BAB I PENDAHULUAN

Fistula ani disebut juga fistel perianal atau fistel para-anal1. Fistula anorektal (Fistula ani) adalah hubungan abnormal antara anus dan kulit perianal. Kelenjar pada kanalis ani terletak pada linea dentate menyediakan jalur organisme yang menginfeksi untuk dapat mencapai ruang intramuscular2. Fistula dapat muncul secara spontan atau sekunder karena abses perianal (atau perirektal). Faktanya, setelah drainase dari abses periani, hampir 50 % terdapat kemungkinan untuk berkembang menjadi fistula yang kronik. Fistula lainnya dapat terjadi sekunder karena trauma, penyakit Crohn, fisura ani, karsinoma, terapi radiasi, aktinomikosis, tuberculosis, dan infeksi klamidia2. Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi bermula pada kelenjar ani dan berkembang menuju dinding otot dari sfingter ani yang menyebabkan abses anorektal. Setelah pembedahan atau drainase spontan pada kulit periani, biasanya jaringan granulasi dari traktus tertinggal, menyebabkan gejala yang berulang2. Dapat disebabkan oleh perforasi atau pengaliran abses anorektum. Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn. Infeksi dari kelenjar intersphincter di anal dengan organisme yang ditemukan di traktus gastrointestinal- baik aerob (Cth : E.coli) dan anaerob (Cth : Bacteroides spp.) adalah penyebab gangguan yang umum terjadi ini.1

BAB II PEMBAHASAN

A.DEFINISI
Perianal fistel adalah terbentuknya saluran kecil yang memanjang dari anus sampai bagian luar kulit anus, atau dari suatu abses sampai anus atau daerah perianal.2

B. ANATOMI
Anatomi Fisiologi Usus Besar Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar dari pada usus kecil. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujug sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum, yang menjelaskan alasan anatomis meletakkan penderita pada sisi kiri bila diberi enema. Bagian usus besar besar yang terakhir dinamakan rektum yang terbentang dari kolon sigmoid sampai anus (muara ke bagian luar tubuh). Satu inci terakhir dari rektum dinamakan kanalis ani dan dilindungi oleh sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm). Usus besar dibagi menjadi belahan kiri dan dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Arteria mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (sekum, kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum), dan arteria mesenterika inferior
2

memperdarahi belahan kiri ( sepertiga distal kolon transversum, ascendens dan sigmoid, dan sebagian proksimal rektum). Suplai darah tambahan untuk rektum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidalis inferior dan media yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta abdominalis. Alir balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior dan vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke hati. Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan perkecualian sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar. Usus besar mempunyai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna dan interna. Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, sfingter eksterna berada di bawah kontrol voluntar. Defekasi dapat dihambat oleh kontraksi voluntar otot-otot sfingter eksterna dan levator ani. Dinding rektum secara bertahap akan relaks, dan keinginan untuk berdefekasi akan menghilang. Rektum dan anus merupakan lokasi dari penyakit-penyakit yang sering ditemukan pada manusia. Daerah anorektal sering merupakan tempat abses dan fistula. Kanker kolon dan rektum merupakan kanker saluran cerna yang paling sering terjadi. Lubang anus terbagi oleh dua otot/musculus silinder.7 Silinder bagian dalam disebut
dengan sfincter ani internus, ketebalan lebih kurang 3 cm mengelilingi otot polos rectum. Sedangkan bagian luar disebut dengan sfincter ani eksternus, ketebalan lebih kurang 4 cm memanjang kebawah pada otot tulang puborectalis. Otot tulang puborectalis melebar lebih tinggi dan membentuk musculus levator ani memisahkan perineum dari rongga abdominal. Bidang sfingter bagian dalam terletak diantara dua silinder. 7 Fistel/fistula dapat terletak disubkutis,submukosa,antar sfingter,atau menembus sfingter. Mungkin fistel/fistula terletak anterior, lateral , atau posterior. Bentuknya mungkin lurus,bengkok,atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks.8

Anatomi kanalis analis dan ruang perianal.9

C.FREKUENSI9
Tingkat prevalensi adalah 8,6 kasus per 100.000 penduduk. Prevalensi pada pria adalah 12,3 kasus per 100.000 penduduk. Pada wanita adalah 5,6 kasus per 100.000 penduduk. Rasio laki-lakiwanita adalah 1.8:1. Usia rata-rata pasien adalah 38,3 tahun.

D.ETIOLOGI
Awal Fistula-in-Ano hampir selalu disebabkan oleh abses anorektal.Fistula ani dapat terjadi karena trauma, penyakit Crohn, celah dubur, kanker, terapi radiasi, actinomycoses, tuberkulosis, dan infeksi klamidia.
4

Fistula dapat muncul secara spontan atau sekunder karena abses perianal (atau perirektal). Faktanya, setelah drainase dari abses periani, hampir 50 % terdapat kemungkinan untuk berkembang menjadi fistula yang kronik. Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi bermula pada kelenjar ani dan berkembang menuju dinding otot dari sfingter ani yang menyebabkan abses anorektal. Setelah pembedahan atau drainase spontan pada kulit periani, biasanya jaringan granulasi dari traktus tertinggal, menyebabkan gejala yang berulang2. Dapat disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum. Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn. Infeksi dari kelenjar intersphincter di anal dengan organisme yang ditemukan di traktus gastrointestinal- baik aerob (Cth : E.coli) dan anaerob (Cth : Bacteroides spp.) adalah penyebab gangguan yang umum ini terjadi.1

E. PATOFISIOLOGI
Cryptoglandular hipotesis menyatakan bahwa infeksi dimulai dalam kelenjar dubur dan berlanjut ke dalam dinding otot pada sfingter anus menyebabkan abses anorektal. Setelah drainase bedah atau spontan di kulit perianal, saluran yang terbentuk, menyebabkan gejala berulang.

F. KLASIFIKASI
Sistem klasifikasi Taman mendefinisikan 4 jenis fistula-Ano di-bahwa hasil dari infeksi cryptoglandular.2

Klasifikasi fistula perianal Intersphincteric Via sfingter internal ke ruang intersphincteric dan kemudian ke perineum. Tujuh puluh persen dari semua fistula anal. Tidak membuka perineal; saluran buta tinggi; saluran rektum tinggi untuk menurunkan atau panggul.4
6

Transsphincteric Rendah melalui sfingter internal dan eksternal menjadi fosa iskiorektalis dan kemudian ke perineum. Dua puluh lima persen dari semua fistula anal. Lain yang mungkin saluran - saluran tinggi dengan membuka perineal; saluran buta tinggi.4

Suprasphincteric Via ruang intersphincteric superior untuk otot puborectalis di atas kedalam fosa iskiorektalis dan kemudian ke perineum. Lima persen dari semua fistula anal. Tinggi (yaitu, teraba melalui dinding rektum di atasgaris dentate).4

Extrasphincteric Dari kulit perianal melalui otot m. levator ani pada dinding dubur samasekali di luar mekanisme sfingter Salah satu persen dari semua fistula anal.4

G.GAMBARAN KLINIS
Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal den gan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan di rectum) dan ibu jari dikulit perineum teraba penebalan seperti tali kira-kira 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik, fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Penderita sering mengeluh nyeri,bengkak, dan abses yang tidak sembuh-sembuh.

Gejala dini rasa sakit yang tumpul pada rektum dan keluhan sistemik ringan berlanjut menjadi nyeri perianal berdenyut yang parah disertai demam, kedinginan, dan malaise. Daerah fluktuasi tidak selalu jelas, karena kulit perianus tebal. Kemerahan, nyeri tekan dan penonjolan generalisata menjadi gambaran yang biasa ditemukan. Insisi dan drainase segera tanpa menunggu fluktuasi, seperti pada infeksi subkutis lain, mencegah perluasan serius3. Penting untuk mengetahui bahwa tak ada peranan terapi medis konservatif bagi abses rektum. Abses anorektum harus dianggap suatu kedaruratan bedah dan penundaan dalam
7

terapi bedah mengakibatkan kerusakan jaringan lebih lanjut. Perluasan multilateral dapat meluas ke dalam paha, skrotum, dan bahkan dinding abdomen, jika terapi bedah ditunda3. Prinsip bedah terapi ini relatif sederhana. Di bawah anestesi dengan evaluasi sigmoidoskopi atau jari tangan eksterna dan interna, daerah abses di drainase dengan eksisi sederhana dan rongga abses dibiarkan terbuka. Penting untuk mengeksplorasi dengan cermat rongga abses dan jaringan sekelilingnya menggunakan jari, karena tonjolan seperti jari dapat meluas ke dalam jaringan sekelilingnya, menyebabkan abses majemuk, yang seluruhnya harus dibuka dan didrainase3.

H.PEMERIKSAAN FISIK
Pada orang dewasa fistula ani atau fistula perianal merupakan penyebab umum. Pemeriksaan uuk mengetahui penyebab perdarahan dimulai dari anamnesis,pedarahan pada fistula perianal biasanya tidak tergantung pada defekasi.10 Pada pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pemeriksa harus mengamati seluruh perineum, mencari pembukaan eksternal yang muncul sebagai sinus terbuka atau elevasi jaringan granulasi. Untuk mengkonfirmasi diagnosis, pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya penyakit di rectum seperti karsinoma atau prokitis

tuberculosis,amuba,atau morbus chron. Dalam hal ini teori Goodsall merupakan elemen penting pada pemeriksaan fistula perianal.8,10

Fistula-in-Ano. Hukum Goodsall.10

Hukum Goodsall Untuk membantu pemeriksa memperkirakan arah saluran dan kemungkinan lokasi dari muara interna, dapat digunakan Hukum Goodsall. Ketika pasien berada dalam posisi litotomi2 : Jika muara eksterna terletak anterior dari garis imajiner yang ditarik anterior dari kanalis ani, fistula biasanya berjalan langsung menuju anal kanal2. Jika muara eksterna terletak sebelah posterior dari garis, fistula biasanya membentuk lengkungan terhadap garis tengah dari kanalis ani2.

Fistel dengan lobang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum Goodsall1. Beragam perbedaan anatomis dari abses dan fistula ini dapat terjadi, pemahaman mengenai hal itu dipermudah oleh pengetahuan tentang rute penyebaran infeksi4. Lokasi muara fistula eksterna adalah kunci dari posisi muara interna Jalur umum traktus fistulosa anorektum. Muara interna (primer) hampir selalu berada dalam kripta; fistula biasanya tunggal dan hanya melibatkan bagian muskulus sfingter; fistula majemuk atau fistula yang melibatkan seluruh muskulus sfingter eksterna kurang lazim ditemukan. Hukum Goodsall adalah garis transversal membagi fistula anal menjadi dua kelompok: (1). Jika muara sekunder terletak anterior terhadap garis transversa yang membagi kanalis analis menjadi bagian anterior dan posterior, biasanya muara itu berhubungan dengan muara primer melalui traktus fistulosa yang melengkung berbentuk tapal kuda atau semi tapal kuda3. Harus dicatat, walau bagaimanapun, semakin jauh muara eksterna dari anus, hukum Goodsall semakin tidak dapat dipercaya. Sebagai tambahan, arah saluran pada fistula yang rumit tidak dapat diprediksi2.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya penyakit directum, seperti karsinoma atau prokitis TBC, amuda, atau morbus Chron. Fistulografi kadang berguna pada keadaan kom pleks, dalam hal ini ingatlah hokum Goodsall.
9

Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus yang diperlukan; pemeriksaan pra operasi normal dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas. Studi Imaging6 Radiologic studi: ini tidak dilakukan untuk evaluasi fistula rutin. Mereka dapat membantu ketika pembukaan utama sulit untuk mengidentifikasi atau dalam beberapa kasus atau fistula rekuren untuk mengidentifikasi saluran sekunder atau primer.

Fistulography Ini melibatkan injeksi kontras melalui pembukaan int ernal, yang diikuti oleh gambar anteroposterior, lateral, dan miring x-ray untuk garis besar program dari saluran fistula. Tingkat akurasi 16-48%. P r o s e d u r i n i d a p a t d i t o l e r a n s i d e n g a n b a i k t e t a p i m e m e r l u k a n k e m a m p u a n u n t u k memvisualisasikan pembukaan internal. Kecuali dalam kasus penyakit yang berulang, fistulography mungkin sedikit lebih berguna daripada pemeriksaan hati-hati dengan anestesi.

Endoanal USG / endorectal Studi ini melibatkan bagian dari 7 - atau transduser 10-MHz ke kanal anus membantu mendefinisikan anatomi otot membedakan intersphincteric dari lesi transsphincteric. Sebuah transducer standar balon berisi air dapat membantu mengevaluasi dinding rektum untuk setiap ekstensi suprasphincteric. Studi menunjukkan bahwa penambahan hidrogen peroksida melalui pembukaan eksternal dapat membantu garis besar saja saluran fistula. Ini mungkin berguna untuk membantu melukiskan bukaan internal tidak terjawab. Studi-studi ini dilaporkan 50% lebih baik daripad a pemeriksaan fisik sendiri untuk membantu menemukan pembukaan internal yang sulit pelokalan. Modalitas ini belum digunakan secara luas untuk evaluasi klinis fistula rutin.6

MRI Temuan menunjukkan konkordansi 80-90% dengan temuan

o p e r a s i k e t i k a mengamati kursus saluran primer dan sekunder ekstensi. MRI menjadi studi pilihan ketika mengevaluasi fistula fistula komple ks dan berulan g. Hal ini tel ah ditunjukkan untuk meningkatkan tingkat kambuh dengan memberikan informasi yang tidak diketahui ekstensidinyatakan.
10

CT scan CT Scan lebih membantu dalam pengaturan penyakit radang perirectal daripada pengaturan fistula kecil karena lebih baik untuk melukiskan kantong cairan yang memerlukan drainase daripada fistula kecil. CT scan memerlukan pemberian kontras oral dan dubur.

Barium Enema Hal ini berguna untuk pasien dengan fistula beberapa atau penyakit kambuhan untuk membantu menyingkirkan penyakit inflamasi usus.

TesLainnya Analmaometri Tekanan evaluasi mekanisme sfingter sangat membantu pada pasien tertentu. Penurunan nada diamati selama evaluasi pra operasi Sejarah fistulotomy sebelumnya Sejarah trauma obstetri Tinggi transsphincteric atau suprasphincteric fistula (jika diketahui) Sangat tua pasienJika menurun, divisi bedah dari setiap bagian mekanisme sfingter harus dihindari.

Proctosigmoidoscopy / kolonoskopi Sigmoidoskopi kaku dapat dilakukan pada evaluasi awal untuk membantu menyingkirkan setiap proses penyakit yang terkait dalam rektum.kolon evaluasi lebih lanjut dilakukan hanya sebagai ditunjukkan.6

J. DIAGNOSIS
Diagnosis fistel anorektal : o pengeluaran bahan purulen kronik dari lobang perianal o Fistel dapat diraba secara bidigital pada colok dubur o Fistel mungkin dapat di sonde

11

K.DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Hidradenitis supurativa merupakan radang kelenjar apokrin yang biasanya membentuk fistel multipel subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam4. Sinus pilonidalis terdapat hanya di lipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum4. Fistel proktitis dapat terjadi pada Morbus Crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma4.

Berikut tidak berhubungan dengan lubang anus: Hidradenitis suppurativa Terinfeksi kista inklusi Pilonidal penyakit Abses kelenjar Bartholin pada wanita

L. KOMPLIKASI
Dini Pascaoperasi Retensi urin Pendarahan Impaksi tinja Thrombosed wasir

12

Pascaoperasi Kambuh Inkontinensia (bangku) stenosis Anal: Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis dari lubang anus. Bulking agenuntuk membantu mencegah bangku sempit.

Penyembuhan luka : Penyembuhan lengkap terjadi dalam 12 minggu kecuali suatu proses penyakit yang mendasarinya hadir (yaitu, kambuh, penyakit Crohn).

M.

TATALAKSANA

Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi. Artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai kelubang kulit, luka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundum inte ntionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan oprasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus.

Teknik fistulotomy berguna untuk 85-95% dari fistula primer (yaitu submukosa, intersphincteric, rendah transsphincteric). Probe masuk ke saluran melalui bukaan eksternal dan internal. Kulit di atasnya, jaringan subkutan, dan otot sfingter internal dibagi dengan pisau atau elektrokauter, sehingga membuka saluran seluruh fibrosa. Pada tingkat rendah dalam anus, sfingter internal dan eksternal sfingter subkutan dapat dibagi pada sudut kanan ke serat yang mendasari tanpa mempengaruhi penahanan. Hal initidak terjadi jika ini dilakukan fistulotomy anterior pada pasien wanita. Jika saluran fistel semakin tinggi ke dalam mekanisme sfingter, penempatan Seton harus dilakukan. Kuret dilakukan untuk menghapus jaringan granulasi pada dasar saluran.Fistulectomy lengkap menciptakan luka yang lebih besar yang memakan waktu lebih lama untuk menyembuhkan. PenempatanSeton Seton A bisa ditempatkan sendirian, dikombinasikan dengan fistulotomy, atau dengan cara bertahap. Teknik ini berguna pada pasien dengan ketentuan sebagai berikut: o Fistula kompleks (yaitu, transsphincteric tinggi, suprasphincteric, extrasphincteric) atau beberapa fistula o Fistula rekuren setelah fistulotomy sebelumnya
13

o Anterior fistula pada pasien wanita o Tekanan sfingter lemah pra operasi o Pasien dengan penyakit Crohn atau pasien yang mengalami penekanan kekebalan Seton memiliki 2 tujuan yaitu: (1) untuk mengalirkan dan mendukung fibrosis dan (2) untuk memotong fistula. Setons dapat dibu at dari benang sutera besar, spidol kapal silastic, atau pita karet yang melalui saluran fistula.2

Flap Rectal Flap Rectal disediakan untuk digunakan pad a pasien dengan fistula tinggi kronis tapi diindikasikan untuk proses penyakit yang sama dengan menggunakan Seton. Keuntungan mencakup prosedur 1-tahap tanpa kerusakan sfingter. Kerugiannya adalah keberhasilan rendah pada pasien dengan penyakit Crohn atau infeksi akut.6 Prosedur ini melibatkan total fistul ectomy, dengan pemindahan sal uran primer dan sekunder dan eksisi lengkap pembukaan internal. Sebuah flap mucomuscular dubur dengan basis proksimal yang luas (2 kali lebar apeks) dibangkitkan. Otot cacat internal ditutup dengan jahitan diserap, dan flap itu dijahit ke bawah pembukaan internal garis jahitan sehingga tidak tumpang tindih dengan perbaikan otot.6

14

Rincian Preoperative Dengan irigasi rektal enema harus dilakukan pada pagi hari operasi. Dapat anestesi umum, sedasi intravena lokal dengan, atau satu blok regional. Mengadministrasikan preoperative antibiotik.

Rincian Intraoperative Memeriksa pasien dengan anestesi untuk mengkonfirmasi tingkat fistula. Mengidentifikasi pembukaan internal untuk mencegah terulangnya sangat penting. Satu blok anestesi lokal pada akhir prosedur dan analgesia pascaoperasi.

Rincian Pascaoprasi Sebagian besar pasien dapat ditangani dalam pengaturan ambulatori.

N.PROGNOSIS
Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi

menempel permukaan. Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 0-18% dan tingkat dari setiap inkontinensia tinja adalah 3-7%. Setelah menggunakan Seton, dilaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan tingkat dari setiap inkontinensia feses adalah 0-17%. Setelah kemajuan flap mukosa, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat dari setiap inkontinensia feses adalah 6-8%. Masa depan kemajuan mutakhir dalam bioteknologi menyebabkan pengembangan banyak tisu dan biomaterial baru dibentuk sebagai fistula plug. Secara alami mereka kurang-invasif, terapi ini menyebabkan penurunan morbiditas pascaoperasi dan risiko inkontinensia, namun data jangka panjang masih kurang untuk pemberantasan penyakit, terutama di fistula kompleks, yang membawa tingkat kekambuhan tinggi.

15

BAB III KESIMPULAN

Hampir semua fistel anus, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel paraanal, disebabkan oleh perforasi atau pengaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lobang lain di perineum di kulit perianal. Kadang fistel disebabkan oleh kolitis yang disertai proktitis,seperti tuberkulosis, amubiasis, atau morbus crohn. Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sfingter,atau menembus sfingter. Mungkin fistel terletak, anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks. Fistel dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok kedepan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m. Puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum Goodsall. Gambaran klinis dari anamnesa biasanya ada riwayat kambuhan anses perianal dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan direktum) dan ibu jari dikulit perineum sebagai tali setebal 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta asalnya. fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. Fistel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya penyakit direktum seperti karsinoma atau proktitis TBC, amuba, atau morbus Crohn. Fistulografi kadang berguna pada keadaan kompleks. Diagnosa banding. Hidrandenitis supuratif merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk fistel multiple subkutan yang kadang ditemukan di perineum dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam. Sinus pilonidalis terdapat hanya dilipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum. Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus crohn, TBC, amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma. Penatalaksanaan pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulectomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi,
16

artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai kelubang kulit. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus. Prognosisnya pada fistel dapat kambuh kembali bila lobang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. S a b i s t o n D , O s w a r i J . Buku Ajar Bedah. J a k a r t a : P e n e r b i t B u k u K e d o k t e r a n EGC.1994. 2. Dohert y GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment . M c G r a w Hill.2006. U S A :

(http://alamsyah.web.id/Dr-Herry-Setya-Yudha-Utama-SpB.-MHKes.-

FInaCS.-ICS-KELAINAN-PADA-./) 3. Schwartz, Shires, Spencer . Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6 . Jakarta :EGC.2000. 4. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah . E d i s i k e - 2 . J a k a r t a : Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748 5. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga .Jakarta : Erlangga.2006 6. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah . Jakarta : Binarupa Aksara. 2000. 7. Schwartz,David. A.Diagnosis and treatment of peranal fistulas in Chrons disease,vol 135,no 10,American society of internal medicine,2001,page 906-915. 8. Sjamsuhidayat,R.Usus halus,apendiks,kolon dan anorectum.Dalam : Buku Ajar Iilmu Bedah.ed I.Jakarta.EGC.1997.hal 918-919 9. http://www.herryyudha.com/ 10. Sachdeva,RK.Traktus
Gastro-Intestinal.Dalam :Catatan Ilmu Bedah,ed

5,Jakarta,Hipocrates,1996,hal :213-214.

18