FISTULA ANI

II. DEFINISI
Fistula ani merupakan kelainan yang jarang terjadi dan merupakan suatu
proses inflamasi kronik yang terjadi karena terbentuknya terowongan abnormal antara
kanalis analis dan kulit luar di sekitar anus . kelainan ini berbentuk seperti suatu
saluran pipa yang terbentuk di daerah perianal yang menyerupai terowongan.(3)

Fistula ani memiliki satu atau dua lubang eksterna yang bermuara disekitar
lubang anus pada daerah mukosa kanalis analis. Fistula ani biasanya terjadi karena
infeksi pada lapisan jaringan kanalis analis. Fistula ani dapat berkembang dari anal
crypt atau dari ulserasi full thickness pada mukosa atau rektum bagian bawah.
Fistulasisasi berlanjut hingga ke

jaringan perirektal dan tiap bentuk abses atau

menembus hingga ke kulit.(3)

1

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah
kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Biasanya rektum ini kosong karena tinja
disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon
desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk
buang air besar (BAB). Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan
keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam
pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.(5,6)
Anus manusia terletak di bagian tengah bokong, bagian posterior dari
peritoneum. Terdapat dua otot sphinkter anal (di sebelah dalam dan luar). Otot ini

membantu menahan feses saat defekasi. Salah satu dari otot sphinkter merupakan otot
polos yang bekerja tanpa perintah, sedangkan lainnya merupakan otot rangka.(7)
Kanalis analis merupakan struktur yang berbentuk tabung dengan ukuran
panjang 3 sampai 4 cm. Organ tersebut memanjang dari kulit perineum ke bawah
rektum dan dipisahkan oleh tepi proksimal dan distal dari otot spingter interna.
Jembatan antara kanalis analis dan kulit perineum dikenal dengan anal verge atau
linea Hilton dan telah diidentifikasi secara mikroskopis dengan penampakan adneksa
kutaneus. Linea pektinatum (dentata) berada pada tengah kanalis analis. Segmen dari
kanalis analis terletak langsung di bawah garis ini memperlihatkan sejumlah lipatan
longitudinal yang dikenal sebagai anal column (of Morgagni). Struktur homolog di
bawah rektum dinamakan rektal column (of Mogagni), dan batas antara keduanya
disebut sebagai rektal sinuses (of Mogagni). Kolumna analis terhubung pada linea
dentata oleh anal atau valvula semilunaris (plika transversus). Katup ini membentuk
batas dalam dari kantong kecil yang dinamakan anal crypts (of Morgagni).(4)

Gambar 1.1 anatomi anus(1)

Dua komponen yang paling penting pada muskularisasi anus adalah spingter
ani interna (kelanjutan dari muskulus sirkular yang menyelimuti rektum) dan spingter
ani eksterna (struktur melingkar tripel kompleks). Bagian yang lebih rendah dari
kanalis analis (di bawah linea dentata) dan kulit anal yang mengalir ke nodus
inguinalis superfisialis, bagian yang lebih tingi memiliki saluran yang lebar, dimana
meliputi hipogastrikus, obturator dan nodus iliaka interna.(5)

IV. HISTOPATOLOGI
Kanalis analis dilapisi oleh epitel kolumner di bagian atasnya dan di bagian
bawahnya dilapisi oleh epitel skuamous keratinisasi atau tanpa keratinisasi yang
dikenal dengan pecten. Pada interfase diantara keduanya, yang keras menyerupai
linea pektinatum, terdapat

zona sirkular. Lebarnya 0,3 sampai 1,1 cm, dan

mengkilap. Penampakannya berkerut-kerut dan dipisahkan dengan adanya papilla

analis. Zona ini dilapisi oleh epitel yang disebut dengan transisional, intermediet, atau
kloakogenik. Zona tersebut terdiri dari empat hingga sembilan lapisan sel, yang
meluas dari sel basal kecil pada dasar permukaan sel (dapat menjadi sel kolumner,
kuboid, atau polygonal). Lapisan tersebut mirip dengan epitel pada buli-buli dengan
penerangan

mikroskop

tetapi

bukan

pada

tingkat

ultrastruktur.

Secara

imunohistokemikal, lapisan tersebut mengekspresikan keratin 7 dan 19. Sel

neuroendokrin kadang ditemukani pada bagian basilar pada epitel ini. (4)

Papila analis tampak seperti gigi, menyebabkan proyeksi yang terletak pada
puncak kolumna analis, meluas ke atas hingga ke rektum dan memperlihatkan tepi
dari mukosa skuamos secara langsung yang bergabung dengan mukosa rektum.
Kedua anal crypt dan papilla memperlihatkan variasi individual yang diberi tanda dan
sekali-kali tidak ada. Keluarnya kelenjar anal ke anal crypt sampai duktus analis,
meluas ke bawah. Kemudian masuk ke spingter dan kadang memanjang ke perianal
yang mirip lapisan epitel transisional. Suplai vaskular berasal dari

arteri rectal

superior, medial, dan inferior. Pembuluh darah khususnya ditandai oleh penampakan
yang kompleks pada glomeruli anal, dan jaringannya dibentuk oleh struktur ini yang
dirancang sebagai korpus kavernosum rekti.(4)

V. INSIDENS
Prevalensi rate fistula ani adalah 8,6 kasus per 100.000 penduduk. Prevalensi
pada laki-laki adalah 12,3 kasus per 100.000 penduduk. Sedangkan pada perempuan,
adalah 5,6 kasus per 100.000 penduduk. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan
adalah 8:1. Rata-rata usia pasien adalah 38,3 tahun. Fistula pada anak-anak biasanya
merupakan cacat bawaan,

dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki.

(1)

VI. ETIOLOGI
Hampir semua fistula ani disebabkan oleh infeksi anal glands pada
interspinchter plane yang membentuk perianal abses. Abses tersebut akan membentuk
saluran untuk mengeluarkan nanah dan pus sehingga terbentuk fistula. Akan tetapi,
fistula anal juga dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis, penyakit Chron,
kolitis ulseratif, dan aktinomikosis.(4,7)
Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa merupakan akibat dari :

Terapi sinar X
Kanker
Penyakit Crohn
Cedera pada ibu selama proses persalinan.(1)

VII. PATOMEKANISME
Fistula perianal dapat berkembang dari anal crypt atau dari ulserasi full
thickness pada mukosa atau rektum bagian bawah. Fistulasisasi berlanjut hingga ke
jaringan perirektal dan tiap bentuk abses atau menembus hingga ke kulit.(8)
Hipotesa cryptoglandular menyatakan bahwa infeksi dimulai dari anal gland
dan berlanjut ke dinding otot spinchter ani sehingga menyebabkan abses anorektal.

Kemudian diikuti pembedahan atau pembentukan drainase pada kulit perianal

,kadang-kadang terbentuk jaringan granulasi yang tertinggal sehingga menyebabkan
gejala berulang. Beberapa kasus menunjukkan bahwa pembentukan fistula yang
mengikuti abses anorektal terjadi dalam 7-40% kasus.(1)
Sepsis anorektal dapat berkomplikasi menjadi fistula ani kira-kira 25% pada
pasien selama fase akut dari sepsis atau dalam 6 bulan sesudahnya. Kebanyakan
fistula berasal dari sepsis pada glandula kanalis analis pada linea dentata. Jalan dari
fistula ditentukan oleh anatomi lokal, kebanyakan yang paling sering, mereka
berjalan pada fasia atau permukaan lemak, khususnya pada ruang interspingter dalam
fasia iskiorektal. Contohnya fistula yang terbentuk langsung menembus pada kulit
perineal. Pada beberapa kasus, penyebaran sirkumferensial dapat juga terjadi dalam
fossa iskiorektal, dengan alur yang lewat dari satu fossa ke kontralateral sampai
rektum posterior.(9)
Biasanya saluran fistula mengikuti perjalanan bervariasi, tetapi tersedia
beberapa dalil umum untuk penyederhanaan. Lubang primer atau interna biasanya
ditemukan dalam salah satu sinus analis. Kebanyakan terletak pada satu sisi garis
tengah posterior. Jika muara kulitnya anterior terhadap garis transversa yang ditarik
melalui anus, maka muara interna adalah pada garis radial langsung ke dalam anal
rektum. Jika muara kulit posterior terhadap garis transversa, muara interna mungkin
berada pada garis tengah posterior (hukum Goodsall). Penyebab di posterior
merupakan hasil dari defek fusi pada muskulus longitudinal dan sfingter eksternal

pada garis tengah posterior, oleh karena itu, fistula transfingter lebih mudah terjadi
pada posisi ini, dimana saluran dapat diseksi ke dalam satu atau kedua-dua fossa
ischiorektal. Walaupun hukum ini konsisten secara relatif, pengecualian bisa dilihat.
Hukum ini bukan subtitusi pada metode metikulosa, identifikasi jelas pada jalannya
saluran dan lokasi pembukaan internal. Biasanya hanya satu pembukaan eksternal
atau pembukaan sekunder yang dapat dilhat. Secara keseluruhan, fistula masuk ke
dalam garis intersfingter, walaupun begitu dengan fistula transfingter, pembukaan
multipel dapat terjadi akibat dari hubungan dengan ruang post anal yang dalam dan
dari fossa ischiorektal. Penyebab juga dikenal fistula Horse shoe transfingter.

Hukum Goodsall
Klasifikasi Fistula Ani
Klasifikasi fistula ani dibagi berdasarkan jalur yang dilewati oleh saluran
yang

membentuk

fistula

diantaranya

intersphincteric,

transspinchteric,

supraspinchteric, dan extraspinchteric. Klasifikasi juga dibagi berdasarkan tingkat

kompleksitas dari fistula yang tergantung pada saluran yang dibentuk oleh fistula

yang mencapai usus. Fistula yang sederhana hanya mempunyai satu saluran dengan
satu lubang eksterna dan satu lubang interna sedangkan fistula kompleks memiliki
lebih dari satu saluran. Jarang ditemukan fistula yang dimulai dengan satu lubang
eksterna dalam satu saluran dengan percabangan pada bagian dalam saluran sehingga
menimbulkan banyak lubang interna.

Kadang kadang ditemukan fistula dengan

sejumlah lubang eksterna dan beberapa saluran sehingga menimbulkan satu atau
lebih lubang interna.

(7)

Klasifikasi Fistula Ani :

1 .Interspingterik : Traktus berawal dalam ruang diantara muskulus sfingter
eksterna dan interna dan bermuara berdekatan dengan lubang anus.
.

2.Trans-spingterik: Traktus bermula dalam ruang diantara muskulus sfingter

eksterna dan interna atau ruang di belakang anus. Fistula ini kemudian melewati
muskulus sfingter eksterna dan bermuara sepanjang 1 atau 2 inchi di luar lubang

10

anus. Fistula ini bisa membentuk huruf U dalam tubuh, dengan lubang eksternal
berada di kedua belah lubang anus (fistula horseshoe).

.
3. Supraspingter: Traktus bermula dalam ruangan diantara muskulus sfingter
eksterna dan interna dan membelah ke arah atas ke satu tempat di atas muskulus
puborektalis, kemudian melewati muskulus ini, dan mengarah turun diantara
puborektal dan muskulus levator ani dan membuka sekitar 1 atau 2 inchi diluar
anus.

4. Ekstraspingterik: Traktus bermula pada rektum atau colon sigmoid dan

memanjang ke bawah, melewati muskulus levator ani dan berakhir di sekitar
anus. Fistula ini biasa disebabkan oleh abses appendiceal, abses diverticular, atau

11

Crohns Disease. alurnya lewat dari rektum ke kulit perineum, secara lengkap ke
spingter kompleks eksternal. (1,8)

VIII. GEJALA KLINIS

Pasien biasanya mengeluhkan beberapa gejala yaitu :
-

Nyeri pada saat bergerak, defekasi, dan batuk

Ulkus

Abses berulang

Keluar cairan purulen

Benjolan (Massa fluktuan)

Pruritus ani

Demam

Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus

General malaise.(1,3,4)

IX. DIAGNOSA
1. Anamnesis
12

Dari anamnesis biasanya ada riwayat abses perianal residif dengan selang
waktu di antaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit sedikit.1
2. Pemeriksaan Fisis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan di daerah anus,
dimana ditemukan satu atau lebih pembukaan fistula atau teraba adanya
fistula di bawah permukaan. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba
antara jari telunjuk di anus (bukan di rectum) dan ibu jari di kulit perineum
sebagai tali setebal kira-kira 3 mm (colok dubur bidigital). Sebuah alat
penguji bisa dimasukan untuk menentukan kedalaman dan arahnya. Ujung
dalamnya bisa ditentukan lokasinya dengan melihat melalui anoskop yang
dimasukkan ke dalam anus. Pemeriksaan dengan sigmoidoskop akan
membantu menentukan penyebabnya (apakah kanker, penyakit Crohn atau
kelainan lainnya). (2,10)
3. Pemeriksaan Penunjang
Fistulografi
- Menggunakan injeksi kontras melalui pembukaan internal, di mana diikuti
dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X- ray oblik untuk melihat
penyebab traktus fistula.
- Prosedur ini bertoleransi baik tetapi memerlukan kemampuan untuk
visualisasi pembukaan internal.

13

- Kecuali kasus penyakit rekuren, fistulografi lebih penting dibandingkan

pemeriksaan dengan menggunakan anastesi.

Fistulografi
Ultrasound endoanal/ endorektal
- Menggunakan transduser 7 atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk

membantu melihat differensiasi

muskulus intersfingter dari lesi

transfingter.
- Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal dari
beberapa ekstensi suprasfingter.
- Studi terkini menunjukkan edisi hydrogen peroksida melalui pembukaan
eksternal untuk membantu melihat penyebab traktus fistula.
- Studi ini dilaporkan 50 % lebih baik dibandingkan pemeriksaan fisik
sehingga dapat membantu mendapatkan pembukaan internal yang sulit
terlokalisasi.
14

- Modalitas ini tidak digunakan secara luas untuk evaluasi klinis fistula.
MRI
- Penemuan menunjukkkan 80-90% dengan penemuan operatif apabila
dilakukan observasi penyebab traktus primer dan ekstensi sekunder.
MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks. Ini dibuktikan
dapat memperbaiki tahap rekuren dengan mendapatkan informasi pada
ekstensi yang selama ini tidak ditemukan.
CT- Scan
- Berguna dalam mendeteksi penyakit inflamasi perirektal dibandingkan
fistula kecil karena lebih baik untuk menyingkirkan cairan yang
memerlukan drainase dibandingkan pada fistula yang kecil.
- CT Scan memerlukan administrasi kontras oral dan rektal
Barium Enema
- Berguna pada pasien dengan fistula multiple atau penyakit rekuren
untuk membantu mendeteksi adanya penyakit inflamasi usus.
Anal Manometri
- Evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter berguna pada pasien tertentu.

Menurunkan observasi nada sewaktu evaluasi preoperative

Riwayat fistulotomi sebelumnya.

15

Riwayat trauma obstetrik

Fistula transfingterik/ suprasfingterik tinggi (jka diketahui)

- Jika menurun, bagian operasi pada beberapa portio sfingter harus

dihindari.

X. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan awal dari fistula perianal tergantung dari beratnya gejala,
kompleksitas fistula, dan adanya perluasan dari keterlibatan rektal..(7)
Terapi konservatif
Fistula asimtomatis atau fistula yang dengan baik dapat ditoleransi tidak
membutuhkan intervensi bedah. Fistula simptomatik

tanpa

komplikasi atau

interspingterik dapat diterapi dengan metronidasol atau siprofloksasin. Antibiotikantibiotik ini cukup efektif dalam mendukung penyembuhan fistula Crohn dengan
risiko rendah untuk terjadinya komplikasi. Terapi medis untuk fistula Crohn yang
meluas mencakup penggunaan 6 mercaptopurin, azatioprin, dan siklosporin.
Terapi Pembedahan
Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat
mungkin dilakukan fistulotomi, artinya fistel di buka dari lobang asalnya sampai ke
lubang kulit. Kulit dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per
sekundam intentionem. Lukanya biasanya akan sembuh dalam waktu agak singkat.

16

Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus.
Fistulotomi digunakan untuk 85-95 % fistula primer (seperti submukosal,
interspinterik, low transpinterik). Sedangkan Fistulektomi artinya saluran fistula
dimana jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan
fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka. Setelah
identifikasi pembukaan luar, pembukan dalam dari saluran fistula ani, alat
dimasukkan ke dalam melalui pembukaan eksternal, melewati saluran fistula dan
keluar melalui pembukaan dalam. Jaringan yang mengenai alat tadi dipisahkan
mengikuti sepanjang saluran. Jaringan granulasi sepanjang saluran di kuret dan
bagian muskulus yang rusak di eksisi dengan diatermi.(7,10)

17

Cara lain yang sering dilakukan ialah dengan memasang seton yaitu seutas
benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula dan ditinggalkan untuk beberapa
blan sehingga terlepas sendiiri. Cara lain yang lebih susah ialah dengan menutup
lubang dengan dinding usus ( advancement flap), tetapi keberhasilannya tidak terlalu
besar. Cara lain yang sebenarnya relative sederhana tetapi keberhasilannya juga masih
kecil dan masih belum umum dilakukan adalah dengan menyuntikkan perekat khusus
(fibrin glue) ke dalam saluran fistula. Jaringan khusus ( anal fistula plug/AFP )
yang dimasukkan ke dalam saluran fistula dan akan merangsang pembentukan
jaringan alamiah, AFP ini akan diserap oleh tubuh.(7,8,9,10)

XI. PROGNOSIS

18

Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang
fistula tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi
mencapai permukaan. Prognosis untuk fistula ani baik setelah dilakukan pembedahan.
(8,10)

19