Makalah

Aspek legal terhadap dokumentasi terkomputerisasi dan kaitannya dengan UU informasi di Indonesia

Disusun oleh

NAMA: SELFONSINA LARWUY

NPM: 12114201190232

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur Kepada Tuhan yang Maha Esa

Atas berkat-Nya Saya boleh selesai mengerjakan makalah ini. Makalah ini dibuat agar dapat membantu
mahasiswa untuk mengetahui tentang sistem informasi pada bidang ilmu keperawatan.

saya menyadari makalah ini masih perlu banyak penyempurnaan karena kesalahan dan kekurangan.
Penulis terbuka terhadap kritik dan saran pembaca agar makalah ini dapat lebih baik. Apabila terdapat
banyak kesalahan pada makalah ini, baik terkait penulisan maupun konten, Saya memohon maaf.

Demikian yang dapat penulis sampaikan. Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat.

Penulis

DAFTAR ISI
Cover

Kata Pengantar

Daftar isi

BAB I PENDAHULUAN

1.1 latar belakang

1.2 Kajian Literatur

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Aspek legal terhadap dokumentasi terkomputerisasi dan kaitannya dengan UU informasi di
indonesia

2.2 Asumsi pribadi

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan

3.2. Saran

BAB I
 PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Pendokumentasian merupakan salah satu aspek terpenting dalam pemberian asuhan keperawatan
kepada klien. Proses pendokumentasian ini telah dilakukan sejak jaman Florence Nightingale yang
menulis tentang pentingnya melakukan komunikasi diantara pemberi layanan keperawatan dan pelopor
dalam pengembangan format yang digunakan dalam memfasilitasi proses komunikasi tersebut.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti legal yang dapat dijadikan sebagai pertanggungjawaban
hukum dan etik perawat kepada klien yang telah menerima asuhan keperawatan yang berkualitas
(Poissant, Pereira, Tamblyn, & Kawasumi, 2005)

Bentuk pendokumentasian keperawatan semakin berkembang dari waktu ke waktu. Perkembangan

pendokumentasian ini sejalan dengan perkembangan teknologi yang ada disetiap saat. Perkembangan
ini tentunya berguna dalam memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan bagi klien.
Lyden (2008) menyebutkan bahwa pada akhir abad 20 mulai diperkenalkan pemanfaatan komputer
dalam proses pendokumentasian keperawatan. Sistem pendokumentasian yang ada di Indonesia
sebagian besar masih menggunakan dengan pencatatan pada format kertas (paper/sheet based)
sementara sebagian kecil lainnya sudah mulai mengembangkan sistem pendokumentasian dengan
dukungan teknologi informasi berbasis computer (electronic based).

Catatan kesehatan elektronik atau Electronic Health Record System (EHRs) telah diadopsi penyedia
layanan kesehatan tak terkecuali penyedia perawatan kesehatan kepada anak-anak. EHRs ini mulai
berkembang pesat seiring dengan kemajuan teknologi informasi. EHRs ini sangat berkembang di luar
negeri namun perkembangan di Indonesia masih mengalami beberapa kendala baik dari segi teknologi
maupun sumber daya yang ada. Selain itu di Indonesia sistem pendokumentasian asuhan
keperawatannya masih beragam.

Pendokumentasian asuhan keperawatan berupa EHRs dapat berupa data demografi, catatan kemajuan
perawatan, obat yang diberikan, tanda-tanda vital pasien, riwayat medis masa lalu, imunisasi, data
laboratorium, dan radiologi. Data ini juga sangat berguna bagi pemberian asuhan keperawatan terhadap
klien di ruang rawat salah satunya bagi klien anak di Pediatric Intensive Care Unit (PICU). Karakteristik
perawatan di PICU tentunya yang memerlukan pemantauan ketat terhadap perawatan anak dengan
kondisi kritis.

Sistem ini selain menghemat waktu juga membantu meningkatkan produktifitas, pengambilan
keputusan, menurunkan kesalahan dalam pemberian obat, dan memudahkan proses jaminan kualitas
(Menke, Broner, Campbell, McKissick, & Edwards-Beckett, 2001).
2.Kajian Literatur

Potter (2005) menyatakan bahwa dokumentasi adalah segala sesuatu yang tercetak ataupun tertulis
yang dapat diandalkan sebagai suatu catatan dan bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi
kesehatan klien dapat berupa kertas dokumen maupun dokumen elektronik. The Nursing and
Midwifery Council (NMC, 2002) menyatakan bahwa pencatatan yang baik akan membantu melindungi
kesejahteraan klien yang tentunya menjadi dasar tujuan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.
College of Registered Nurses of British Columbia (CRNBC, 2007) menyatakan bahwa catatan kesehatan
klien dapat berupa kertas dokumen atau dokumen elektronik, seperti rekam medis elektronik, faks, e-
mail, kaset audio atau kaset video dan gambar. Kesimpulan yang dapat diambil bahwa dokumentasi
keperawatan merupakan segala pencatatan baik dalam kertas maupun elektronik berupa data atau
informasi klien yang berguna sebagai aspek legalitas perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.

American Nurses Association (ANA, 2008) menyatakan bahwa dalam perkembangan teknologi informasi
dan komunikasi yang berpengaruh terhadap aktivitas pengelolaan data dan informasi di bidang
keperawatan maka muncul istilah baru yaitu informatika keperawatan. Informatika keperwaatan adalah
integrasi ilmu keperawatan, ilmu computer, dan ilmu informasi untuk mengelola dan
mengkomunikasikan data, pengetahuan, informasi, serta kebijakan dalam praktik keperawatan.
Perkembangan informatika keperawatan di luar negeri khususnya di negara maju tentunya berkembang
dengan pesatpada pelaksanaan seluruh aktivitas keperawatan baik dalam pelayanan, pendidikan, dan
riset keperawatan. Penerapan sistem dokumentasi ini tentu akan mempengaruhi kontinuitas perawatan
pasien dan memungkinkan perawat melakukan perawatan yang lebih baik (Rykkje, 2009).

Garet, D. & Davis, M. (2006) menyatakan bahwa proses pendokumentasian dengan memanfaatkan
teknologi infornasi yang terkomputerisasi meningkatkan efektifitas waktu dalam pendokumentasian,
membaca data dan kemudahan akses pada dokumentasi yang telah diinput dibandingkan dengan sistem
kertas (paper based). Hal ini sejalan dengan penelitian Lee (2006) yang menyatakan bahwa
pendokumentasian berbasis teknologi informasi memungkinkan perawat menggunakannya sebagai
sarana belajar dan memahami pentingnya mendokumentasikan proses perawatan pasien mereka serta
menghemat waktu dalam menyusun rencana perawatan.

Catatan kesehatan elektronik (EHRs) adalah catatan elektronik longitudinal yang berisi informasi
kesehatan klien berupa data demografi klien, catatan kemajuan perawatan, obat, tanda vital,
riwayat medis masa lalu, imunisasi, data laboratorium, dan laporan radiologi (NIHNCRR, 2006).
Penerapan EHRs bukan hanya pada perawatan klien dewasa tapi telah berkembang juga di area
perawatan anak baik di ruang rawat biasa maupun di intensive care unit.

Kemajuan dalam dokumentasi perawatan kesehatan dimulai sejak adanya pengembangan catatan
kesehatan elektronik/ Electronic Medical Record System (EMRs) yang diprakarsai oleh tim yang
terdiri dari multidisplin ilmu yaitu dokter, perawat, administrator rumah sakit lainnya pada tahun
2001 - 2004. Catatan kesehatan elektronik (EHRs) merupakan pemanfaatan dan pengembangan
teknologi jaringan komunikasi dan sistem informasi secara cepat, tepat dan memiliki akurasi yang tinggi
dalam menyajikan data dan informasi yang dibutuhkan perawat untuk membantu dalam pengkajian
data kesehatan dan pendokumentasian dari data tersebut sehingga diharapkan dapat meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan (Esther, 2011).

Pediatric Intensive Care Unit (PICU) merupakan bagian dari rumah sakit berupa ruangan khusus yang
memiliki staf dan alat-alat khusus yang ditujukan untuk mengelola penderita dengan penyakit yang
mengancam jiwanya. PICU adalah unit perawatan intensif yang dikelola untuk merawat bayi dan anak
sakit berat, dalam kondisi kritis, dan mengancam jiwa. Perawatan di PICU melibatkan tenaga terlatih
serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus. PICU menyediakan kemampuan dan sarana
prasarana serta peralatan khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan
ketrampilan staf medis, perawatan, dan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan pasien
dalan keadaan tersebut. PICU juga merupakan ruang perawatan dengan tingkat resiko kematian pasien
yang sangat tinggi dimana ruangan ini banyak menggunakan peralatan yang cukup rumit dan sulit
sehingga dibutuhkan keterampilan tindakan keperawatan yang cepat dan tepat untuk keselamatan
pasien.

Kemampuan untuk berpikir kritis dan cepatdalam membuat keputusan bagi perawat di PICU harus
didukung dengan hasil pemantauan akan kondisi pasien secara ketat. Pemanfaatan teknologi sangan
dibutuhkan di ruang ini.

Menke, Broner, Campbell, McKissick, & Edwards-Beckett (2001) menyatakan bahwa pelaksanaan sistem
komputerisasi pada dokumentasi klinis khususnya pada pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan,
pengiriman obat, dan pelaksanaan regimen medis yang dituangkan dalam bentuk grafik sangat berguna
untuk meminimalisir biaya operasional yang dikeluarkan. Pelaksanaan dilakukan di Pediatric Intensive
Care Unit (PICU) yang membutuhkan pengawasan secara kontinu dan intensif terhadap pasiennya.
Sistem ini selain menghemat waktu juga membantu meningkatkan produktifitas, pengambilan
keputusan, menurunkan kesalahan dalam pemberian obat, dan memudahkan proses jaminan kualitas.
Metode yang dilakukan berupa pretest dan posttest kepada perawat yang memahami pelaksanaan
komputerisasi dalam pemberian asuhan keperawatan bagi pasien pada ruang PICU.

The Eclipsys Continuum 2000 CDS dipilihuntukpelaksanaandiPICURumah Sakit Anak Columbuspada

waktu penelitian. The Eclipsys Continuum 2000 CDS ini ada workstation Eclipsys di setiap sisi tempat
tidur klien dan 2 di nurse station .Sistem ini terhubung ke Hewlett Packard Component Monitoring
System (Hewlett Packard, Palo Alto, CA ) menggunakan antarmuka careport milik Hewlett Packard.
Eclipsys system ini juga terhubung melalui mesin antarmuka rumah sakit menggunakan antarmuka HL7
ke sistem laboratorium rumah sakit dan sistem informasi rumah sakit. Koneksi yang ada mengizinkan
pemindahan data secara otomatis dari monitor kardiorespirasi dengan Eclipsys system. Data
laboratorium untuk Eclipsys system dilakukan segera setelah pegawai laboratorium memverifikasi
keakuratan data pemeriksaan dan menggunakan grafik . Monitor yang tersedia di sisi tempat tidur
pasien juga akan terhubung ke komputer sentral yang terdapat di nurse station dan sistem informasi
rumah sakit. Asuhan keperawatan juga dihubungkan dengan sistem ini mulai dari data pengkajian,
mengkategorikan diagnose keperawatan, intervensi, dan discharge planning pasien kelak apabila
kondisinya telah stabil dan akan dipindah keruang rawat biasa.

Keuntungan penggunaan EHRs di PICU antara lain:

a.Pencatatan data berat badan, tinggi badan dan lingkar kepala dicatat kedalam computer dan data
tersebut dapat ditampilkan kembali

b.Pencatatan data lebih lengkap, akurat, mudah diakses oleh tenaga kesehatan maupun orangtua untuk
memantau pertumbuhan anak

c.Dokumentasi tanda-tanda vital, pengukuran antroprometri, medikasi dan alergi serta semua informasi
kedalam EHRs

d.Tidak lagi menggunakan kertas yang memungkinkan terjadinya kesalahan dalam entri data serta
menghemat waktu.

e.Pemantuan grafik pertumbuhan anak secara elektronik dapat meningkatkan presisi dan akurasi data
serta cepat dalam menentukan BMI.

Pemanfaatan teknologi informasi dalam pendokumentasian asuhan keperawatan harus memiliki suatu
standar agar setiap data yang ada dapat terjamin kerahasiaan dan keakuratannya. Kebijakan juga harus
diatur jika terjadi kesalahan dalam dokumen atau ada keterlambatan dalam memasukkan data sehingga
perlu diatur mengenai cara dalam mengoreksinya. Cara untuk mencegah data terhapus, cara
mengidentifikasi perubahan dan perbaharuan catatan, perlindungan kerahasaiaan informasi, jaminan
keamanan dari sistem berupa password, perlindungan dari virus, firewall, dan sebagainya perlu juga
diantisipasi agar ditak mengganggu proses pendokumentasian. Selain hal tersebut diatas rumah sakit
harus memiliki kebijakan yang mengatur lama waktu suatu dokumentasi kesehatan klien harus
disimpan. Dokumen klien yang disimpan di rumah sakit dapat dianggap sebagai catatan primer,
sekunder atau sementara. Pedoman penyimpanan dokumen klien antara lain:

a.Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah

harus dipertahankan selama-lamanya.

b.Catatan primer klien misalnya catatan dokter, catatan keperawatan, konsultasi, resume, dan
pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun.

c.Catatan sekunder misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan pengobatan disimpan selama enam
tahun

d.Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama satu tahun

Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan dokumentasi elektronik antara lain:
a.Tidak mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan nomor identifikasi pribadi
(password) dan menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi
sedang digunakan oleh orang lain

b.Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan lembaga)

c.Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak menggunakan sistem
atau ketika meninggalkan sistem.

d.Menjaga kerahasiaan semua informasi termasuk semua salinan cetak dari informasi dan melindungi
informasi klien yang ditampilkan pada monitor misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur
lokasi monitor, dan menggunakan privasi layar

e.Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka ke informasi klien

f.Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk memberikan pelayanan
keperawatan pada klien tersebut

g.Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan keperawatan merupakan
pelanggaran kerahasiaa.h.Menhapus catatan penggunaan akitifitas computer terakhir (recent history)
agar tidak dapat dilihat aktifitas penggunaan terakhir.

BAB II

PEMBAHADAN
21. Aspek legal terhadap dokumentasi terkomputerisasi dan kaitannya dengan UU informasi di
indonesia

Dokumentasi keperawatan merupakan catatan baik tertulis maupun elektronik berupa layanan
keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang
berwenang. Perkembangan teknologi informasi dan komunikasi memiliki andil dalam aktivitas
pengelolaan data dan informasi sehingga mempengaruhi perkembangan dalam pendokumentasian
keperawatan. Tren pendokumentasi keperawatan yang semula dalam format kertas (paper based) saat
ini berkembang menjadi electronic based dengan dukungan teknologi informasi dan sistem
komputerisasi. Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan keuntungan bagi
perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan
akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Manfaat ini sangat membantu kinerja
perawat di Pediatric Intensive Care Unit (PICU) dalam memantau pasien dengan kondisi kritis. Dalam
praktiknya pemanfaatan teknologi ini harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien,
komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan oleh karena itu perlu
adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini.

2.2 Asumsi Pribadi

Menurut saya pendokumentasian lewat komputer baik dan bisa menyimpan data cukup lama dan
mudah di cari, sebab pada komputer semua data dapat di arsipkan lengkap.Namun alat elektronik juga
dapat gangguan dan rusak kadang juga bisa salah. sedangkan pendokumentasia pakai format kertas
cukup rumit karena membutuhkan tempat yg besar untuk menyimpan data2 pasien pada kertas2
tersebut dan kertas mudah rusak dan hancur. Pencariannya juga susah karena harus melihat satu2
kertas untuk mendapat data pasien yang di cari.
 BAB III

Penutup

3.1Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan merupakan pencatatan tertulis dalam kertas maupun dalam elektronik yang
menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien. Dokumentasi keperawatan menjadi
bukti dan aspek legal bagi perawat. Pengembangan sistem pendokumentasian klinik terkomputerisasi
dengan berbasis teknologi informasi memberikan keuntungan bagi klien dan juga perawat. Sistem ini
selain menghemat waktu juga membantu meningkatkan produktifitas, pengambilan keputusan,
menurunkan kesalahan dalam pemberian obat, dan memudahkan proses jaminan kualitas.
Pendokumentasian ini harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data pasien, keakuratan, kejelasan,
komprehensif, dan kejelasan dalam identifikasi pemberian perawatan. Pendokumentasian ini sangat
membantu perawat di PICU dalam memberikan asuhan keperawatan dan pendokumentasian terhadap
pasien kritis.

3.2 Saran

Perlu adanya tenaga yang terlatih dalam mengembangkan dan memanfaatkan teknologi khususnya
dalam pemanfaatan dokumentasi keperawatan. Pemanfaatan teknologi informasi maupun sistem
dokumentasi klinik terkomputerisasi harus diatur melalui sebuah kebijakan sehingga kerahasiaan dan
keamanan informasi klien tetap terjaga. Pemanfaatan sistem dokumentasi klinik terkomputerisasi yang
di lakukan di PICU tentunya akan membantu dalam optimalisasi pemberian asuhan keperawatan.
 Daftar Pustaka

American Nurses Association. (2008). Nursing informatics: Scope and standards of practice. Silver
Springs: American Nurses Association.

Www.kompasiana.com