Laporan Kasus Psikiatri

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT

PENGGUNAAN STIMULANSIA LAIN TERMASUK
KAFEIN DENGAN GANGGUAN PSIKOTIK
(F 15.5)

Oleh :
VENNI OKTARY AMIR
1408465688
PEMBIMBING :
dr. RINA AMTARINA, Sp.KJ
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSJ TAMPAN PEKANBARU
MARET APRIL 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

ARAR
Tn. F

SUKU BANGSA
ARAR

Melayu

Laki-laki
5Februari 1989/
27 tahun

Pekanbaru
Pekanbaru

Tamat SMA
Meranti

BELUM
BelumKAWIN
Kawin
--ISLAM
Islam
INDONESIA

J
Meranti

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Bentuk badan :Atletikus
Nadi : 88 x/m
Suhu tubuh : Afebris
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem Urogenital : Dalam batas normal
Kelainan Khusus : Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS

Hasil laboratorium
Narkoba
Canabis
: negatif
Opiat
: negatif
Benzo diazepin : positif
Amfetamin
: positif

ALLO ANAMNESIS
Nama
: Tn. J
Alamat
: Meranti
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Penderita: Ayah pasien

Keluhan Utama :

Pasien suka mengamuk dan emosi tinggi

terhadap keluarga

- Emosi labil

6
bulan
SMRS

1
bulan
SMRS

2
hari
SMR
S

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)
Riwayat trauma kepala 8 bulan yang lalu, setelah
jatuh pasien sadar
Hipertensi, DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi

Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan

anak kedua dari empat bersaudara. Pasien
merupakan anak yang diharapkan oleh keluarga.
Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam
keadaan sehat, tidak pernah mengalami penyakit
fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obatobatan. Proses kelahiran normal dan cukup bulan,
dan pasien langsung menangis saat di lahirkan.
Kelahirannya di tolong oleh bidan setempat.

Masa kanak pertengahan dan masa

remaja :

Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya.

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai
anak sesusianya. Pasien anak yang aktif dan
dapat bergaul dengan teman sebayanya.
Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan.
Pasien termasuk orang yang keras kepala.

Masa dewasa : Pasien setelah lulus SMA

bekerja honor di SATPOL PP Meranti. Selama
bekerja, pasien merupakan orang yang
mudah bersosialisasi dan akrab dengan
teman-teman kerjanya.
Riwayat pendidikan : Pasien bersekolah
hingga tamat SMA. Pasien menyelesaikan
sekolah SD,SMP,dan SMA tepat waktu dan
tidak pernah tinggal kelas. Pasien merupakan
anak yang biasa saja dalam hal prestasi saat
bersekolah.

Riwayat pekerjaan: Setelah menyelesaikan

pendidikan SMA, pasien tidak melanjutkan ke
jenjang kuliah dan tidak langsung bekerja.
Pasien mulai bekerja sejak tahun 2011 atau
umur 22 tahun, honor di SATPOL PP Meranti
sampai sekarang.

Kehidupan beragama : Pasien beragama

Islam

Kehidupan sosial dan perkawinan : Pasien

memiliki teman di lingkungan kerja maupun
tempat tinggal. Pasien belum menikah

Genogram

Pasien


RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Sept 2015

Maret 2016

IKHTISAR DAN KESIMPULAN

PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Deskripsi umum
Penampilan : berpenampilan rapi, wajah
sesuai usia, perawatan
diri baik
Kesadaran: Komposmentis
Perilaku dan
aktivitas psikomotor : Tenang
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

KEADAAN SPESIFIK
Mood

: Hypothim
Afek
: Sempit
Keserasian
: Serasi
Empati : Dapat dirasakan
Pembicaraan

Lancar, artikulasi jelas,intonasi jelas, jawaban sesuai

pertanyaan dan dapat dimengerti
Gangguan

persepsi :
halusinasi : halusinasi dengar (+)
ilusi : tidak ditemukan
depersonalisasi : tidak ditemukan
derealisasi : tidak ditemukan

Pikiran
Proses pikir : logis
Bentuk pikiran : koheren
Isi pikiran : waham tidak ditemukan
Kesadaran dan kognisi
Taraf kesadaran dan kesiagaan : komposmentis
kooperatif E3M5V6
Orientasi : waktu, tempat dan orang baik
Daya ingat
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Jangka segera : baik

Konsentrasi
: baik
Kemampuan membaca dan menulis : baik
Kemampuan visuospasial
: baik
Pikiran abstrak
: baik
Intelegensi dan kemampuan informasi : baik
Pengendalian impuls
: Buruk
Daya nilai dan tilikan
: tilikan 2
Taraf dapat dipercaya
: dapat dipercaya

DIAGNOSA AKSIS

Aksis I : F15.5 (Gangguan mental dan

perilaku akibat penggunaan stimulansia lain
termasuk kafein dengan ganguan psikotik)
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan
kepribadian dan RM
Aksis III : Tidak ditemukan
Aksis IV : Problem lingkungan sosial
Aksis V : GAF 60-51

DD: Skizofrenia paranaoid (F20.0)

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi :

Psikoterapi
Terapi perilaku kognitif
Membantu pasien untuk agar dapat menyadari bahwa tindakan yang
dilakukan nya itu adalah tindakan buruk yang dapat merugikan diri sendiri.
Psikoterapi individual suportif
Membantu agar pasien bisa untuk tidak terlibat lagi dalam
penyalahgunaan obat-obatan tersebut.
Konseling keluarga
Konseling kepada keluarga untuk memberikan dukungan baik dalam
pengobatan maupun sosialisasi penderita.

Psikofarmaka

R/ Risperidone 2 mg tab no. X

S 2 dd 1 tab
R/ Clozapin 25 mg no.V
S 1 dd 1
Pasien disarankan kan untuk mendapatkan rehabilitasi medik.

Prognosis

Quo
Quo
Quo

ad
ad
ad

sanam : Dubia ad bonam

vitam : Dubia ad bonam
fungsionam : Dubia ad bonam