LAMPIRAN A

KETENTUAN LAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA PENSIUNAN PT PERTAMINA

(PERSERO) DAN PERTAMINA TRANS KONTINENTAL (PTK)

Lampiran A.1 Ketentuan Kepesertaan

a. Definisi Peserta PIHAK PERTAMA sesuai dengan yang dimaksud pada Pasal 1 Perjanjian, yaitu
pensiunan dan pasangan dari entitas perusahaan PT Pertamina (Persero) dan Pertamina Trans
Kontinental (PTK)
b. Bukti eligibilitas Peserta adalah kepemilikan Kartu Sehat Pertamina (KSP) fisik atau e-card.
c. Contoh Kartu Sehat Pertamina:

Tampak Depan

Pensiunan Pertamina (Persero) Pensiunan Pertamina Trans Kontinental (PTK)

Tampak Belakang

Lampiran A.2 Ketentuan Lingkup Layanan Kesehatan

a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) memberikan pelayanan kesehatan primer,

yaitu layanan dokter umum termasuk dokter gigi umum kepada Peserta meliputi:
1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter, secara konsultasi tatap muka
2. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis

Pihak Pertama :
17
Pihak Kedua :
 3. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
4. Layanan Farmasi
5. One day care di FKTP
6. Layanan dokter spesialis untuk klinik PPK I tertentu.

b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL) memberikan pelayanan kesehatan lanjutan,

yaitu layanan dokter spesialis termasuk dokter gigi spesialis kepada Peserta meliputi:
1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter, secara konsultasi tatap muka
2. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis
3. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
4. Layanan Farmasi
5. Layanan rawat jalan haemodialisa dan rehabilitasi medis
6. One day care di FKTL

c. Rawat Inap untuk Peserta meliputi:

1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter
2. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis
3. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
4. Layanan Farmasi
5. Layanan Intensive Care atas indikasi medis
6. Kamar perawatan (bundling, termasuk diet/makan pasien)

d. Pelayanan gawat darurat medis, mengacu pada kriteria gawat darurat medis yang
berlaku sesuai Peraturan Kementerian Kesehatan.

e. Portal Rujukan IHC Telemed meliputi:

1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter
2. Layanan Farmasi

Lampiran A.3 Benefit Layanan Kesehatan

a. Pelayanan Kesehatan yang TIDAK DITANGGUNG adalah:

1. Layanan kesehatan yang tidak sesuai dengan prosedur dan sistem layanan berjenjang,
kecuali keadaan gawat darurat medis;
2. Penggunaan obat tradisional/herbal dan terapi alternatif;
3. Segala bentuk penggunaan implant dan protesa, termasuk penggantian katup jantung;
4. Pengobatan dan perawatan penyakit akibat penggunaan narkotika, obat-obatan dan zat
adiktif lainnya (NAPZA) dan minuman berakohol;
5. Pengobatan dan tindakan operasi plastik dengan indikasi kosmetika;
6. Perawatan orthodonsi dan prosthodonsi; termasuk scalling
7. Pemeriksaan Kesehatan Berkala (MCU);
8. Segala bentuk vaksinasi dan imunisasi (kecuali pemberian ATS, tetanus toxoid, anti rabies
dan anti bisa ular);
9. Pelayanan KB, infertilitas, kehamilan dan melahirkan dan semua penyakit terkait tindakan-
tindakan tersebut;
10. Transplantasi organ;
11. Penyakit Menular Seksual (PMS), termasuk gejala dan penyakit penyerta;

Pihak Pertama :
18
Pihak Kedua :
 12. Alat Bantu Fungsional: Kacamata, lensa intraokuler, thermometer, alat bantu dengar, alat
pacu jantung (pace maker tidak dijamin sedangkan operasi pemasangan dijamin);
13. Alat Bantu Kesehatan di luar penggunaan di rawat inap, berupa kruk, kursi roda, arm sling,
tabung oksigen, kasur decubitus, alat kesehatan ambulatoir, alat kesehatan diagnostik;
14. Bahan non medis, berupa susu, suplemen makanan, diapers, kendil, underpad, kompres,
peralatan mandi;
15. Alat-alat bantu kesehatan dan bahan non medis lain yang secara normatif tidak menjadi
benefit bantuan layanan kesehatan pensiunan Pertamina;
16. Perawatan dan pengobatan akibat obesitas/kegemukan;
17. Layanan mobil ambulans dari rumah ke RS atau sebaliknya;
18. Pengobatan dan perawatan yang belum diakui secara sah (contoh: jamu, obat dalam taraf uji
coba);
19. Biaya penerbitan Visum et Repertum dan Surat Kematian;
20. Biaya transportasi dan akomodasi rawat jalan, apabila dirujuk di luar area domisili Peserta;
21. Semua perawatan, tindakan, dan pengobatan di luar wilayah Indonesia;
22. Kemunduran fisik dan mental yang terjadi secara alamiah akibat usia lanjut, seperti:
a. Perawatan dan pengobatan untuk demensia, sindrom Alzheimer, dan insomnia geriatric
(sebagai diagnosis primer);
b. Perawatan dan pengobatan untuk gangguan saraf otonom, termasuk incontinensia alvi et
uri, hipotensi orthostatic, dan konstipasi;
c. Perawatan dan pengobatan untuk osteoporosis;
d. Kondisi mata kering (dry eyes);
e. Penyakit lainnya yang secara fisiologis tejadi pada usia lanjut
23. Perawatan rumah (home nursing)
24. Penggunaan hak atas rawat inap atau perpanjangan periode rawat inap tanpa indikasi medis
dan/atau atas permintaan Peserta sendiri.
25. Reimbursemen layanan kesehatan, termasuk biaya premi BPJS Kesehatan sebelum Yakes
Pertamina resmi bergabung dalam BPJS Kesehatan.
26. Layanan akupuntur dan stem cell
27. Tindakan DSA (Digital Substraction Angiography)
28. Penanganan nyeri kronik dengan radiofrequency
29. Implan (alat) utk arthroplasty, Total Knee Replacement, Total Elbow Replacement.
30. Biaya rekam medis dijamin hanya 1 kali saja saat awal pasien masuk RI. Biaya rekam medis
dijamin 1 kali per 1 episode rawatan. Jadi bila 2 kali dirawat maka biaya rekam medisnya boleh
ditagihkan 2 kali.
31. Biaya setting ventilator dan setting alat bantu medis
32. Kasur decubitus dapat dijamin selama bukan diagnosa primer dan tidak untuk dibawa pulang
a. Jika Peserta saat masuk sudah decubitus selama bukan diagnosa utama maka dapat
dijamin
b. Jika Peserta masuk tidak decubitus namun bedrest total maka dapat dijamin
c. Jika Peserta masuk tidak decubitus namun saat dirawat menjadi decubitus maka bed
decubitus tidak dijamin
33. Pemberian suplemen dan mineral.
34. Pemberian obat oles/gosok untuk pereda nyeri atau sejenisnya.
35. Pemulasaran jenazah, termasuk pengurusan Surat Kematian, penyediaan alat dan bahan,
biaya transportasi termasuk sewa mobil jenazah.
36. Segala perawatan terkait diagnosis Neglected fracture yang telah terjadi lebih dari 3 minggu.

Pihak Pertama :
19
Pihak Kedua :
b. Penjaminan Lain-Lain
Berikut ini merupakan hal-hal yang ditanggung oleh PIHAK PERTAMA:
1. Fasilitas Ambulan
Fasilitas ambulan dapat dijamin dengan biaya at cost dengan maksimal biaya penggantian
Rp. 500.000,- PP, dengan ketentuan:
a. Hanya untuk pasien rawat inap
b. Rujukan untuk alih rawat
c. Rujukan pemeriksaan penunjang/ tindakan/ konsultasi
d. Apabila tidak terdapat fasilitas di RS tempat pasien dirawat
2. Tindakan refraktometri pasca operasi katarak dijamin
3. Coiling pada aneurisma arteri dapat disetujui dengan preotorisasi oleh PIHAK PERTAMA
4. Tindakan Autograft ditanggung sesuai indikasi medis apabila terdapat gangguan fungsi
dan bukan bertujuan untuk kosmetik.
5. Tindakan medis perawatan vulva hygiene dan oral hygiene dapat dijamin.
6. Biaya rekam medis dijamin hanya 1 kali saat awal pasien masuk rawat inap.
7. Tindakan odontectomi dijamin di rawat jalan, kecuali pada kasus-kasus sulit atau
terinfeksi.
8. Operating gown, masker, sarung tangan steril dijamin dengan pemakaian wajar.
9. Alat alat bantu terkait pengobatan misal kemoport, simino, VP-shunt set dijamin.
10. Untuk dapat dijamin maka semua tindakan dan pemeriksaan yang dilakukan di RS harus
tercantum dalam buku tarif atau ketentuan lain yang disepakati PARA PIHAK.
11. Plate & Screw, mesh, K-wire, dapat ditanggung dengan kriteria sebagai berikut:
a. Fracture kurang dari 3 minggu (Neglected Gr. 1)
b. Dubia at bonam
12. Operasi plastik non kosmetik yang bertujuan untuk mengembalikan fungsi fisiologis tubuh
yang rusak melalui preotorisasi PIHAK PERTAMA.
13. Stent Non Jantung dan Coil arteri dapat ditanggung dengan preotorisasi oleh PIHAK
PERTAMA.
14. STENT jantung DESS dengan kualitas menengah dengan batasan biaya sesuai
ketentuan PIHAK PERTAMA.
15. Stocking dan COPAC paska CABG.
16. Cairan peritoneal dialysis untuk pasien rawat jalan.
17. Injeksi steroid intra artikuler.
18. Pemberian obat kumur dapat dijaminkan pada:
a) kasus gigi;
b) tindakan oral hygiene pada pasien rawatan lama (lebih dari 2 minggu);
c) tindakan oral hygiene pada pasien rawatan di high care unit.
19. Biaya Pelayanan Kesehatan untuk Emerging infectious disease (EIDs)
/wabah/bencana/pandemi yang tidak diatur dalam ketentuan Pemerintah atau tidak
ditanggung oleh Pemerintah tetapi telah menjadi protokol terapi di rumah sakit Unit
Operasi PIHAK KEDUA.
20. Pemberian vitamin oral atau injeksi serta nutrisi parenteral bagi pasien rawat inap dijamin
dengan pra otorisasi;
21. Pemberian vitamin oral tujuh hari pasca rawat inap dan vitamin yang menjadi bagian dari
terapi.

Pihak Pertama :
20
Pihak Kedua :
 c. Pelayanan Emergency Response dan/atau penyakit khusus selama masa bencana/wabah/
pandemi.

d. Ketentuan Kelas Perawatan

FASILITAS PERAWATAN DI
Ex. GOLONGAN
BENEFIT RUANG RAWAT RS
UPAH/PRL
Satu tempat tidur dan tempat 1 tingkat diatas tarif kamar
Mantan Direksi
tidur pendamping UTAMA
Ex Gol. 5 - Pembina / PRL Tarif kamar terendah
Satu tempat tidur
16 ke atas (UTAMA)
Ex Gol. 9 – 6 /PRL 12-15 Tarif kamar tertinggi
Dua tempat tidur
(MADYA)
Ex Gol.16 -10 /PRL 8-11 Tarif kamar tertinggi
Tiga tempat tidur
(BIASA)

Untuk RS yang tidak memiliki fasilitas perawatan seperti tersebut di atas, maka klasifikasi
disesuaikan dan/atau disetarakan dengan fasilitas yang ada di RS tersebut oleh PIHAK
PERTAMA.

Pihak Pertama :
21
Pihak Kedua :
 LAMPIRAN B.
KETENTUAN LAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA PENSIUNAN PESERTA PT.
PERUSAHAAN GAS NEGARA (PGN)

Lampiran B.1 Ketentuan Kepesertaan

a. Definisi Peserta PIHAK PERTAMA sesuai dengan yang dimaksud pada Pasal 1 Perjanjian, yaitu
pensiunan dan pasangan dari entitas perusahaan PT. Perusahaan Gas Negara (YKPP Gas
Negara)
b. Bukti eligibilitas Peserta adalah kepemilikan Kartu Sehat Pertamina (KSP)
c. Contoh Kartu Peserta:

Tampak Depan

Tampak Belakang

Lampiran B.2 Ketentuan Lingkup Layanan Kesehatan

a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) memberikan pelayanan kesehatan primer,
yaitu layanan dokter umum termasuk dokter gigi umum kepada Peserta meliputi:
1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter dengan konsultasi tatap muka
2. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis
3. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
4. Layanan Farmasi
5. One day care di FKTP
6. Layanan dokter spesialis untuk klinik PPK I tertentu.

b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL) memberikan pelayanan kesehatan lanjutan,

yaitu layanan dokter spesialis termasuk dokter gigi spesialis kepada Peserta meliputi:
1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter, dengan konsultasi tatap muka
2. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis
3. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
4. Layanan Farmasi

Pihak Pertama :
22
Pihak Kedua :
 5. Layanan rawat jalan rehabilitasi medis
6. One day care di FKTL

c. Rawat Inap untuk Peserta meliputi:

1. Konsultasi dan pemeriksaan dokter
2. Pemeriksaan penunjang diagnosis atas indikasi medis
3. Tindakan medis (termasuk tindakan dokter dan paramedis)
4. Layanan Farmasi
5. Layanan Intensive Care atas indikasi medis
6. Kamar perawatan (bundling, termasuk diet/makan pasien)

d. Pelayanan gawat darurat medis, mengacu pada kriteria gawat darurat medis yang berlaku
sesuai BPJS Kesehatan.

e. Portal Rujukan IHC Telemed meliputi:

i. Konsultasi dan pemeriksaan dokter
ii. Layanan Farmasi

Lampiran B.3 Ketentuan Benefit Layanan Kesehatan

a. Pelayanan Kesehatan yang TIDAK DITANGGUNG adalah:

1. Layanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan, prosedur dan indikasi medis
2. Pelayanan dan pengobatan gangguan mental dan perilaku
3. Penyakit yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri (upaya bunuh diri, olah raga berbahaya,
penyalahgunaan narkoba/zat adiktif lain)
4. Pelayanan bersifat kosmetik dan estetik
5. Layanan kesehatan untuk wilayah Rumah Sakit Luar Negeri
6. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, serta alat KB dan pemasangannya
7. Imunisasi dan vaksinasi selain ATS, tetanus toxoid, anti rabies dan anti ular
8. Layanan akupuntur
9. Dialisa (Peritoneal dialisa dan hemodialisa)
10. Transplantasi organ termasuk untuk obat-obatan paska transplantasi untuk Peserta.
11. Penanganan nyeri kronik dengan radiofrekuensi
12. Pelayanan yang belum diakui secara sah oleh Kementerian Kesehatan RI (Digital Subtraction
Angiography/DSA, Stem Cell, dan lainnya)
13. Pelayanan program dalam upaya memperoleh keturunan
14. Biaya administrasi lain yang tidak terkait dengan pengobatan (administrasi pengurusan surat-
surat keterangan lahir, resume medis, visum, dll)
15. Memulihkan kesehatan selain di Rumah Sakit (Homecare, Sanatorium, dan lainnya)
16. AIDS dan ARC (AIDS Relative Complex), HIV Positive, termasuk dan tidak terbatas pada
pemeriksaan HIV dalam darah kecuali untuk protokol skrining pra tindakan medis
17. General Check Up, screening kesehatan dan tes kesehatan yang tidak berhubungan dengan
pengobatan
18. Pemeriksaan HBV-DNA secara langsung kecuali telah didahului dengan pemeriksaan HbsAg
19. Pembersihan karang gigi (scalling), upaya-upaya/tindakan perataan letak gigi (orthodontie),
pemutihan gigi (bleaching), mahkota selubung dan mahkota jembatan
20. Pembuatan Visum et Repertum

Pihak Pertama :
23
Pihak Kedua :
 21. Penyakit Menular Seksual dalam kategori ICD-10 A50-A64
22. Vitamin, multivitamin, obat-obatan herbal dan suplemen di luar indikasi
23. Pengobatan akibat tindakan melanggar hukum, kriminal, melawan penahanan yang sah,
diserang akibat tindakan provokasi yang dilakukannya
24. Segala bentuk penggunaan dan penjaminan biaya alat kesehatan antara lain dan tidak
terbatas pada: kaca mata, kruk, tongkat berjalan, kursi roda, alat bantu dengar, korset,
prothesa gigi, tabung oksigen, dekker, collar neck dan lain lain mengacu pada ketentuan yang
telah diatur dan ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA
25. Segala bentuk penggunaan dan penjaminan biaya implant dan protesa mengacu pada
ketentuan yang telah diatur dan ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA
26. Bahan non medis berupa susu, suplemen makanan, diapers, kendil, underpad, pispot, kasur
decubitus, kompres, alat mandi
27. Pemulasaran jenazah, termasuk pengurusan Surat Kematian, penyediaan alat dan bahan,
biaya transportasi termasuk sewa mobil jenazah
28. Segala perawatan dan tindakan terkait diagnosis neglected fracture yang telah terjadi lebih
dari 3 minggu

b. Penjaminan lain-lain :
1. Rawat jalan pada kasus yang membutuhkan konsultasi ke dokter spesialis Telinga, Hidung
dan Tenggorokan (THT), spesialis Mata, dan spesialis Obstetri dan Ginekologi tidak perlu
membawa rujukan dari Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I)
2. Fasilitas Ambulans
Fasilitas ambulans dapat dijamin dengan biaya at cost dengan maksimal biaya penggantian
Rp. 2.000.000,- pergi-pulang, dengan ketentuan:
a. Hanya untuk pasien rawat inap.
b. Rujukan untuk alih rawat.
c. Tarif bersifat all-in (sudah termasuk biaya perawat pendamping, sopir, alat dan bahan
medis habis pakai di ambulans, dan lain-lain).
d. Rujukan pemeriksaan penunjang/tindakan/konsultasi di RS lain apabila tidak terdapat
fasilitas di RS tempat pasien dirawat.
3. Tindakan refraktometri pasca operasi katarak dijamin.
4. Segala bentuk pemeriksaan dan pengobatan untuk penyakit degeneratif akibat penurunan
fungsi tubuh terkait usia dapat ditanggungkan sesuai indikasi medis
5. Tindakan coiling pada aneurisma arteri dapat disetujui dengan preotorisasi
6. Tindakan autograft ditanggung sesuai indikasi medis apabila terdapat gangguan fungsi dan
bukan bertujuan untuk kosmetik.
7. Tindakan medis perawat vulva hygiene, oral hygiene dengan dijamin.
8. Odontectomy dijamin hanya di rawat jalan dental, kecuali pada kasus-kasus sulit atau
terinfeksi.
9. Operating gown, apron, nurse cap, masker, sarung tangan steril/non steril dijamin dengan
pemakaian wajar.
10. Alat-alat bantu terkait pengobatan misal kemoport, simino, VP-shunt set dijamin.
11. Operasi plastik non kosmetik yang bertujuan untuk mengembalikan fungsi fisiologis tubuh
yang rusak.
12. Injeksi intra artikuler, termasuk anti inflamasi, anti nyeri, dan pengganti cairan sendi
13. Stent jantung DESS sesuai indikasi dan pertimbangan medis.

Pihak Pertama :
24
Pihak Kedua :
 14. Tindakan stent non jantung dapat ditanggung dengan Pra Otorisasi , sedangkan stent tidak
dijaminkan.
15. Nutrisi parenteral sesuai indikasi medis.
16. Seluruh pemberian vitamin oral atau injeksi bagi pasien rawat inap dengan pra otorisasi .
17. Pemberian vitamin oral tujuh hari pasca rawat inap dan vitamin yang menjadi bagian dari
terapi.
18. Stocking dan tindakan Cardiac output measurement by pulmonary artery catheterization
(COPAC) pasca tindakan Coronary Artery Bypass Graft (CABG).
19. Kantong feses untuk pasien rawat jalan.
20. Biaya rekam medis.
21. Segala jenis tindakan fisioterapi sesuai indikasi medis kecuali terapi radiofrekuensi

c. Ketentuan Kelas Perawatan

PLAN BENEFIT RUANG RAWAT FASILITAS PERAWATAN DI RS

Tarif kamar terendah. Fasilitas di

UTAMA Satu tempat tidur per kamar dalam kamar rawat sesuai
ketersediaan fasilitas di Provider.
Tarif kamar terendah. Fasilitas di
MADYA I Dua tempat tidur per kamar dalam kamar rawat sesuai
ketersediaan fasilitas di Provider.
Tarif kamar terendah. Fasilitas di
Tiga tempat tidur atau lebih
MADYA II dalam kamar rawat sesuai
per kamar
ketersediaan fasilitas di Provider.

Pihak Pertama :
25
Pihak Kedua :
 LAMPIRAN C
KETENTUAN LAYANAN KESEHATAN

Lampiran C.1 Ketentuan Umum

a. Layanan kesehatan diberikan apabila pasien mempunyai identitas yang sah dan masih berlaku
yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA berupa Kartu Sehat Pertamina (KSP) dan
menunjukkan salah satu kartu identitas lain (KTP/SIM/Kartu Pensiun) yang masih berlaku kepada
PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA memfotokopi Kartu Sehat Pertamina sebanyak 1 lembar untuk
kebutuhan kelengkapan penagihan ke PIHAK PERTAMA.
b. Untuk layanan kesehatan diluar tempat kedudukan pasien, Peserta cukup menunjukkan Kartu
Sehat Pertamina dan kartu identitas lain (SIM/KTP) kepada pihak RS. Dalam hal informasi
kabupaten/kota domisili di KSP milik Peserta tidak sama dengan kedudukan RS yang dikunjungi,
maka pihak RS berkewajiban menghubungi Customer Care PIHAK PERTAMA untuk konfirmasi.
c. PIHAK KEDUA diwajibkan meminta persetujuan (preotorisasi)
kepada PIHAK PERTAMA untuk hal-hal di bawah ini :
1. Obat Rawat Jalan dengan nominal ≥ Rp 500.000,00 per R/ kecuali penggunaan obat-obat
generik.
2. Obat Rawat Inap dengan nominal ≥ Rp1.000.000,00 per R/ kecuali penggunaan obat-obat
generik.
3. Obat diluar FORNAS dan FOPI kecuali penggunaan obat-obat generik
4. Tindakan medis kecil sampai sedang dengan penggunaan local anestesi dengan tarif lebih
dari atau sama dengan Rp. 3.000.000,00
5. Tindakan medis dengan penggunaan general anestesi.
6. Pemeriksaan penunjang laboratorium dengan tarif ≥ Rp 500.000,00 per item
7. Pemeriksaan penunjang radio diagnostik (imaging) dengan tarif ≥ Rp.1.000.000,00 per
item pemeriksaan
8. Rujukan internal lebih dari 1 (satu) spesialis yang sesuai indikasi medis

Lampiran C.2 Pengaturan Penggunaan Obat

a. Tatacara peresepan obat dengan
1. Menggunakan Formularium Nasional yang berlaku
2. Menggunakan obat yang tertera dalam Formularium Pertamedika IHC (FOPI) bila zat aktif
obat diperlukan tidak tersedia dalam Formularium Nasional dengan ketentuan urutan:
a) Obat generik. Apabila tidak tersedia, maka menggunakan;
b) Obat ber-merk (me too). Apabila tidak tersedia, maka menggunakan;
c) Obat originator, dengan menuliskan keterangan tidak tersedia sediaan generik dan
me too nya;
d) Obat paten, dapat dipergunakan sesuai indikasi.
Untuk penggunaan obat-obat diluar FORNAS dan FOPI, namun sesuai indikasi medis
sangat diperlukan oleh Peserta, maka PIHAK KEDUA harus menyampaikan ijin
permintaan penggunaan obat diluar FORNAS dan FOPI (pra otorisasi) kepada PIHAK
PERTAMA kecuali obat generik.
PIHAK PERTAMA atas pertimbangan tertentu dapat tidak menyetujui permintaan ijin
tersebut.
3. Untuk kasus akut, obat diberikan maksimal 5 (lima) hari.

Pihak Pertama :
26
Pihak Kedua :
 4. Untuk penyakit kronik, obat-obatan maksimal dapat diberikan untuk 1 (satu) bulan, dapat
diulang (iter) maksimal 2 (dua) kali
5. Obat-obatan yang diberikan oleh IGD untuk kasus bukan kategori gawat darurat pada
kunjungan diluar jam buka PPK I/ hari libur, hanya diberikan untuk maksimal keperluan 3
(tiga) hari atau sampai PPK I/ Home Clinic buka.

Lampiran C.3 Prosedur Pelayanan Kesehatan

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama di PPK I/FKTP/Home Clinic
1. Peserta berkunjung ke FKTP yang menjadi home clinic PIHAK KEDUA dengan
menunjukkan Kartu Sehat Pertamina dan kartu identitas lain (KTP/SIM) yang masih
berlaku.
2. PIHAK KEDUA mencocokkan identitas dan mendaftarkan Peserta ke dalam antrian
layanan serta memasukkan datanya di aplikasi APS. Untuk selanjutnya, seluruh layanan
dicatatkan utilisasi dan biayanya ke dalam aplikasi APS.
3. Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan dokter, dokter gigi,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, farmasi, dan/atau lainnya sesuai
indikasi.
4. Setelah 1 (satu) episode layanan untuk Peserta telah selesai, PIHAK KEDUA dapat
langsung menagihkan biaya layanan atas Peserta dimaksud atau menggabungkan dengan
biaya layanan atas Peserta lain ke dalam 1 dokumen penagihan melalui aplikasi APS
dilengkapi dengan dokumen Keuangan yang sah.
5. Atas indikasi medis, Peserta dapat dirujuk ke FKTL dengan maksimal 1(satu) rujukan
spesialis. Dalam hal Peserta memerlukan rujukan ke lebih dari 1(satu) spesialis, maka
permintaan konsultasi dapat dilakukan oleh dokter spesialis pertama yang dituju. Dalam 1
periode konsultasi hanya diperbolehkan melakukan rujukan paralel maksimal ke 1 dokter
spesialis lain dengan indikasi medis yang berhubungan secara langsung dengan diagnosa
awal dari DPJP.
6. Dalam hal pasien berkunjung di luar jam kerja atau di hari libur, maka pasien tanpa indikasi
kasus gawat darurat tetap dapat dilayani di IGD dengan pemberian obat-obatan non life-
saving maksimal untuk kebutuhan 3 (tiga) hari atau sampai hari pertama klinik FKTP/ Home
Clinic buka operasional.
7. Tidak diperkenankan pasien non kasus gawat darurat dirujuk ke FKTL dari IGD RS, kecuali
untuk konsul kasus gawat darurat dan rawat inap.

b. Rawat Jalan Tingkat Lanjut di PPK II/FKTL/Klinik Spesialis

1. Dalam hal kondisi kesehatan Peserta yang memerlukan pemeriksaan spesialistis, maka
dokter FKTP akan memberikan rujukan kepada dokter spesialis sesuai dengan indikasi
medis ke klinik atau ke rumah sakit yang bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA.
2. Surat rujukan berlaku hanya untuk 1 kali episode kunjungan dan untuk 1 jenis spesialisasi,
dengan jangka waktu 30 hari sejak diterbitkannya surat rujukan tersebut.
3. Untuk Fisioterapi dan Radioterapi, surat rujukan berlaku untuk 1 episode terapi.
4. Untuk Haemodialisa reguler, satu kali penerbitan surat rujukan berlaku untuk layanan
hemodialisa selama 3 bulan kecuali bagi Peserta Pensiunan PGN.
5. Prosedur Layanan :
i. Peserta datang ke FKTL dengan membawa surat rujukan ke dokter spesialis dari
FKTP

Pihak Pertama :
27
Pihak Kedua :
 ii. Peserta menunjukkan Kartu Sehat Pertamina dan Tanda Pengenal lainnya kepada
bagian pendaftaran FKTL.
iii. Bagian Pendaftaran FKTL melakukan pengecekan eligibilitas peserta di aplikasi APS.
iv. Setelah Peserta terbukti eligible maka Peserta mendapat nomor antrian layanan untuk
melakukan konsultasi kepada dokter spesialis. FKTL mulai mencatatkan seluruh
utilisasi dan biaya layanan Peserta ke dalam aplikasi APS.
v. Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan dokter spesialis,
dokter gigi spesialis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, farmasi dan
atau lainnya sesuai indikasi
vi. Setelah selesai mendapatkan layanan di FKTL maka Peserta harus kembali kepada
dokter FKTP yang merujuknya dengan memberikan Surat Jawaban Konsultasi
dan/atau Resume Medis dari dokter spesialis rujukan tersebut.
6. Setelah 1 episode layanan untuk Peserta telah selesai, PIHAK KEDUA dapat langsung
menagihkan biaya layanan atas Peserta dimaksud atau menggabungkan dengan biaya
layanan atas Peserta lain ke dalam 1 dokumen penagihan melalui aplikasi APS dilengkapi
dengan dokumen Keuangan yang sah.
7. Atas indikasi medis, dalam hal Peserta memerlukan konsultasi ke spesialis lain, maka
permintaan konsultasi dapat dilakukan oleh dokter spesialis pertama yang dituju dengan
maksimal 1 (satu) kali konsultasi spesialis per episode layanan dengan indikasi medis
yang berhubungan secara langsung dengan diagnosa awal dari DPJP.
8. Apabila diperlukan untuk melakukan kontrol ulang sesuai kondisi medis yang dideritanya,
maka keputusan kontrol ulang tersebut berada pada dokter FKTP yang merawat.
9. Rujukan tanpa indikasi medis dan/atau atas permintaan Peserta, tidak dijamin oleh PIHAK
PERTAMA.

c. Layanan Rawat Inap

1. Dalam hal Peserta memerlukan tindakan medis berupa rawat inap, maka PIHAK
PERTAMA menyediakan akomodasi kamar rawat inap sesuai ketentuan kelas perawatan
entitas masing-masing Peserta.
2. Apabila Peserta secara pribadi menaikkan kelas rawat inapnya, maka semua selisih biaya
yang timbul akibat perawatan tersebut akan ditanggung oleh Peserta sendiri dan
dibayarkan langsung kepada pihak rumah sakit pada saat selesai menjalani rawat inap
secara perpadanan.
3. Apabila kelas perawatan yang sesuai dengan ketentuan PIHAK PERTAMA dalam
keadaan penuh, maka pasien dapat ditempatkan di kelas perawatan yang lebih tinggi dari
kelas perawatan yang menjadi haknya. Biaya kelas perawatan selama menempati kelas
perawatan diatas haknya tersebut menggunakan tarif kelas perawatan sesuai hak kelas
pasien. Apabila kelas perawatan yang sesuai dengan kelas hak pasien telah tersedia, maka
pasien segera dipindahkan ke kelas perawatan yang menjadi haknya dan bila pasien
menolak untuk dipindahkan ke kelas perawatan yang menjadi haknya maka selisih biaya
menjadi tanggungan pasien terhitung mulai dari hari pasien menolak perpindahan kelas.
4. Prosedur Layanan
5. Peserta datang ke rumah sakit rujukan dengan membawa Surat Pengantar Rawat Inap dari
dokter FKTP/ Home Clinic, atau dokter FKTL/spesialis, atau Instalasi Gawat Darurat
dengan membawa Kartu Sehat Pertamina dan kartu identitas (KTP/SIM) yang masih
berlaku.

Pihak Pertama :
28
Pihak Kedua :
 i. Tanpa adanya surat rujukan dan bukti keabsahan peserta, maka PIHAK PERTAMA
berhak untuk menunda pemberian bantuan layanan kesehatan rawat inap untuk peserta
tersebut (kecuali kondisi gawat darurat). Kondisi ini akan menyebabkan semua biaya yang
timbul akan menjadi tanggung jawab pribadi Peserta. PIHAK PERTAMA akan mulai
menanggung biaya layanan kesehatan rawat inap untuk Peserta terhitung mulai tanggal
terbitnya kedua dokumen tersebut di atas.
ii. Dalam hal pasien belum memiliki Kartu Sehat Pertamina (KSP), maka PIHAK KEDUA
dapat menghubungi PIHAK PERTAMA untuk membantu proses validasi kepesertaan
pasien dimaksud.
6. PIHAK KEDUA mencocokkan identitas dan mendaftarkan Peserta ke dalam register layanan
serta memasukkan datanya di aplikasi APS.
7. PIHAK KEDUA wajib mengirimkan formulir permintaan persetujuan masuk rawat inap/admisi
rawat inap kepada PIHAK PERTAMA.
8. Setelah terbitnya Surat Jaminan Perawatan dari Customer Care PIHAK PERTAMA, Peserta
mendapatkan layanan kesehatan rawat inap sesuai benefit PIHAK PERTAMA sampai
dinyatakan boleh pulang oleh DPJP, meninggal, atau disarankan untuk menjalani pengobatan
lanjutan. PIHAK KEDUA mencatatkan seluruh utilisasi dan biaya layanan atas Peserta
selama perawatan ke dalam aplikasi APS.
9. Setelah episode rawat inap dinyatakan selesai, PIHAK KEDUA wajib menyampaikan billing
akhir rawat inap kepada Customer Care PIHAK PERTAMA untuk dilakukan verifikasi
sementara atas billing tagihan dimaksud. Selanjutnya PIHAK KEDUA dapat langsung
menagihkan biaya layanan atas Peserta dimaksud atau menggabungkan dengan biaya
layanan atas Peserta lain ke dalam 1 dokumen penagihan melalui aplikasi APS dilengkapi
dengan dokumen Keuangan yang sah.
10. Peserta harus melapor kembali kepada dokter FKTP dengan membawa Resume Medis
Rawat Inap.
11. Apabila diperlukan kontrol ulang pasca rawat inap sesuai kondisi medis peserta, maka
Peserta harus membawa surat rujukan dari FKTP asal atau surat permintaan kontrol ulang
dari dokter yang merawat yang hanya berlaku untuk 1 kali kontrol/konsul.
12. Rujukan ke dokter spesialis atau ke rumah sakit pasca rawat inap tanpa indikasi medis dan
atau atas permintaan Peserta sendiri, tidak merupakan tanggung jawab pembiayaan oleh
PIHAK PERTAMA.
13. Pengelolaan pasien rawat inap dipimpin oleh satu dokter utama yang merawat pasien (DPJP)
sesuai dengan diagnosa utamanya.
14. DPJP berwenang melakukan rujukan:
a. konsultasi (advice) berdasarkan indikasi medis kepada dokter/spesialis lain,
b. rawat bersama dengan dokter/spesialis lain hanya untuk keluhan yang berkaitan/
berhubungan dengan penyakit utama.
c. alih rawat kepada dokter/spesialis lain sesuai dengan bidang keahlian yang
dibutuhkan.
d. Selesainya perawatan ditentukan oleh DPJP, dan selanjutnya DPJP membuat resume
medis (discharge summary) yang lengkap, baik untuk kasus yang ditangani sendiri
maupun bersama dokter spesialis lain.

d. Pelayanan Kesehatan Untuk Emerging infectious disease (EIDs)

Prosedur pelayanan kesehatan untuk New Emerging Disease dan/atau wabah/bencana/
pandemi yang sudah ditetapkan secara resmi oleh Pemerintah, yaitu sebagai berikut:

Pihak Pertama :
29
Pihak Kedua :
 1. Pelayanan Kesehatan yang diberikan sesuai ketentuan, protokol, dan/atau petunjuk teknis
yang dikeluarkan Pemerintah.
2. Jika terdapat layanan kesehatan yang tidak diatur dan/atau diluar
ketentuan/protokol/petunjuk teknis yang dikeluarkan pemerintah dan/atau melebihi nilai
penjaminan dari pemerintah, tetapi sudah menjadi protokol terapi rumah sakit Unit Usaha
PIHAK KEDUA serta secara indikasi medis diperlukan oleh pasien, maka PIHAK KEDUA
dapat memberikan layanan tersebut dengan terlebih dahulu melakukan preotorisasi
kepada PIHAK PERTAMA dan biaya layanan kesehatan dimaksud menjadi beban PIHAK
PERTAMA kecuali bagi Pensiunan PGN tidak berlaku

Pihak Pertama :
30
Pihak Kedua :