BAB III

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
1. Identitas penderita
Nama penderita
Jenis kelamin
Umur

: Tn.J
: Laki-Laki
: 29 Tahun

Alamat
II.

: Sukau

ANAMNESIS
Kiriman dari
: UGD
Dengan diagnosa
: Appendisitis
Tanggal
: 1 Desember 2015
1. Keluhan Utama
: Nyeri perut kanan bawah
2. Keluhan Tambahan : Demam, mual, muntah, nafsu makan turun.
3. Riwayat penyakit sekarang
:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak empat hari
yang lalu. nyeri dirasakan terus menerus tidak hilang timbul. Nyeri
menjalar ke daerah pusar. Pasien tidak pernah mengami hal seperti ini
sebelumnya. Mual dan muntah juga dialami oleh pasien. Muntah tidak
menyemprot dan berisi makanan yang dimakan. Demam dialami pasien
sejak hari ini. Buang air besar terahir satu hari yang lalu. Darah lendir
disangkal. Riwayat buang air besar hitam disangkal. Pasien masih bisa

buang angin. Buang air kecil normal. Pasien tidak nafsu makan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak diketahui

III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran
GCS
2. Pengukuran
Tanda vital : TD
Nadi
Suhu
Respirasi

: Tampak sakit Berat

: Compos mentis
: 15
:
:
:
:

117/80 mmHg.
80 kali/menit, reguler
37,5 C
18 kali/menit

3. Kulit

Warna

: Sawo matang

Sianosis
Turgor
Kelembaban
Pucat
Lain-lain

:
:
:
:
:

4. Kepala : Bentuk
Lain-lain

tidak ada
cepat kembali
cukup
Tidak
-

: normocephali
: -

Rambut : Warna
: hitam
Tebal/tipis
: tebal
Jarang/tidak (distribusi) : merata
Alopesia
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
Mata : Palpebra
: edem (-/-)
Konjungtiva
: anemis (-/-)
Sklera
: ikterik (-)
Pupil
; isokor
Reflek cahaya : (+/+)
Kornea
: jernih/jernih
Telinga : Bentuk
: simetris
Sekret
: tidak ada
Serumen
: minimal
Nyeri
: tidak ada
Hidung : Bentuk
: simetris
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Epistaksis
: tidak ada
Sekret
: tidak ada
Mulut : Bentuk
: simetris
Bibir
: tidak pucat
Gusi
: - tidak mudah berdarah
- pembengkakan tidak ada
Gigi-geligi
: lengkap sesuai umur
Lidah : Bentuk
: normal
Pucat/tidak
: tidak pucat
Tremor/tidak : tidak tremor
Kotor/tidak
: tidak kotor
Warna
: kemerahan
Faring : Tidak Hiperemi
Edema
: tidak ada
Membran/pseudomembran : (-)
Tonsil : Warna
: normal
Pembesaran
: tidak ada
Abses/tidak
: tidak ada
Membran/pseudomembran : (-)
5. Leher :

 Vena Jugularis :

Pulsasi
Tekanan
Pembesaran kelenjar leher :
Kaku kuduk
Massa
6. Toraks :
a. Dinding dada/paru :

: tidak terlihat
: tidak meningkat
tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

Inspeksi : Bentuk
: simetris
Retraksi
: tidak ada
Dispnea
: tidak ada
Palpasi : Fremitus fokal : simetris
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara Napas Dasar : Vesikuler
Suara Napas Tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
b. Jantung :
Inspeksi : Iktus
Palpasi : Thrill
Perkusi: Batas kanan
Batas kiri
Batas atas
Auskultasi :
Frekuensi
Suara dasar
Bising

: tidak terlihat tidak teraba

: tidak ada
: ICS II-IV LPS dextra
: ICS II LPS sinistra- ICS V LMK sinistra
: ICS II LPS dextra- ICS II LPS sinistra
: 100 x/menit
: S1 dan S2 tunggal
: tidak ada

7. Abdomen :
Inspeksi : Datar, Simetris
Palpasi
: Hati
: tidak teraba membesar
Lien
: tidak teraba membesar
Ginjal
: tidak teraba membesar
Massa
: tidak teraba
Nyeri Tekan
: (+), regio inguinal dextra
Mc Burney sign (+)
Rebound tenderness (+)
Rovsing Sign (+)
Perkusi
: Timpani/pekak : Timpani
Asites
: Tidak ada
Auskultasi : bising usus (+) normal
8. Ekstremitas :
- Umum
: akral hangat, edem tidak ada, parese tidak ada.
- Neurologis
Lengan
Tanda

Kanan

Tungkai
Kiri

Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Tonus

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Klonus

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Refleks
Fisiologis

BPR (+)
TPR (+)

BPR (+)
TPR (+)

KPR (+)
APR (+)

KPR (+)
APR (+)

Refleks

Hoffman (-)
Tromner (-)

Hoffman (-) Babinsky (+)

Chaddok (+)
Tromner (-)

Babinsky (+)
Chaddok (+)

Sensibilitas Normal

Normal

Normal

Normal

Tanda
meningeal

(-)

Tidak ada

Tidak ada

patologis

(-)

9.
Susunan saraf :
N. I (olfaktorius)
: Penciuman dbn
N. II (opticus)
: Visus (6/6 / 6/6), Lapangan Pandang
dbn
N. III (occulomotorius)
N. IV (trochlearis)
N. V (trigeminus)

: Gerak mata dbn

: Gerak mata dbn
: Konsistensi
otot

pteregoideus
N. VI (abduscen)
N. VII. (fasialis)

simetris dbn
: Gerak mata dbn
: Tersenyum (simetris), mengangkat

alis

masseter,

dan dahi (simetris), menutup

mata

(simetris)

N. VIII (vestibulchoclearis):

pendengaran simetris, tinnitus (-),

vertigo
N. IX (glossopharingeus)
N. X (vagus)
N. XI (accessorius)

(-)
: disfoni (-), disfagia (-)
: refleks muntah (+)
: Menoleh
ke
kanan-kiri

Mengangkat bahu
N. XII (hipoglossus)

kiri-kanan (+)
: Menjulurkan lidah (+), deviasi (-)

(+),

10. Genitalia
11. Anus

IV.

: Laki-laki, oedem (-)

: Tidak tampak kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil

21/2/15

Rujukan

Satuan

Hemoglobin

15

12,0-14,0

g/dl

Leukosit

20.000

4,0-10,5 rb

/ul

4,5-6,00

Juta/ul

HEMATOLOGI

Eritrosit
Hematokrit

42

35-43

Vol%

Trombosit

376000

150-450

Ribu/ul

MCV

89

80-97

Fl

MCH

31

27-32

Pg

MCHC

35

32-38

- Eusinofil

0-3

- Basofil

0-1

- Netrofil batang

10

2-6

- Netrofil Segmen

85

50-70

- Limfosit

20-40

- Monosit

2-8

Hasil

2/12/2015

MCV,MCH,MCHC

HITUNG JENIS

Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
KIMIA DARAH
Ureum

28

10-50

M/gr.%

Creatinin

0,6

0,6-1,1

M/gr%

SGOT

45

6-30

U/L

SGPT

37

6-45

U/L

Albumin

3,7

3,5-5,5

HbsAg

non reaktif

FUNGSI HATI

ELEKTROLIT
Kalium

4,1

3,5-5,6

Mmol/l

Natrium

169

135-155

Mmol/l

Clorida

71

98-110

Mmol/l

Gula Darah Sewaktu

106

76-120

M.mg%

V.FOLLOW UP
Hari Perawatan
Perawatan (tanggal)
Pemeriksaan
Subyektif
Demam
Nyeri perut (Mc burney)
Mual
Muntah
Makan/Minum
Objekif
Tanda vital
HR (x/menit)
RR (x/menit)
T (oC)
Pemeriksaan Fisik
Kulit
Kelembapan

I
(2/12/2015)

II
(3/12/2015)

III
(4/12/2015)

+
+
+
-/-

+
+/+

80
18
37

98
18
36,6

98
22
36,3

Cukup

Cukup

Cukup

+
+/+

Sianosis
Mata
Conjunctiva anemis
Mulut
Mukosa bibir basah
Thorax
Retraksi
Rhonki
Wheezing
Cor
Bising
Abdomen
Hepar/Lien/Massa
NyeriTekan mc burney
Ekstremitas
Edema
Parese
Assesment

-/-/-

-/-/-

-/-/-

-/-/+

-/-/-

-/-/-

post

op post

appendisitis akut

appendisitis

op

appendisitis

Planning
Awasi kondisi
-IVFD

RL

xx umum

gtt/menit
-Ceftriaxon 1 gr/
12 jam
-Metroidazol 500
mg/ 8 jam
-Ranitidin

2x1

amp
-Ketorolac

3x1

amp iv (kp)

-IVFD RL xx Pasien boleh

pulang
gtt/menit
-Cefadroxil
-Ceftriaxon 1
tablet 500 mg
gr/ 12 jam
2x1
-Metroidazol
-Na.diclofenac
500 mg/ 8 jam
-Ranitidin 2x1 3x25 mg
-Rantidin 150
amp
-Ketorolac 3x1 mg 2x1
amp iv

V.

RESUME
Nama
Jenis kelamin
Umur
Keluhan Utama

:
:
:

Tn J
Laki-Laki
29 Tahun
: Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan
: Demam, mual, muntah, nafsu makan turun.
Pemeriksaan fisik
:
Tanda vital
TD
:
117/80 mmHg.
Nadi
:
80 kali/menit, reguler
Suhu
:
37,5 C
Respirasi : 18 kali/menit
Pemeriksaan abdomen
Mc Burney sign (+)
Rebound tenderness (+)
Rovsing Sign (+)
Pemeriksaan penunjang
Leukosit 20.000
Hitung jenis (0/0/10/85/5/2)
Alvarado score : 10
VI.

DIAGNOSIS
1. Diagnosa Kerja : Appendisitis akut
2. Diagnosa banding

VIII. PENATALAKSANAAN
-IVFD RL xx gtt/menit
-Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
-Metroidazol 500 mg/ 8 jam
-Ranitidin 2x1 amp
-Ketorolac 3x1 amp iv (kp)
IX.

X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam
PENCEGAHAN