Root Cause of Analysis (RCA)

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

 1. Identifikasi Insiden

Insiden:
Pasien Diberikan Obat yang Tidak Sesuai Hingga Berkurangnya Fungsi Sistem Otonom
(Kesalahan Pemberian Obat)

Waktu insiden: 20 April 2021

Lokasi Insiden: Ruang Rawat Inap Lt.3

Area/Pelayanan yang Terkait Insiden: Rawat Inap

Keterangan Kasus:
• Nilai Dampak: 3 (Moderate) Pasien mengalami penurunan saturasi 92-93, sesak, konjungtiva hipermis bilateral, edem palpebra bilateral, dan mata berair
sehingga menyebabkan berkurangnya kerja fungsi sistem otonom yang tidak berhubungan dengan penyakitnya.
• Nilai Probabilitas: 4 (Sering Terjadi) - Kesalahan Pemberian Obat pada bulan april ini merupakan kejadian ketiga dalam kurun waktu Januari-April 2021.
• Risiko: DampakxProbabilitas = 3x4
• Warna Bands: Kuning (Tinggi), yaitu perlu dilakukan Root Cause Analysis (RCA)
 2. Tim Investigator

Ketua : Dra. Dian Zulfiar., Apt (Manajer Mutu dan Akreditasi)

Anggota :
1. dr. Rika Wydiawati (Asman Pelayanan Medis Rajal)
2.dr. Disa Almira (GP/ Yanmed Ranap)
3.Elisabeth Ninung, M.Farm., Apt (Asman Farmasi)
4.Ns. Susi Apri Kusumawati, S.Kep (Asman Keperawatan Rajal)
5.Fetty Sulistyaningsih, AMK (Asman Keperawatan Ranap)
6.Vita Qori Nurul Fadzilah, SKM (Pelaksana Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko)

Apakah semua area terkait sudah terwakili: YA

Tanggal Mulai 29 April 2021 - 13 Juni 2021

 3. Pengumpulan Data dan Informasi

A. Observasi Langsung: Pada map Berkas Rekam Medis Pasien sudah ada tanda bahwa
pasien tersebut alergi antibiotik ceftriaxon

B. Dokumentasi (Kebijakan/SPO/proses):
1. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
2. Catatan Terintegrasi Perioperatif Kamar Bedah
3. Berkas Rekam Medis Pasien
4. SPO Keperawatan
5. SPO Farmasi
6. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

C. Interview:
1. Petugas yang jaga saat itu
2. Dokter penanggungjawab
3. Pasien
 4. Pemetaan Kronologi Insiden
(Tabular Time Line)
WAKTU/ 14 April 2021 19 April 2021 19 April 2021 19 April 2021
KEJADIAN Jam 09.27 WIB Jam 09.00 WIB Jam 10.15 Jam 10.17

KEJADIAN Tn. IG kontrol ke poli bedah untuk
rencana remove implant tgl 19 April
2021
• Perawat poli (zr.e) melakukan operan Zr.S mengantar dan melakukan Br.D mengecek obat premedikasi
kepada teman jaganya (zr. s) terkait serah terima Tn.IG dengan perawat Tn.IG yang dibawa dari poliklinik
rencana tindakan Tn. IG pada hari ini. kamar bedah (Zr.Sn)
• Zr.s mengambil obat terfacef dan terapi
medikasi lainnya ke farmasi
• Zr.s menulis pada form transfer pasien
dan Catatan Terintegrasi Perioperatif
Kamar Bedah mengenai rencana
Tindakan dan tatalaksana premed
Tindakan operasi

INFORMASI • Keadaan umum baik • Pada form transfer pasien dan Catatan Tn.IG sudah diberikan premedikasi Br.D memberitaukan kepada Zr.S
TAMBAHAN • DPJP meresepkan therapi Terintegrasi Perioperatif sudah tertulis sejak di polikinik kecuali terfecef (zr.s bahwa terfacef berisi kandungan
terfacef dan beberapa obat untuk bahwa Tn.IG alergi ceftriaxone belum sempat memberikan terfacef ceftriaxon
premed. • Pada catatan terintegrasi perioperatif karena DPJP menginstruksikan
• Tn. IG punya alergi ceftriaxone. tertulis bahwa obat terfacef sudah bahwa Tn.IG harus segera dibawa ke
diberikan (realisasinya belum kamar bedah)
diberikan)

GOOD Pada map berkas medis Tn. IG
PRACTICE sudah ada keterangan bahwa Tn.
IG alergi ceftriaxone
- Zr.SN menginformasikan ke perawat
bedah lainnya (Br.D) yang sedang
mengganti baju Tn.IG bahwa Tn.IG
alergi ceftriaxon
• Zr.S konfirmasi ke DPJP bahwa
pasien alergi ceftriaxone dan
terfacef berisi ceftriaxone.
• DPJP menginstruksikan penundaan
pemberian antibiotic terfacef

MASALAH DPJP tidak membaca dan mengkaji Perawat sudah terlebih dahulu - Terfacef tidak segera direturn Ketika
PELAYANAN ulang riwayat alergi yang tertulis di menuliskan terapi di form catatan instruksi penundaan pemberian
rekam medis pasien terintegrasi perioperatife sebelum terapi antibiotic
tersebut diberikan
 4. Pemetaan Kronologi Insiden
(Tabular Time Line)
WAKTU/ 19 April 2021 19 April 2021 19 April 2021 19 April 2021
KEJADIAN
Jam 11.00 Jam 12.00 Jam 12.10 Jam 12.21
KEJADIAN Tn.IG dilakukan operasi remove Operasi Tn.IG selesai dilakukan DPJP menuliskan instruksi post Tn.IG dijemput oleh perawat ranap
implant operasi dan menulis resep baru (zr.L dan Zr.H)
untuk post operasi dan obat pulang

INFORMASI Pada saat operasi dilakukan Pada saat durante operasi, pasien • Br.D menemani DPJP mengisi • Operan pasien dilakukan oleh
TAMBAHAN tidak ada kendala apapun dalam keadaan stabil laporan operasi dan DPJP Zr.SN ke Zr.L dengan membaca
memberi instruksi lisan bahwa apa yang tertulis di CPPT
terfacef diganti baquinor • Perawat yang melakukan
• Tn.IG direcanakan pulang tanggal handover ke ranap bukan
20 April 2021 perawat yang menerima
instruksi dari DPJP

GOOD - - - -
PRACTICE

MASALAH - - DPJP tidak menuliskan di CPPT

PELAYANAN terkait instruksi penggantian terfacef
menjadi baquinor
 4. Pemetaan Kronologi Insiden
(Tabular Time Line)
WAKTU/ 19 April 2021 19 April 2021 19 April 2021 19 April 2021
KEJADIAN
Jam 12.25 Jam 12.30 Jam 13.45 Jam 14.00
KEJADIAN Tn.IG sampai di ruang rawat • Dilakukan penulisan Daftar Obat Zr.L menghubungi petugas farmasi (T) Dilakukan operan jaga rawat inap
inap oleh zr.H dan menginformasikan untuk perubahan antara perawat dinas pagi ke sore di
• Zr.L meminta dokter jaga ruangan terapi Tn.IG dari terfacef ke forcef rawat inap
untuk menuliskan resep antibiotic
forcef

INFORMASI • Dilakukan assesmen awal Daftar obat yang ditulis mengikuti Petugas farmasi (T) menginformasikan Operan dinas dilakukan dengan
TAMBAHAN ranap dan pasien dalam daftar obat yang telah ditulis di bahwa Forcef tidak termasuk didalam mengacu pada apa yang
kondisi stabil poliklinik formularium FOPI terdokumentasi pada CPPT dan
• Zr.L mengecek kelengkapan rekam medis pasien
berkas dan konfirmasi DPJP
terkait pemeriksaan
penunjang post op dan terapi
ranap (DPJP
menginformasikan Kembali
terkait perubahan baquinor
menjadi forcef)

GOOD - Dokter jaga ruangan menuliskan - -

PRACTICE resep yang diminta zr.L

MASALAH Perubahan terapi tidak - - -

PELAYANAN didokumentasikan pada form
Daftar Pemberian Obat oleh
DPJP
 4. Pemetaan Kronologi Insiden
(Tabular Time Line)
WAKTU/ 19 April 2021 19 April 2021 19 April 2021 19 April 2021
KEJADIAN
Jam 16.00 Jam 16.05 Jam 16.10 Jam 20.30
KEJADIAN Tn.IG diperiksa tanda-tanda vital, Petugas farmasi (M) menghubungi Petugas farmasi (M) membuang Dilakukan handover rawat inap
dan perawat dinas sore (Br.Z) rawat inap untuk mengkonfirmasi resep yang dibatalkan oleh dari perawat dinas sore ke perawat
menurunkan resep forcef ke terkait perubahan antibiotic terfacef perawat rawat inap dinas malam
farmasi menjadi forcef

INFORMASI Resep diterima oleh petugas Perawat yang menerima telpon dari
TAMBAHAN farmasi (M) petugas farmasi (M) tidak konfirmasi
ulang ke DPJP dan langsung
meminta pembatalan resep terakhir
yang berisi forcef
Petugas farmasi (M) tidak Pada saat dilakukan handover,
menyiapkan obat untuk Tn.IG kondisi pasien stabil.
setelah pembatalan resep dari
perawat ranap

GOOD Petugas farmasi (M) melakukan - - -

PRACTICE pengecekan terkait permintaan
obat sebelumnya, dan diketahui
bahwa permintaan antibiotic
terakhir berbeda dengan antibiotic
awal

MASALAH Petugas farmasi (M) tidak - Resep yang dibatalkan tidak -

PELAYANAN melakukan konfirmasi ke DPJP didokumentasikan oleh petugas
terkait perubahan antibiotik farmasi
 4. Pemetaan Kronologi Insiden
(Tabular Time Line)
WAKTU/ 20 April 2021 20 April 2021 20 April 2021 20 April 2021
KEJADIAN
Jam 07.00 Jam 08.00 Jam 10.00 Jam 11.00
KEJADIAN Dilakukan handover rawat inap Tn.IG diberikan terapi obat pagi Perawat melakukan pemeriksaan tanda Tn.IG memanggil perawat menggunakan
dari perawat dinas malam ke termasuk terfacef oleh Zr.IC sesuai tanda vital dan keadaan umum pasien bel ruangan, saat perawat datang, Tn.IG
perawat dinas pagi dengan apa yang tertulis di daftar mengeluh mata gatal dan dada berat
obat

INFORMASI Pada saat dilakukan handover, - Kesadaran: Compose mentis • Tn.IG tampak sesak, mata bengkak,
TAMBAHAN kondisi pasien stabil. Tensi: 110/70 berair dan kemerahan, saturasi 93%
Nadi: 70 • Perawat menghubungi DPJP dan
RR: 20 dokter jaga ruangan terkait keluhan
pasien, Instruksi: Dexametson tablet 1
Suhu: 36.2
tab, Tozalos 1 tablet, pasang oksigen 5
lt.
• Tn.IG menginformasikan ke perawat
bahwa dia mempunyai alergi obat
tetapi lupa nama obatnya

GOOD - Sebelum dilakukan pemberian obat, - Perawat segera melakukan instruksi dari
PRACTICE Zr.IC melakukan identifikasi pasien dokter jaga ruangan
dan sudah sesuai

MASALAH - Perawat yang memberikan terapi - -

PELAYANAN tidak melakukan double check
pemberian obat
 4. Pemetaan Kronologi Insiden
(Tabular Time Line)
WAKTU/ 20 April 2021 20 April 2021 20 April 2021 -
KEJADIAN
Jam 13.00 Jam 13.30 Jam 18.00
KEJADIAN Dilakukan observasi ulang pada Perawat mengkonfirmasi ulang kepada Tn.IG pulang -
Tn.IG oleh perawat rawat inap DPJP terkait rencana kepulangan
pasien pada hari ini

INFORMASI KU: Sakit sedang Perawat menghubungi DPJP melalui Perawat melakukan pemeriksaan -
TAMBAHAN Kesadaran: Compose Mentis whatsapp, jawaban DPJP adalah tanda-tanda vital sebelum Tn.IG
Sesak berkurang pasien acc pulang hari ini. pulang, KU: Baik
Tensi: 118/72
Nadi: 80, Suhu: 36%
RR: 20, Saturasi: 96%

GOOD Perawat melakukan evaluasi tanda Perawat masih tetap melakukan - -

PRACTICE tanda vital observasi lanjutan kondisi pasien pasca
alergi hingga jam 18.00
MASALAH - - - -
PELAYANAN
 5. Identifikasi Care Management Problem
(CMP)/Service Delivery Problem (SDP)

MASALAH (CMP/SDP) INSTRUMEN/TOOLS

1. DPJP tidak membaca/ mengkaji ulang riwayat alergi yang tertulis di rekam medis 5 Why
pasien dan tidak menuliskan penggantian antibiotic di CPPT serta Form Daftar
Pemberian Obat

2. Perawat sudah terlebih dahulu menuliskan terapi di form catatan terintegrasi 5 Why
perioperatife sebelum terapi tersebut diberikan

3. Terfacef tidak segera direturn Ketika instruksi penundaan pemberian antibiotic 5 Why

4. Petugas farmasi (M) tidak melakukan konfirmasi ke DPJP terkait perubahan 5 Why
antibiotik dan tidak mendokumentasikan resep yang telah dibatalkan

5. Perawat yang memberikan terapi tidak melakukan double check pemberian obat 5 Why
 6. Analisis Informasi

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

DPJP tidak membaca/ mengkaji ulang riwayat alergi yang tertulis di rekam medis pasien dan tidak
MASALAH
menuliskan penggantian antibiotic di CPPT serta Form Daftar Pemberian Obat

Mengapa
DPJP tidak melakukan anamnesis pasien dengan lengkap

Mengapa
Pada form pengkajian awal pasien poliklinik tidak tertulis Riwayat alergi obat

Mengapa
Tulisan Riwayat alergi di cover status pasien sudah mulai pudar

Mengapa
Tulisan Riwayat alergi di cover status pasien tidak ditulis dengan tinta waterproof

Mengapa Tidak ada label etiket khusus di cover status pasien sebagai pengingat riwayat alergi pasien
 6. Analisis Informasi

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Perawat sudah terlebih dahulu menuliskan terapi di form catatan terintegrasi perioperatife sebelum terapi tersebut

MASALAH diberikan

Perawat tidak mengerti bahwa pendokumentasian dilakukan setelah terapi diberikan

Mengapa

Mengapa Perawat tidak menjalankan SPO Pemberian Terapi Injeksi

Mengapa Perawat tidak mengingat terkait isi dari SPO Pemberian Terapi Injeksi

Mengapa Tidak dilakukan sosialisasi secara berkala mengenai SPO Pemberian Terapi Injeksi

Mengapa Tidak ada program sosialisasi secara berkala oleh CI dan Diklat
 6. Analisis Informasi

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Terfacef tidak segera direturn dan bercampur dengan obat lain

MASALAH

Perawat tidak mengetahui terkait tindaklanjut obat/ terapi yang tidak jadi digunakan untuk pasien
Mengapa

Mengapa Belum ada SPO Return Obat di Keperawatan

Mengapa Farmasi belum mensosialisasikan SPO Return Obat di Keperawatan

Mengapa Farmasi belum mempunyai SPO Return Obat (NOTE: Bu Elis tolong dicek)

Mengapa
 6. Analisis Informasi

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Petugas farmasi (M) tidak melakukan konfirmasi ke DPJP terkait perubahan antibiotik dan tidak mendokumentasikan

MASALAH resep yang telah dibatalkan

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa
 6. Analisis Informasi

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Perawat yang memberikan terapi tidak melakukan double check pemberian terapi

MASALAH

Perawat tidak mengetahui bahwa pada saat pemberian terapi harus melakukan double check
Mengapa

Mengapa Belum dilakukan resosialiasi SPO Pemberian Terapi mengenai double check

Mengapa Tidak ada program sosialisasi secara berkala oleh CI dan Diklat

Mengapa

Mengapa
 Fish Bone/Analisis Tulang Ikan

Faktor Faktor Pasien

Komunikasi

xxxxxxxxxxx

xxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxx

Effect /
Dampak

xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxx xxx

Faktor Faktor Organisasi

Lingkungan Kerja & Manajemen
 7. Rekomendasi dan Rencana Kerja Untuk Improvement

Action(s) to achieve Resource Resource Monitoring &

Recommendation Implementation by Implementation by Implementation of Evidence of Sign off Sign off
ROOT CAUSE recommendations required required evaluation
(s) Whom When the place (Where) Completion by Date
(How) (Time) (Money) arragements
Apa yang di
Kapan Waktu yang
      (PIC) Implementasi? Dimana dibutuhkan Sumber daya? Bukti? monev, brp lama    
wktnya?