Kelompok 12 - Sistem Dokumentasi - 1B

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN
SISTEM DOKUMENTASI
DISUSUN OLEH KELOMPOK 12 :
M. FAUZAN FEBRIAN PO.71.20.1.20.061
WIDYA NINGSIH CAHYANI PO.71.20.1.20.064
YURIKO SALSABILA PO.71.20.1.20.085
TINGKAT : 1 B
DOSEN PENGAMPU:
Rehana, S.Pd., S.Kep., M.Kes
JURUSAN DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES

PALEMBANG TAHUN AJARAN 2021/2022
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat

dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah
yang berjudul Sistem Dokumentasi ini tepat pada waktunya. Adapun
tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi tugas ibu
Rehana, S.Pd., S.Kep., M.Kes pada mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah
wawasan tentang sistem dokumentasi keperawatan bagi para pembaca
dan juga bagi penulis.
Saya mengucapkan terima kasih kepada ibu Rehana, S.Pd.,

S.Kep., selaku dosen mata kuliah dokumentasi keperawatan yang telah
memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan
wawasan sesuai dengan bidang studi yang saya tekuni. Saya menyadari,
makalah yang saya tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena
itu, kritik dan saran yang membangun akan saya nantikan demi
kesempurnaan makalah ini.
Palembang, 8 Maret 2021
Penyusun
DAFTAR ISI
2|KELOMPOK 12_ SISTEM DOKUMENTASI

KATA PENGANTAR............................................................................................................2
DAFTAR ISI........................................................................................................................3
BAB I..................................................................................................................................3
PENDAHULUAN.................................................................................................................3
1.1 LATAR BELAKANG....................................................................................................3
1.2 RUMUSAN MASALAH..............................................................................................5
1.3 TUJUAN...................................................................................................................5
BAB II.................................................................................................................................6
PEMBAHASAN...................................................................................................................6
2.1 Pengertian dari dokumentasi perawat berbasis komputer dan standar
akuntabilitas dalam pendokumentasian.......................................................................6
2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan.........................................................................7
2.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan.............................................................8
2.4 Manfaat dokumentasi.............................................................................................9
2.5 Penerapan sistem informasi berbasis komputer (komputerisasi) dalam
dokumentasi keperawatan.........................................................................................10
2.6 Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK).........................13
2.7 Sistem Informasi Keperawatan berbasis Komputer..............................................14
2.8 Manfaat dokumentasi keperawatan berbasis komputer......................................15
2.9 Teknik pencatatan Dokumentasi asuhan Keperawatan........................................17
2.10 Model Dokumentasi Keperawatan......................................................................32
BAB III..............................................................................................................................37
PENUTUP.........................................................................................................................37
3.1 KESIMPULAN.........................................................................................................37
3.2 SARAN...................................................................................................................37
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................38
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan
pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-
spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu, keluarga dan
masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier, 1995).
Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi
besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai
pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah
disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik. Dokumentasi
keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Namun
pada realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih
bersifat manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem
/perangkat tekhonolgi yang memadai. Contohnya dalam hal
pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual, sehingga
perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya
kelalaian dalam praktek. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi
dan komunikasi, maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki
sistem pendokumentasian asuhan yang lebih canggih dengan
memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi. Pendokumentasian
keperawatan dengan menggunakan
komputerdiharapkanakanmembantumengkatkandokumentasikeperawata
n yang berkwalitas.Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang,
seiring dengan meningkatnya strata pendidikan keperawatan di
Indonesia, disamping akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia.
Hal itu membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di
keperawatan, termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari
yang sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Bahkan dalam
perkembangannya, computer bukan hanya membantu dalam
dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada
kepentingan manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat
termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.
Teknologi informasi merupakan hal yang tidak dapat dihindari di jaman

yang sangatmodern ini.Peranan teknologi pada aktivitas manusia saat ini
memang begitu besar.Berkat teknologi berbagai kemudahan dapat
dirasakan oleh manusia. Hal tersebut akan juga berpengaruh pada

keinginanan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang
bermutu dengan adanya kemajuan teknologi.Perkembangan teknologi
kesehatan di dunia, kesehatan tidak lepas dari teknologi digital dan
internet, kemajuan teknologi yang begitu pesat berdampak juga pada
bidang kesehatan. Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan
profesional dan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan dirumah sakit karena pelayanan
keperawatan tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan.Tenaga
perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar
bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai
pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang sangat penting adalah
disertai dengan sistem pendokumentasian yang baik.Namun pada
realitanya dilapangan, asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat
manual dan konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat
tekhonolgi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian
asuhan keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai
potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek.
Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi, maka
sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan yang lebih
baikdenganmenggunakan Sistem Informasi Manajemen

1.2 RUMUSAN MASALAH
1. Apa pengertian dari dokumentasi perawat berbasis komputer dan
standar akuntabilitas dalam pendokumentasian
2.Bagaimanakah penerapan sistem informasi berbasis komputer

(komputerisasi) dalam dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja manfaat dokumentasi keperawatan berbasis komputer ?
4. Bagaimana Penjabaran masing masing standar dokumentasi

keperawatan?
5. Bagaimana teknik pencatatan Dokumentasi asuhan Keperawatan
1.3 TUJUAN
Untuk mengetahui sistem pendokumentasian asuhan keperawatan
berbasis teknologi, mengetahui perkembangan pengetahuan perawat
terhadahap pendokumentasian dan mengidentifikasi pengaruh sistem
teknologi informasi pada manajemen data dan proses informasi dalam
layanan keperawatan untuk meningkatkan asuhan keperawatan.
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian dari dokumentasi perawat berbasis komputer dan
standar akuntabilitas dalam pendokumentasian
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala
sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagiindividu yang berwenang .Dokumentasi
keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New
World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses
keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui,
memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan
yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991). Sedangkan
Pengertian Dokumentasi Keperawatan berbasis Komputer (Computerized
nursing documentation) adalah suatu modul keperawatan yang
dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat.
Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang

terkomputerisasi di buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat
pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini
perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering
berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini
pencatatan dapat dilakukan akurat dan lengkap.Pendokumentasian
Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan
mutu asuhan keperawatan. (Kozier,E. 1990). Selain itu dokumentasi
keperawatan merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang
telahdilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Dengan adanya
pendokumentasian yang benar maka bukti secara profesional dan legal
dapat dipertanggung jawabkan.
Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai

kelemahanyaitu sering hilang.Pendokumentasian yang berupa lembaran-
lembaran kertasmaka dokumentasi asuhan keperawatan sering terselip.
Selain itu pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat
penyimpanan dan akan menyulitkan untuk pencarian kembali jika
sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi
yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat.
Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jikaterjadi suatu
gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada posisi yang
lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam
bidang keperawatan.Berikut ini, Anda dapat mempelajari beberapa
pendapat mengenai tujuan dokumentasi keperawatan.
 Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi

keperawatan adalah:
a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.
 Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada

klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset

keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen

keperawatan
yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa

yang akan datang.

 Menurut Isti (2009), tujuan utama dokumentasi keperawatan
adalah:
a. Sebagai sarana komunikasi.
b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
c. Sebagai informasi statistik.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g.Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.
2.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek
keakuratan data, breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca).
Adapun prisip-prinsip dalam melakukan dokumentasi yaitu:
a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan
keperawatan.
b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau

mengobservasi langsung klien.
e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
f. Catatan harus dibuat secara kronologis.
g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku

umum dan
seragam.
h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.
i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan
ditulis dengan
tinta.

j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar
2.4 Manfaat dokumentasi

dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan,
komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan

mengenai aspek-aspek
tersebut adalah sebagai berikut:
1. Hukum
Bila menjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan

profesi keperawatan,dimana sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu.
Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan.
2. Kualitas Pelayanan
Untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan

seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas
(mutu) pelayanan keperawatan, dan mutu pelayanan kesehatan.
3. Komunikasi
Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada
dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan

didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan

yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran
bagi peserta didik atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
10 | K E L O M P O K 1 2 _ S I S T E M D O K U M E N T A S I
Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran

dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada
klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna
pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
Standar Dokumentasi Keperawatan
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas

dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam
suatu situasi tertentu,sehingga memberikan informasi bahwa adanya
suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Dokumentasi
harus mengikuti standar yang ditetapkan untuk mempertahankan
akreditasi, untuk mengurangi pertanggung jawaban, dan untuk
menyesuaikan kebutuhan pelayanan keperawatan (Potter & Perry, 2005).
Adanya standar dokumentasi keperawatan bertujuan untuk

memberikan pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
telah diberikan dan dijadikan bahan pertimbangan untuk memberikan
asuhan selanjutnya,baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman dalam tindakan keperawatan.
2.5 Penerapan sistem informasi berbasis komputer

(komputerisasi) dalam dokumentasi keperawatan
Kegiatan sehari-hari keperawatan cukup beragam, terdiri atas
tugas inti, pelayanan asuhan keperawatan kepada pasien yang terdiri dari
perencanaan, pelaksanaan, dan dokumentasi asuhan keperawatan
sesuai dengan proses perawatan, dan pelayanan administrasi
keperawatan lainnya yang dapat berupa pendataan pasien, penggunaan
obat-obatan, manajemen lingkungan, dokumentasi dan komunikasi
dengan profesional lain. Sistem informasi keperawatan berbasis komputer
yang digunakan oleh perawat menjadi dukungan yang positif dalam
pekerjaan sehari-hari. Dalam pada penggunaan aplikasinya, sistem
informasi keperawatan dapat berdiri sendiri atau lebih sering menjadi
bagian dari rekam medis klinis elektronik (EMR) yang akan
memungkinkan perawat memberi akses atau informasi klinis untuk dan
dari profesi kesehatan lainnya.
Finkelman (2019) menyebutkan bahwa perawat dituntut untuk aktif

dibidang informatika sebagai spesialisasi dan sebagai bagian dari
tanggung jawab mereka yang lain. Dari jurnal-jurnal yang dilakukan
pengkajian di simpulkan bahwa percepatan perkembangan pelayanan
kesehatan yang berbasis komputerisasi, menuntut perawat untuk terus
bergerak dan menyesuaikan kemampuan, pengetahuan dalam bidang
sistem informasi teknologi, yang pada akhirnya akan mampu memberikan
efesiensi dan peningkatan kualitas layanan keperawatan, mampu
menjaga keamanan dan kerahasiaan data pasien, dan sistem informasi
teknologi juga memberikan dukungan pada proses keperawatan.
Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang tercetak atau

tertulis yang dapat dijadikan sebagai catatan tentang bukti bagi individu
yang berwenang (Potter,2005). Penggunaan dokumentasi keperawatan
secara elektronik dapat selalu berkembang sejalan dengan
perkembangan teknologi, sehingga dapat meningkatkan harapan hidup
klien dan mengurangi resiko kesalahan dalam melakukan tindakan
kepada klien. Dokumentasi keperawatan memudahkan dalam
pengambilan keputusan serta menyediakan informasi yang mudah di
akses, dapat meminimalkan potensi kehilangan atau kerusakan catatan
perkembangan klien, meningkatkan pertukaran informasi dan koordinasi
antara perawat atau tim kesehatan lain, dokumentasi dapat mudah
diaudit, membantu meningkatkan keakuratan data klien, dapat
mengakses kemajuan perkembangan kesehatan klienserta mengurangi
biaya perawatan (Kelley et al, 2011).
1. Meningkatkan efesiensi dan kualitas pelayanan pasien yang lebih baik

Dalam jurnal Information and Communication Technology in the Role of
Information System of Healthcare Facility in the Slovak Republic,
dijelaskan bahwa EHealth Memberikan kesempatan untuk mendapatkan
data dari Pasien, fasilitas medis, dan rumah sakit untuk satu tempat di tim
yang sama. Ini Memastikan kualitas dan keamanan pelayanan,
kelangsungan layanan, dan biaya talangan. Seperti diketahui di berbagai
negara, e-health adalah salah satu cara untuk membuat pekerjaan lebih
mudah dan lebih efektif. (Gavurová Beáta, 2019)
2. Menjaga keamanan dan kerahasiaan data pasien Keamanan dan

kerahasiaan data pasien merupakan hal yang penting diperhatikan untuk
menjaga kepercayaan pasien pada pemberi layanan kesehatan. Untuk
itu, Electronic Health Record (EHR) menjadi sumber daya informasi pada
perawatan pasien untuk dokter dan dokumentasi keperawatan yang
merupakan bagian penting dari perawatan pasien secara
komprehensif.Memastikan privasi dan keamanan informasi kesehatan
adalah komponen kunci untuk membangun kepercayaan yang dibutuhkan
untuk mewujudkan potensi manfaat pertukaran informasi kesehatan
elektronik.
3. Memberikan informasi yang bermanfaat dan akurat Procter Paula and

Ian Woodburn (2012) dalam penelitiannya menyebutkan bahwa perawat
merupakan profesi yang sangat dekat dengan pasien karena terus
menerus memberi pelayanan selama 24 jam sehari. Sehingga mereka
menjadi dasar utama, arus masuknya informasi pasien ke dalam sistem
manajemen informasi dalam perawatan kesehatan. Namun, peran ini
akan menjadi sukses jika perawat memiliki pengetahun tentang sistem
informasi teknologi yang baik, memiliki pengetahuan tentang manajemen,
keterampiran kepemimpinan dan output informasi yang relevan dengan
kondisi pasien. Maka, semakin baik pengetahuan perawat tentang
pentingnya sistem informasi teknologi maka semakin baik pula informasi
kesehatan dalam rekam jejak perawatan kesehatan pasien.Untuk itu,
menjadi penting seorang perawat paham dan mampu menjalankan
aplikasi teknologi informasi dalam setiap kategori kegiatan yang menjadi
tugas dan tanggung jawabnya.
4. Mendukung Proses Keperawatan Sebagai bagian dari sistem

pelayanan kesehatan keperawatan memiliki proses pemberian Asuhan
Keperawatan yang dimulai dari tahap perencanaan, diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi yang setiap tahapan
prosesnya memerlukan pencatatan dan pendokumentasian sebagai bukti
tindakan pelayanan yang diberikan. Dan dengan sistem informasi
teknologi pencatatan dokumentasi keperawatan dapat dilakukan dalam
bentuk digital atau komputerisasi, seperti yang telah didefenisikan oleh
The American Nurses Association (ANA) bahwa Nursing Informatics (NI):
merupakan Keperawatan Informatika dengan spesialisasi keperawatan
yang terintegrasi dengan ilmu pengetahuan, ilmu komputer, dan informasi
pengetahuan yang mengidentifikasi, mengumpulkan, mengolah, dan
mengelola data juga informasi yang mendukung praktik keperawatan,
administrasi pendidikan, penelitian, dan perluasan pengetahuan
keperawatan. ANA juga mendukung penerapan standar penggunaan
bahasa keperawatan (Murphy Judy, 2010). Proses pendokumentasian
keperawatan yang merupakan pelaporan dari kegiatan-kegiatan yang
dilakukan oleh perawat, memerlukan input data yang detail dan teliti,
untuk itu sistem informasi teknologi yang menjadi alat dalam pencatatan
pendokumetasian keperawatan, diharapkan mampu meningkatkan
keakuratan data yang dilaporkan.
2.6 Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan

(SIMK)
Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK) merupakan paket
perangkat lunak yang dikembangkan secara khusus untuk divisi
pelayanan keperawatan.Paket perangkat lunak ini mempunyai program-
program atau modul-modul yang dapat membentuk berbagai fungsi
manajemen keperawatan. Kebanyakan SIMK mempunyai modul-modul
untuk:
1) Mengklasifikasikan pasien
2) Pambentukan saraf
3) Penjadwalan
4) Catatan personal
5) Laporan bertahap
6) Pengembangan anggaran
7) Alokasi sumber dan pengendalian biaya
8) Analisa kelompok diagnosa yang berhubungan
9) Pengendalian mutu
10) Catatan pengembangan staf
11) )Model dan simulasi untuk pengembilan keputusan
12) Rencana strategi
13) Rencana permintaan jangka pendek dan rencana kerja
14) Evolusi program
Modul SIMK untuk klasifikasi pasien, pengaturan staf, catatan personal,
dan laporan bertahap sering berhubungan.Pasien diklasifikasikan
menurut kriterianya.Informasi klasifikasi pasien dihitung berdasarkan
formula beban kerja.Juga susunan pegawai yang dibutuhkan dan
susunan pegawai yang sebenarnya dapat dibuat.SIMK dan komputer
dapat membuat perawatan pasien lebih efektif dan ekonomis.Perawat-
perawat klinis menggunakannya untuk mengatur perawatan pasien,
termasuk di dalamnya sejarah pasien, rencana perawatan, pemantauan
psikologis dan tidak langsung, catatan kemajuan perawatan dan peta
kemajuan.Hal ini dapat dilakukan di semua kantor/ruang
perawat.Perawat-perawat klinis dapat menggunakan SIMK untuk
mengganti sistem manual pada pencatatan data.Hal ini dapat mengurangi
biaya sekaligus memungkinkan peningkatan kualitas dari perawatan.
Dengan sistem informasi usia, manajer perawat dapat merencanakan
karier untuk mereka sendiri dan perawat klinis mereka. Karier baru di
SIMK mungkin satu jawaban untuk perawat.
2.7 Sistem Informasi Keperawatan berbasis Komputer

Dalam upaya peningkatan mutu, seorang perawat harus mampu
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi berikut dengan
dokumentasinya.Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting
yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan.
(Kozier,E. 1990). Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan bukti
akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat
kepada pasiennya. Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka
bukti secara profesional dan legal dapat dipertanggung
jawabkan.Masalah yang sering muncul dan dihadapi di Indonesia dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan adalah banyak perawat yang belum
melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan
keperawatan.Pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai
pendokumentasian yang lengkap.Saat ini masih banyak perawat yang
belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus
dipertanggungjawabkan. Selain itu banyak pihak menyebutkan kurangnya
dokumentasi juga disebabkan karena banyak yang tidak tahu data apa
saja yang yang harus dimasukkan, dan bagaimana cara mendokumentasi
yang benar. Kondisi tersebut di atas membuat perawat mempunyai
potensi yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian pada pelayanan
kesehatan pada umumnya dan pelayanan keperawatan pada khususnya.
Selain itu dengan tidak ada kontrol pendokumentasian yang benar maka
pelayanan yang diberikan kepada pasien akan cenderung kurang baik,
dan dapat merugikan pasien. Pendokumentasian asuhan keperawatan
yang berlaku di beberapa rumah sakit di Indonesia umumnya masih
menggunakan pendokumentasian tertulis. Sistem informasi keperawatan
adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan ilmu keperawatan
yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan
informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung
pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea & Cococran,1989).
Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem informasi
keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan
menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar
dokumentasi, komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan,
mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru,
meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan
dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang
diiinginkan.
2.8 Manfaat dokumentasi keperawatan berbasis komputer

Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer
yang diselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18
bulan.Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang
sangat baik dari sisi kuantitas dan kualitas dokumentasi.Aspek positif
meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan, aspek yang formal
dan peningkatan kualitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif
adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et
all ,2007). Menurut Gurlay, L (2008) Electronic Medical Record (EMR)
memilikimanfaat sebagai berikut yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama.
4. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang

dapatdipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat

membantudalam pengambilan keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat

beberapakeuntungan utama dari Dokumentasi Keperawatan Berbasis
Tehnologi Komputeryaitu :
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai standar yang

mudah dan cepat diketahui.
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus

meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan.
3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi

klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi
Standar akuntabilitas dalam pendokumentasian
Penjabaran masing-masing standar meliputi :
a. Standar I : Pengkajian keperawatan
 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

 Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual)
 Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang
 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
b. Standar II : Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah

dirumuskan
 Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES
 Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial
c. Standar III : Perencanaan keperawatan
 Berdasarkan diagnosa keperawatan.
 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien /subjek,
perubahan perilaku kondisi pasien dan kriteria waktu.
 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah ,
terinci dan jelas
 Rencana tindakan mengambarkan keterlibatan pasien/keluarga
d. Standar IV : Implementasi/Tindakan Keperawatan
 Tindakan dilaksanakan mengacupada rencana keperawatan

 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan.
 Revisi tindakan berdasar evaluasi
 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan ringkas
dan jelas
e. Standar V : Evaluasi keperawatan
 Evaluasi mengacu pada tujuan

 Hasil evaluasi dicatat
f. Standar VI : Dokumentasi asuhan keperawatan
 Menulis pada format yang baku

 Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan
 Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan
benar
 Setiap melaksanakan tindakan , perawat mencantumkan
paraf/nama jelas, tanggal dilaksanakan tindakan
 Dokumentasi keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
2.9 Teknik pencatatan Dokumentasi asuhan Keperawatan

Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik,
yaitu : teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik
tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang
fleksibel.Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari
dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber.
Keuntungan pendokumentasian catatan naratif yaitu :
(1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara

berurutan darikejadian dari asuhan tindakan yang dilakukan.
(2) memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya

yang disukainya.
(3) format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian

perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.
Kelemahan pendokumentasian catatan naratif yaitu :
(1) cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,

tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
(2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh

catatan atau sebagian besar catatan tersebut.
(3) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui

gambaran klinis pasien secara menyeluruh
b. Flowsheet ( bentuk grafik )
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi

atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital
( tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk

mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanyadengan melihat grafik yang terdapat
pada flowsheet. oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di unit
gawat darurat, terutama data fisiologis.
c. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan pertimbangan-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga
memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena
hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang.jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas pada data
vital sign.
Implikasi, Legal dan Etik pada Dokumentasi KeperawatanSerta

Strategi Manajemen Risiko
Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan
pendokumentasian. Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan
proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam
peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang dianggap penting
atau berharga.
Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan
yang telah dilakukan oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan
status klien.Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara
petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.Perawat
memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap
petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah
diterapkan, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi
yang bermanfaat.Aspek legal yang sering disebut dasar hukum praktik
keperawatan mengacu kepada hukum nasional yang berlaku pada suatu
negara.Hukum adalah aturan tingkah laku yang ditetapkan dan
diberlakukan oleh pemerintahan suatu masyarakat.Hukum bermaksud
melindungi hak publik, misalnya undang-undang keperawatan bermaksud
melindungi hak publik dan kemudian melindungi hak perawatan.Jadi
hukum dapat dipandang sebagai standar perilaku yang melindungi hak
publik dan memungkinkan orang banyak hidup bersama secara damai.
Agar anda lebih bisa memahami tentang dokumentasi keperawatan
terkait dengan implikasi dan legal etik pelajarilah dengan baik uraian
berikut ini!
A. IMPLIKASI HUKUM DAN ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
Kode etik American Nurses Association (2001), menyatakan

bahwa perawat bertugas menjaga kerahasiaan semua informasi pasien.
Catatan klien juga dilindungi secara hukum sebagai catatan pribadi
perawatan klien.Akses terhadap catatan tersebut terbatas pada
profesional kesehatan yang terlibat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien.Institusi atau lembaga adalah pemilik sah yang
berhak atas catatan klien. Namun hal ini tidak mengabaikan hak klien
terhadap catatan yang sama. Menurut Guido (2001), klien memiliki hak
untuk mengakses semua informasi yang tercantum dalam catatannya dan
memiliki salinan dari catatan asli rumah sakit. Rumah sakit dapat
memungut biaya salinan atau dapat juga mensyaratkan prosedur tertentu
seperti adanya perwakilan rumah sakit untuk menjawab pertanyaan.Klien
yang kompeten dapat memberi hak akses catatan mereka kepada pihak
asuransi atau penasehat hukum.
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi

keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi sangat diperlukan untuk dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.Maka
pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar
hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti
ada tuntutan dari pasien.Dokumentasi asuhan dalam pelayanan
keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh
perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.Dokumentasi
merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien,
kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien
terhadap asuhan yang diterimanya.Dengan demikian dokumentasi
keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan.Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana
komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung-
jawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari

asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.Dengan demikian
pemahaman dan keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik
merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar
mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.
upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan

keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan
mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting
berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien
terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum
yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat
digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang
diterima secara hukum.
Dalam Undang-undang Kesehatan RI No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan pada Bab 1 Ketentuan Umum Pasal 1 tercantum: Tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.Upaya kesehatan adalah
setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara
terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan
penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit, dan pemulihan
kesehatan oleh pemerintah dan/atau masyarakat.Tenaga kesehatan
adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang
kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk
melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami
dari ketentuan umum yang tercantum dalam undang-undang tersebut di
atas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan kewenangannya seorang
perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan yang akan
dilakukan. Proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan
keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah
yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi
keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan
tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri
dari mengumpulkan data, memproses data, umpan balik, tentunya untuk
dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan di atas diperlukan
upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik. Berdasarkan uraian
tersebut perawat adalah salah satu bagian dari tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan keperawatan berdasarkan pengetahuan dan
keterampilan yang dimilikinya, berperan dalam pemeliharaan,
penyembuhan dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas
profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai
dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan
diberikan. Oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses
pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan, hasil
pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi tindak lanjut keperawatan.
Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dalam Bab I
Ketentuan Umum Pasal 1 dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga
kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.Dokumen adalah catatan
dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil
pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan
semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging),
dan rekaman elektro diagnostik. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam
medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun
catatan tenaga kesehatan lain yang berarti termasuk perawat dan atau
catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya
pelayanan kesehatan dimaksud. Berdasarkan hal di atas serta melihat
pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung
gugatnya di hadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang
benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai
kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain. Dengan demikian
dapat dipahami bahwa undang-undang dan Permenkes yang berisikan
tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil
kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi
keperawatan.
keperawatan dapat menjadi alat bukti hukum yang sangat penting,

kebiasaan membuat dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan
kualitas mutu keperawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan
setiap anggota tim keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
Beberapa aturan pencatatan yang perlu diikuti agar dokumentasi
keperawatan yang dibuat sesuai dengan standar hukum diantaranya:
1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami
dasar hukum terhadap kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan.
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara
tepat meliputi proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan

intervensi perawatan yang telah dilakukan.
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai
penerapan proses keperawatan. Data tersebut mencakup anamnesis
kesehatan, pengkajian data, diagnosis keperawatan, menentukan tujuan
dan kriteria hasil, membuat rencana tindakan keparawatan,
melaksanakan tindakan keperawatan, mengevaluasi hasil tindakan
keperawatan, membubuhkan tanda tangan dan nama terang perawat
yang melaksanakan, membuat catatan keperawatan, membuat resume
keperawatan serta catatan pulang atau meninggal dunia.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara
rinci masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki
masalah yang kompleks atau penyakit yang serius .
Dalam melakukan tugasnya perawat menempati posisi terdepan dari

sistem pelayanan kesehatan di ruang rawat inap karena perawatlah yang
secara terus-menerus selama 24 jam memantau perkembangan pasien
dari sudut biopsikososiokultural dan spiritual. Dengan demikian
peningkatan mutu pelayanan kesehatan serta keberhasilan pelayanan di
rumah sakit sangat bergantung pada keberhasilan asuhan keperawatan
yang dilakukan di rumah sakit tersebut. Mudah dipahami bila proses
asuhan keperawatan tidak dilaksanakan dengan baik akan menyebabkan
mutu pelayanan keperawatan menjadi kurang baik pula dan dengan
demikian mutu pelayanan kesehatan rumah sakit secara keseluruhan
menjadi tidak memuaskan klien. Agar mempunyai nilai hukum maka
penulisan suatu dokumentasi keperawatan sangat dianjurkan untuk
memenuhi standar profesi.Kelengkapan dan kejelasan mutlak disyaratkan
dalam penulisan dokumen keperawatan.Bila salah satu kriteria belum
terpenuhi maka dokumentasi tersebut belum bisa dianggap sempurna
secara hukum. Beberapa upaya yang dapat dilakukan agar dokumentasi
keperawatan yang dibuat dapat memenuhi persyaratan di atas yaitu:
Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan
keperawatan.
1. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun)
pada keadaan tertentu diperlukan pula penulisan waktu yang lebih detil
(jam dan menit) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas.
2. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
3. Catatan haruslah jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas
dan dapat dibaca dengan mudah.
4. Periksa kembali catatan dan koreksilah kesalahan sesegera mungkin.
5. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung

jawab dan bertanggunggugat atas informasi yang ditulisnya.
6. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan
penghapus atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada
bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata salah´ lalu diparaf kemudian
tulis catatan yang benar disebelahnya atau di atasnya agar terlihat
sebagai pengganti tulisan yang salah. encerminkan kewaspadaan
terhadap perburukan keadaan klien.
7. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun

tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian objektif perilaku klien dan
tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah,
akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan objektif.
9. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah
catatan/ tulisan: perlu klarifikasi.
10. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat
dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa
kalimat tersebut telah berakhir.
Terdapat beberapa situasi yang memiliki kecenderungan dapat

menyebabkan proses tuntutan hukum dalam pemberian asuhan
keperawatan yaitu:
1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan/salah memberi obat.
2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis.

3. Asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan
operasi maupun bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril).
4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan.
5. Penghentian obat oleh perawat.
6. Tidak memperhatikan teknik dan antiseptik yang semestinya.
7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya.
Dengan makin meningkatnya kebutuhan dan keinginan masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan keperawatan yang baik, aman dan bermutu,
maka sudah menjadi keharusan bagi profesi perawat untuk lebih maju,
lebih berhati-hati, lebih mengerti kemungkinan munculnya tuntutan hukum
dan lebih profesional dalam menjalankan tugasnya.
B. IMPLIKASI ETIK DOKUMENTASI
Menurut Aziz (2002), pelaksanaan etik dalam dokumentasi keperawatan

ada tiga hal yang perlu diperhatikan:
1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan. Artinya asuhan
keperawatan pasien ditujukan untuk seluruh proses kehidupan dan
keadaan. Perawatan sangat kompleks dan etis seperti bagaimana
menimbulkan kepercayaan kepada pasien, penentuan kematian, instruksi
resusitasi tidak perlu dilakukan termasuk obat-obat pendukung dalam
memberikan dukungan keluarga bagi pasien yang menghadapi kematian.
Proses dokumentasi akan menjawab pertanyaan secara jelas. Informasi
yang akurat akan membantu dalam pemecahan masalah yang
membutuhkan dokumentasi yang objektif dalam situasi apapun
2. Menjaga kerahasiaan (privasi pasien). Hal ini dilakukan dalam praktik

perawatan.Pencatatan tentang pelayanan kesehatan merupakan suatu
jaminan kerahasiaan dan keakuratan asuhan keperawatan.Perawat
berperan penting dalam menjaga kerahasiaan dan keamanan pencatatan
kesehatan pasien.Dalam penyiapan pencatatan harus berhati-hati karena
kegiatan tersebut dijadikan jaminan kepercayaan. Kegiatan tersebut
antara lain mengeluarkan informasi data pasien, nama pasien, alamat,
tanggal masuk dan data klinis.
3. Moral perjanjian, merupakan suatu pertimbangan etik yang digunakan

dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk dalam
moral perjanjian adalah etik perizinan yang mencakup; perizinan yang tak
lansung seperti pengambilan darah, perizinan langsung seperti pasien
dengan kemauannya sendiri datang ke rumah sakit dan perizinan yang
perlu pemberitahuan seperti pasien perlu membuat keputusan yang
rasional sebelum menentukan keputusan, pasien perlu tindakan harus
ada penjelasan terlebih dahulu.Sedangkan menurut Serri (2010), hal yang
perlu diperhatikan dalam perizinan atau perjanjian yang sesuai dengan
standar dokumentasi keperawatan adalah:
1. Surat perjanjian yang telah diterima harus diarsipkan pada tempat yang
tepat untuk menghindari hal yang tidak diinginkan. Surat perjanjian harus
mencantumkan tanggal, waktu, prosedur, tanda tangan yang lengkap dan
jelas serta beberapa format yang memuat atau mencatat sejumlah
adanya alergi sesuai keadaan pasien saat itu.
2. Jika persetujuan diberikan secara lisan maka fakta harus disaksikan
dan dicatat oleh dokter dan perawat serta harus ada saksi lain. Dapat
juga berupa rekaman.
3. Catatan perkembangan pasien harus memuat pernyataan tentang
penjelasan yang telah diberikan, termasuk media apa yang digunakan,
tanggal dan waktu surat perjanjian tersebut ditandatangani.Dalam kaitan
aspek legal dan standar keperawatan perlu dijembatani dengan
manajemen keperawatan. Salah satu manajemen yang harus dipahami
adalah manajemen kasus. Menurut Brokopp (1992), manajemen kasus
adalah sistem yang dirancang sebagai proses kontinu identifikasi dan
penyelesaian masalah dengan tujuan mempengaruhi biaya dan kualitas
populasi klien tertentu.
Manajemen kasus mengalami pengembangan dan menurut Cesta (1993),

perkembangan manajemen kasus dipengaruhi oleh:
1. Perubahan pada pendekatan pelayanan kesehatan yang lebih
berorientasi kepada konsumen.
2. Pembayaran prospektif yang mengubah kecepatan lingkup dan
finansial dari pemberian pelayanan kesehatan.
3. Makin meningkatnya pendidikan konsumen perawatan kesehatan
sehingga penghargaan perawatan akan lebih meningkat.
4. Kenyataan bahwa tekhnik yang berhasil dimasa lampau tidak lagi layak
secara finansial.
C. STRATEGI MANAJEMEN RISIKO
Manajemen risiko merupakan perilaku dan intervensi proaktif untuk

mengurangi kemungkinan cedera serta kehilangan. Dalam perawatan
kesehatan, manajemen risiko bertujuan untuk mencegah cedera pada
pasien dan menghindari tindakan yang merugikan profesi.Asuhan
keperawatan yang bermutu tinggi dan sistem pelaksanaannya yang
aman, merupakan kunci bagi manajemen risiko yang efektif dalam
keperawatan kedaruratan.
Mayoritas cedera pada pasien dapat ditelusuri sampai kepada
ketidaksempurnaan sistem yang dapat menjadi penyebab primer cedera
atau yang membuat perawat melakukan kesalahan sehingga terjadi
cedera pada pasien.
Begitu terjadi cedera, manajemen risiko harus memfokuskan

perhatiannya pada upaya mengurangi akibat cedera tersebut untuk
memperkecil kemungkinan diambilnya tindakan hukum terhadap petugas.
Tugas dan pelanggaran diukur oleh standar perawatan. Standar

perawatan menurut hukum merupakan derajat perawatan yang harus
diwujudkan oleh seorang perawat yang cukup bijaksana dalam kondisi
yang sama atau serupa. “Derajat perawatan” mengharuskan
pembandingan perilaku perawat yang nyata dengan standar pelaksanaan
profesi (seperti standar yang diterbitkan oleh Emergency Nurses
Association).Selain itu, kebijakan rumah sakit, prosedur dan protokol
pelaksanaan di samping pelbagai standar yang ditetapkan oleh organisasi
akreditisasi, seperti Joint Commission of Healthcare Hospital Organization
(JCAHO) digunakan untuk menjangkau derajat perawatan yang
dipersyaratkan. Di pengadilan, saksi perawat ahli akan menyampaikan
kesaksiannya sebagai bukti derajat keperawatan yang seharusnya
diwujudkan oleh seorang perawat yang bijaksana dalam situasi atau
keadaan ketika perawat yang dituntut oleh hukum mewujudkan derajat
tersebut dalam pekerjaannya.
Berdasarkan uraian di atas dan mengingat kembali kegiatan belajar

sebelumnya tentang tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan tentu
Anda akan mengambil kesimpulan bahwa dokumentasi keperawatan
akan sangat berperan dalam menghadapi tindakan hukum terhadap
petugas dan dokumentasi keperawatan adalah bagian dari manajemen
risiko.
Coba perhatikan berbagai risiko yang dihadapi dalam ruang perawatan di
bawah ini:
1. Tidak dipasangnya side-rail.

2. Bel pasien tidak berfungsi.
3. Bel pintu masuk berbunyi tidak ada yang peduli.
4. Selang waktu antara panggilan pasien/bel dengan datangnya perawat
lama.
5. Tabung oksigen kosong.
6. Kunjungan diluar jam besuk.
7. Brandkar tidak dilengkapi tabung O2 atau tidak ber-hek?.
8. Pemberian obat tidak menerapkan prinsip-prinsip pemberian obat yang
benar.
9. Kurang perhatian terhadap laporan penunggu pasien atau tenaga
penunjang.
10. Pemberian transfusi.
KEGUNAAN DOKUMENTASI
Dokumentasi dapat menjadi bukti dari persoalan hukum sehingga
dokumentasi ini mempunyai banyak kegunaan baik yang berkaitan
dengan masalah klien sehingga bentuk pertanggungjawaban dan
pertanggunggugatan perawat secara professional. Dokumentasi
keperawatan mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien
(Hidayat, 2002), antara lain:
1. Sebagai alat komunikasi
Dokumentasi dalam memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi

baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang.
Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan. Di samping itu, komunikasi juga dapat dilakukan
secara efektif dan efisien.
2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan.

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang
pelaksanaan pendokumentasian. Kualitas kebenaran standar
pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat
digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki
standar hukum.
3. Metode pengumpulan data.
Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang

kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi
kecenderungan yang mungkin terjadi.Dokumentasi dapat digunakan juga
sebagai bahan penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat
dibuktikan kebenarannya.Selain itu, dokumentasi dapat digunakan
sebagai data statistik.
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual.
Tujuan ini merupakan integrasi dan berbagai aspek klien tentang
kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan
biologi, psikologi, sosial, dan spiritual sehingga individu dapat merasakan
manfaat dari pelayanan keperawatan.
5. Sarana evaluasi.
Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah
evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan
dalam memberikan asuhan keperawatan.
6. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan.

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi, dan tenaga
kesehatan akan saling berkerjasama dalam memberikan tindakan yang
berhubungan dengan klien.
Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah

dilaksanakan, kegiatan tersebut berjalan secara professional.
7. Sarana pendidikan lanjutan.
Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik
dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien.Khusus bagi
tenaga perawat, bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk
meningkatkan pendidikan lanjutan tentang layanan keperawatan.
8. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan.

Dokumentasi berguna untuk memantau kualitas layanan keperawatan
telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit adalah sebuah sistem

komputer yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses
bisnis layanan kesehatan dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan
dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara cepat,
tepat dan akurat.
Saat ini Sistem Informasi Manajemen (SIM) berbasis komputer rumah

sakit (SIMRS) merupakan sarana pendukung yang sangat penting,
bahkan bisa dikatakan mutlak untuk mendukung pengelolaan operasional
rumah sakit (Ammenwerth, at al, 2011) Sistem informasi keperawatan
adalah kombinasi dari ilmu komputer, ilmu informasi, dan ilmu
keperawatan yang dirancang untuk membantu manajemen dan proses
data keperawatan, informasi, dan pengetahuan untuk mendukung praktik
keperawatan dan pemberian perawatan (Hariyati, Kobayashi, & Sahar,
2018).
Sistem Informasi Keperawatan (NIS) adalah bagian dari sistem informasi

perawatan kesehatan yang berhubungan dengan aspek keperawatan,
terutama pemeliharaan catatan keperawatan.
Beberapa tujuan yang harus dipenuhi oleh sistem informasi keperawatan

untuk mencapai tujuannya, memenuhi kebutuhan pengguna dan
beroperasi dengan baik dijelaskan. Fungsi sistem tersebut, yang
dikombinasikan dengan tugas-tugas dasar proses asuhan
keperawatan.Dokumentasi keperawatan berbasis komputerisasi dibuat
untuk membantu manajemen dan proses data keperawatan, informasi,
dan pengetahuan untuk mendukung praktik keperawatan dan pemberian
perawatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan berbasis komputer adalah pencatatan

yang dilakukan dengan menggunakan perangkat computer yang telah
disediakan perangkat lunak sesuai dengan kebutuhan.Pemasukan data
dilakukan setiap saat sehingga perkembangan pasien dapat terekam
secara kontinyu dan komprehensif.
Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer pengumpulan data

dapat dilaksanakan dengan cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan
juga dapat lebih efektive dandapat menjadi sumber dari penelitian, dapat
melihat kelanjutan dari edukasi ke pasien, melihat epidemiologi penyakit
serta dapat memperhitungkan biaya dari pelayanan Kesehatan (Liaw,T.
1993).
Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan komputer seyogyanya

mengikuti prinsip-prinsip pendokumentasian, serta sesuai dengan standar
pendokumentasian internasional seperti: ANA, NANDA, NIC (Nursing
Interventions Classification, 2000).
Komputer untuk memasukkan data merupakan komponen yang penting

sehingga semua komponen yang tercakup didalamnya bisa tersambung
langsung dan bisa dilihat dari bagian manapun.Dokumentasi catatan
klinik mencakup hasil pengkajian pasien, laporan keadaan klinik seperti
catatan pemberian obat, implementasi yang sudah dilakukan.
Dalam pelaksanaan dokumentasi ini ada berbagai cara yang dilakukan
antara lain langsung menuliskan dokumentasi setelah tindakan,
menuliskan terlebih dahulu pada lembaran kertas, menuliskan dahulu
pada buku catatan kecil, menulis dulu pada tisu toilet dan setelah itu baru
memindahkan ke dokumentasi EHR sehingga dalam hal ini ada yang
melakukan pencatatan lebih dari satu kali. Hal yang disukai perawat
dengan dokumentasi EHR adalah pencatatan tentang pemberian obat,
tandatanda vital, pengkajian data dan catatan perkembangan pasien.
Tidak semua
perawat melakukan pencatatan langsung didekat pasien karena ruang

perawatan pasien yang kecil dan Komputer yang yang tidak adekuat
(komputer lambat dan memori tidak cukup). Perilaku perawat terhadap
dokumentasi secara elektronik didapatkan hasil perilakuperawat sangat
menerima karena menurunkan beban kerja dibandingkan menulis dalam
catatan kertas sehingga waktu lebih banyak untuk melakukan aktifitas
keperawatan.Kelebihan dan Kekurangan Dokumentasi keperawatan yang
dilakukan pada kertas merupakan catatan yang memerlukan waktu dalam
hal menulis.Kegiatan ini mulai dari hal penegakan diagnosis keperawatan,
penentuan intervensi dan tindakan keperawatan ini disebabkan karena
kurangnya kemampuan perawat dalam hal melakukan analisa.Hal ini juga
sulit dianalisis untuk.keperluan penelitian dan mendukung proses
pengambilan keputusan klinis. Namun pada dokumentasi berbasis
komputerisasi dapat membantu perawat untuk mengurangi waktu yang
diperlukan dalam proses pendokumentasian sehingga waktu perawat
dapat lebihlama kontakdengan pasien dalam memberikan asuhan, dapat
mengurangi kesalahan dalam melakukan dokumentasi dan evaluasi hasil
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Kelebihan dokumentasi berbasis komputerisasi ini adalah kerja perawat

lebih efektif, efisien, dan optimal dalam melakukan asuhan
keperawatan.Terdapat akurasi, real time, paperless, memudahkan audit
tenaga keperawatan.Selain itu asuhan keperawatan lebih terintegrasi,
meningkatkan kualitas pelayanan, dan memperluas akses
keperawatan(Stubenrauch, 2009).
Penggunaan sistem komputerisasi adalah dapat meningkatkan

keselamatan pasien dan kualitas perawatan, meningkatkan penggunaan
perencanaan keperawatan sesuai standar, cara anggota tim multidisiplin
berinteraksi sesuai dengan standar kualitas hasil dari implementasi EHRs
satu sama lain dan klien yang menjadi tanggung jawabnya. Perawat
melihat ini sebagai perubahan yang positif, dan perawat merupakan
jumlah tenaga terbanyak yang memungkinkan mereka untuk terus
memberikan sistem pemberian layanan kesehatan dan harus berada
disamping klien setiap saat untuk memberikan perawatan (Mcbride,
Delaney, & Tietze, 2018).
Kelebihan lainnya adalah dapat meningkatkan keamanan sistem

perawatan, memungkinkan pertukaran informasi yang lebih dapat
diandalkan antara praktisi dan klien dan peningkatan yang signifikan
dalam cara perawatan yang akan disampaikan, meningkatkan inisiatif
perawat, memasukkan dan mengirimkan implementasi keperawatan yang
telah dilaksanakan lebih cepat, dan menciptakan pelayanan yang
berpusat kepada pasien (Mcbride et al., 2018).
Kekurangannya adalah butuh anggaran yang besar pada permulaan,

akan sangat bergantung pada teknologi, membutuhkan tempat
penyimpanan data yang sangat besar, risiko terbukanya kerahasiaan data
privacy pasien (Permenkes RI No 82, 2013). Kekurangan lain adalah
risiko kemampuan perawat dalam berpikir kritis kurang terasah rumit
dengan penggunaan teknologi untuk perawatan pasien, membutuhkan
waktu jauh dari perawatan pasienlangsung (Mcbride etal., 2018).
2.10 Model Dokumentasi Keperawatan

Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem
pelayanankesehatandi Indonesia yaitu sebagai berikut :
1.SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yangmengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar
isiantersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaranriwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat
menggunakan catatankeperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.a.Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari
lima komponen, yaitu:1.Lembar penerimaan berisi biodata.2.Lembar
order dokter.3.Riwayat medik/penyakit.4.Catatan perawat.5.Catatan dan
laporan khusus.
2.POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr.

LawrenceWeed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian
disesuaikan pemakaiannyaoleh perawat. Dalam format aslinya
pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang
terintegritasdengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatudaftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan
Orientasi Masalah ini (PORS), dapatdisamakan dengan membuat satu
sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.Model ini memusatkan data
tentang klien didokumentasikan dan disusun menurutmasalah klien.
Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua datamengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatanlain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.a.Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
1.Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari
klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup
pengkajiankeperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajianahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah
terkumpulselanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi
masalah klien
2.Daftar MasalahDaftar masalah berisi tentang masalah yang telah

teridentifikasi daridata dasar. Selanjutnya masalah disusun secara
kronologis sesuai tanggalidentifikasi masalah.Daftar masalah ditulis
pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang
yang diberi tanggung jawab.Daftar masalah ini dapat mencakup masalah
fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi
dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal,nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang
yang menemukanmasalah tersebut.
3.Daftar Awal Rencana AsuhanRencana asuhan ditulis oleh tenaga yang

menyusun daftar masalah.Dokter menulis instruksinya, sedang perawat
menulis instruksikeperawatan atau rencana asuhan
keperawatan.4.Catatan Perkembangan (Progress Notes)Progress Notes
berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap –tiapmasalah yang telah
dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggotayang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment danPlan)
 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
 PIE (Problem –Intervensi –Evaluasi)
3.Progress Notes
Terdapat tiga jenis :a.Catatan perawatHarus ditulis oleh perawat tiap 24

jam, meliputi berbagai informasi tentang
:1.Pengkajian
2.Tindakan keperawatan mandiri
3.Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4.Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5.Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan

keperawatan
6.Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja

sosialdan lain lain.
b.Lembar alur ( Flowsheet )Memungkinkan perawat mencatat hasil

observasi atau pengukuranyang dilakukan secara berulang dan tidak
perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV,
BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam24 jam dan pemberian
obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan

dancatatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan
cara palingefektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga
kesehatan dapatdengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan
melihat grafik yangada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih
sering digunakan di IGD,terutama data fisiologis.c.Discharge Notes
( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )Dipersiapkan ketika pasien
akan dipulangkan atau dipindahkan padatempat perawatan lain guna
perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukanuntuk tenaga kesehatan
yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
4.CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif

hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar. Keuntungan CBEyaitu mengurangi penggunaan waktu untuk
mencatat sehingga lebih banyak waktuuntuk asuhan langsung pada klien,
lebih menekankan pada data yang penting saja,mudah untuk mencari
data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikanasuhan,
pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara
tenagakesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih
murah.a.CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
 Lembar alur (flowsheet)

 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera
digunakanuntuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
5.PIE (Problem intervention & Evaluation )
PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion

danEvaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi –
proses padadokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan
dan diagnosakeperawatan.a.PenggunaanFormat PIE tepat digunakan
untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien
yang akut, perawat primer dapat melaksanakan danmencatat pengkajian
waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dandiberi tanda PIE
setiap hari.Setelah itu Perawat Associate (PA) akanmelaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIEdidasarkan pada
proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan antara
pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya.
b.Karakteristik PIE
 Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk

diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga
(8 jam).
 Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan
klien jangkawaktu yang lama dengan masalah yang kronis.
 Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet”.

 Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan

intervensikeperawatan yang spesifik berhubungan dengan
masalah spesifik.
 Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai
dengan “I“(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan
dicatat.
 Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi
dengan tanda“E” (evaluasi) dan nomor masalah.
 Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam
(setiap pegantian jaga).
6.Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal
inidigunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi
asuhan.a.Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data–
Action – Response ) dengan 3 kolum.
 Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang

mengandungdokumentasi fokus.
 Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang
akandilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
 Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan
medisatau keperawatan. b.PenggunaanFocus dapat dipergunakan
untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap
kewajiban orientasi prose
BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi
klinis.Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi
namun juga berkaitan dengan aspek legal dan jaminan dalam pemberian
kualitas pelayanan. Dengan pendokumentasian yang baik
pengembangan riset keperawatan juga akan optimal. Pendokumentasian
keperawatan dengan menggunakan komputer diharapkan akan
membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan yang berkualitas.
Namun sebelum suatuinstansi rumah sakit menggunakan
pendokumentasian keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa
hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan
hardware dan software computer itu sendiri, tetapiyang lebih dipentingkan
adalah kemampuan perawat dalam menggunakan teknologi informasi ini.
3.2 SARAN
Diharapakan kepada pembaca atau mahasiswa dapat memahami lebih
luastentang penerapan sistem dokumentasi keperawatan karena banyak
sekali manfaatyang didapatkan untuk membuat dokumentasi dari asuhan
keperawatan serta sarandan kritik yang baik demi membangun
keberhasilan dan kelengkapan makalah ini
DAFTAR PUSTAKA
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep,

Proses, dan Praktik Edisi 4.Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan

Praktik.Jakarta: Salemba Medika.
Handayaningsih, Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan “DAR”.

Jogyakarta:Mitra Cendikia Press.
Fajar, Marhaeni. 2009. Ilmu Komunikasi Teori dan Praktik. Yogyakarta:

GrahaIlmu.
Amalia, A., Malini, H., & Yulia, S. (2018). Kepuasan Perawat Terhadap
Kualitas
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berbasis Komputer. Jurnal

Keperawatan Indonesia, 21(3), 169-179.
Atmanto, A. P., Aggorowati, A., & Rofii, M. (2020).
EFEKTIFITAS PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA DAN

INTERVENSI KEPERAWATAN BERBASIS ANDROID TERHADAP
PENINGKATAN MUTU DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI RUANG
RAWAT INAP. Jurnal Keperawatan dan Kesehatan Masyarakat Cendekia
Utama, 9(1), 83-92.
Dewi, A., Ningrum, B. S., & Hariyati, R. T. S. JURNAL SURYA.
Gunawan, G. (2016).Faktor-faktor yang Memengaruhi Penerimaan

Perawat Melaksanakan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Berbasis Komputer.
Jurnal Pendidikan: Teori, Penelitian, dan Pengembangan, 1(10), 1926-

1934.Putra, A. A., Rejeki, S., & Kristina, T. N. (2016).
Hubungan persepsi perawat tentang karakteristik pekerjaan dengan

kepatuhan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan. Jurnal
Keperawatan Notokusumo, 4(1), 1-11.
Putra, C. S. (2019). PERANAN TEKNOLOGI INFORMASI DALAM

PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT. Simtika, 2(3), 28-31.
PERSEPSI, S., & EKARINI, N. L. P. DOKUMENTASI CATATAN
KESEHATAN ELEKTRONIK (EHR) DALAM KEPERAWATAN.
Prasetyanto, D., & Sukihananto, S. (2019). Penerapan Sistem Informasi

Keperawatan Virtually Nursing Technologies in Nursing Education:
Sebuah Tinjauan Literatur. Jurnal Penelitian Kesehatan" SUARA
FORIKES"(Journal of Health Research" Forikes Voice"), 10(2), 135-138.
Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan.Simamora, R.

H., Purba, J. M., Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran
Perawat Dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan
Layanan Prima. JPPM (Jurnal Pengabdian Dan Pemberdayaan
Masyarakat), 3(1), 25-31Syam, A. D. (2019).
Manfaat dan Hambatan dalam Pelaksanaan Sistem Informasi

Keperawatan.Jurnal Keperawatan Muhammadiyah, 4(2).Tarigan, R., &
Handiyani, H. (2019).
Manfaat Implementasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berbasis

Komputerisasi Dalam Meningkatkan Mutu Asuhan Keperawatan. Jurnal
Ilmiah Kesehatan Pencerah, 8(2), 110-116.Zaharany, T. A. (2019).
PERKEMBANGAN ELEKTRONIK LOGBOOK KEPERAWATAN DI AREA

PELAYAN KESEHATAN: LITERATUR REVIEW. Jurnal Surya, 11(03),
26-32.

Kelompok 12 - Sistem Dokumentasi - 1B

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kelompok 12 - Sistem Dokumentasi - 1B

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH KELOMPOK 12 :

M. FAUZAN FEBRIAN PO.71.20.1.20.061

WIDYA NINGSIH CAHYANI PO.71.20.1.20.064

YURIKO SALSABILA PO.71.20.1.20.085

Rehana, S.Pd., S.Kep., M.Kes

JURUSAN DIII KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat

Saya mengucapkan terima kasih kepada ibu Rehana, S.Pd.,

Palembang, 8 Maret 2021

2|KELOMPOK 12_ SISTEM DOKUMENTASI

3|KELOMPOK 12_ SISTEM DOKUMENTASI

Teknologi informasi merupakan hal yang tidak dapat dihindari di jaman

4|KELOMPOK 12_ SISTEM DOKUMENTASI

5|KELOMPOK 12_ SISTEM DOKUMENTASI

2.Bagaimanakah penerapan sistem informasi berbasis komputer

3. Apa saja manfaat dokumentasi keperawatan berbasis komputer ?

4. Bagaimana Penjabaran masing masing standar dokumentasi

5. Bagaimana teknik pencatatan Dokumentasi asuhan Keperawatan

6|KELOMPOK 12_ SISTEM DOKUMENTASI

Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang

Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai

7|KELOMPOK 12_ SISTEM DOKUMENTASI

 Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi

a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.

b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.

c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.

 Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:

a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.

b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada

c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.

d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.

e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset

f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.

g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen

yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.

h. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.

i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.

j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.

k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa

8|KELOMPOK 12_ SISTEM DOKUMENTASI

a. Sebagai sarana komunikasi.

b. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.

c. Sebagai informasi statistik.

d. Sebagai sarana pendidikan.

e. Sebagai sumber data penelitian.

f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.

g.Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

2.3 Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan

b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.

c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.

d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau

e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.

f. Catatan harus dibuat secara kronologis.

g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku

h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.

9|KELOMPOK 12_ SISTEM DOKUMENTASI

2.4 Manfaat dokumentasi

komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan

tersebut adalah sebagai berikut: