telah diberikan. Kelebihan dokumentasi berbasis
komputerisasi ini adalah kerja perawat lebih efektif, efisien, dan optimal dalam
melakukan asuhan keperawatan. Terdapat akurasi, real time, paperless,
memudahkan audit tenaga keperawatan. Selain itu asuhan keperawatan lebih
terintegrasi, meningkatkan kualitas pelayanan, dan memperluas akses
keperawatan (Stubenrauch, 2009). Penggunaan sistem komputerisasi adalah
dapat meningkatkan keselamatan pasien dan kualitas perawatan, meningkatkan
penggunaan perencanaan keperawatan sesuai standar, cara anggota tim
multidisiplin berinteraksi sesuai dengan standar kualitas hasil dari implementasi
EHRs satu sama lain dan klien yang menjadi tanggung jawabnya. Perawat
melihat ini sebagai perubahan yang positif, dan perawat merupakan jumlah
tenaga terbanyak yang memungkinkan mereka untuk terus memberikan sistem
pemberian layanan kesehatan dan harus berada disamping klien setiap saat
untuk memberikan perawatan (Mcbride, Delaney, & Tietze, 2018). Kelebihan
lainnya adalah dapat meningkatkan keamanan sistem perawatan,
memungkinkan pertukaran informasi yang lebih dapat diandalkan antara praktisi
dan klien dan peningkatan yang signifikan dalam cara perawatan yang akan
disampaikan, meningkatkan inisiatif perawat, memasukkan dan mengirimkan
implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan lebih cepat, dan
menciptakan pelayanan yang berpusat kepada pasien (Mcbride et al., 2018).
Kekurangannya adalah butuh anggaran yang besar pada permulaan, akan
sangat bergantung pada teknologi, membutuhkan tempat penyimpanan data
yang sangat besar, risiko terbukanya kerahasiaan data privacy pasien
(Permenkes RI No 82, 2013). Kekurangan lain adalah risiko kemampuan perawat
dalam berpikir kritis kurang terasah rumit dengan penggunaan teknologi untuk
perawatan pasien, membutuhkan waktu jauh dari perawatan pasien langsung
(Mcbride et al., 2018). Dari beberapa jurnal yang telah di telaah ditemukan sistem
dokumentasi berbasis komputerisasi ini memberikan lebih banyak manfaat dari
pada kekurangannya. Dengan penerapan sistem dokumentasi berbasis
komputerisasi ini rumah sakit telah mendukung perubahan paradigma pelayanan
kesahatan saat ini yaitu pelayanan berfokus pada pasien (Centered Care) dan
hal ini juga analog dengan filosofi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS) yaitu Quality dan Safety Patient karena rumah sakit saat ini di tuntut
untuk selalu menjaga kualitas dan keselamatan pasien serta berorientasi pada
pasien, sesuai yang tertera pada Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Sistem informasi manajemen berbasis komputer sudah mulai banyak digunakan
di lingkungan kesehatan, terutama di bidang keperawatan. Strategi
pengembangan teknologi komputer untuk pendidikan keperawatan adalah
penggunaan simultan keperawatan virtual. Sistem informasi manajemen di
Indonesia masih mengalami banyak kendala. Di luar Indonesia, teknologi telah
banyak membantu manajemen pendidikan keperawatan, khususnya penggunaan
komputer dalam asuhan keperawatan. Komputer ini didasarkan pada tiga
dimensi, dengan bekerja untuk mensimulasikan pengalaman pasien seolah-olah
itu nyata dan dalam lingkungan yang bebas risiko, di mana ada sesi pelatihan
hingga pengambilan keputusan klinis dengan beragam kondisi pasien, dan
segera memberikan umpan balik. Di Indonesia, proses menggunakan komputer
dalam dokumentasi keperawatan sangat lambat, sehingga perlu menyegarkan
aplikasi