LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama

: Ny. E

Usia

: 28 tahun

No. Rekam medik

: 871346

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Alamat

: Jl, semanggi sejati, Kec. Tapung- Kampar

Tgl operasi

: 9 November 2014

Pembiayaan

: BPJS

1. ANAMNESIS
Keluhan Utama
: keluar darah dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS.
Riwayat penyakit sekarang
:
2 jam SMRS keluar darah dari jalan lahir, darah berwarna segar, bergumpalgumpal membasahi 2 pembalut penuh. Pasien mengeluhkan mules-mules

(+), ngilu-ngilu (+).

1 hari SMRS pasien mengeluhkan keluar flek-flek , namun pasien tidak

berobat.
pasien menyatakan saat ini hamil 3 bulan , HPHT 17 Agustus 2014, ANC
belum pernah, test pack (+), gerak janin belum dirasakan pasien, riwayat
trauma (-), riwayat diurut (-), keputihan (-).

Riwayat penyakit keluarga :

tidak ada riwayat dalam anggota keluarga

Riwayat penyakit dahulu :

Tidak ada riwayat sakit hipertensi.

Tidak ada riwayat diabetes militus.
Tidak ada riwayat asma
Tidak ada riwayat alergi obat.

Riwayat sosial dan ekonomi :

Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pekerjaan suami : karyawan PT
Riwayat merokok : Alkohol : -

Riwayat operasi sebelumnya : Tidak ada

Riwayat anastesi sebelumnya : Tidak ada
A : Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.
M : Pasien tidak ada mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya.
P : Riwayat DM (-), (HT), asma (-).
L : Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi.
E : Keluar darah dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Komposmentis (GCS 15)

Vital sign
TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88/menit

Nafas

: 20/menit

Suhu

: 36 c

Berat badan

: 50 kg

A. Arway
Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas
Penilaian LEMON
- L (Look)
: Tidak dapat kelainan

E (Evaluation)

: Jarak antara gigi seri pasien >3 jari

Jarak tulang tiroid dengan dagu 3
jari
Jarak benjolan tiroid dengan dasar

mulut 2 jari
M (Mallampati score): Grade 1 (PUSH)
O (Obstruksi)
: Trauma (-)
N (Neck Mobility)
: Tidak ada keterbatasan leher

B. Breathing

Respiratory Rate (RR) : 20 kali/menit

Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.
Tidak ada retraksi iga
Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan

C. Circulation

Akral hangat, merah, kering

Heart rate (HR) 88 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur
Capillary refil time (CRT) <2 detik.
Tekanan darah : 110/70 mmHg.
Konjungtiva tidak anemis

D. Disability : GCS 15
E. Exposure : tidak ada luka terbuka.

III. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Pemeriksaan kepala

Mata

reaktif, isokor
Hidung
: Simetris, deviasi septumg (-), sekret (-)
Mulut
: Sianosis (-), gigi palsu (-), palatum, uvula dan arkus

faring (+)
Mandibula
Leher

: Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas

: Tidak terdapat kekakuan leher, tidak ada pembesaran

KGB
Torax

: bentuk simetris, gerak dinding dada simetris

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil

Jantung
Paru

: bunyi jantung regular, murmur (-),gallop (-)

: vocal fremitus simetris, sonor (+/+), suara nafas

vesikuler normal,

ronnki

(-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
: Datar, simetris, nyeri tekan (-),bising usus (+)
Ekstremitas
: akral hangat (+), edema (-)

Pemeriksaan ginekologi

Tinggi Fundus Uteri : tidak teraba

Inspeksi
- vulva/uretra : tenang , perdarahan aktif (-)
Inspekulo : Portio livid, licin, OUE terbuka, fluksus (+), fluor (-), perdarahan

aktif (-)
Vagina tuse : Portio kenyal (+), nyeri goyang portio (-), uteri sebesar telur
bebek, OUI terbuka 1 cm, parametrium lemas.

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Na
K
Cl
Cr
Ureum
Gds

: 10,6 gr/dl
: 31 %
: 7000/UL
: 238.000 /Ul
: 3,6 x 106/u/L
: 140 mmol/L
: 3,8 mmol/L
: 104 mmpl/L
: 0,65 mg/dL
: 17,9 mg/Dl
: 160 mg/dL

Diagnosis
: G1P0A1H0 abortus inkomplit
Kesimpulan
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disimpulkan :
Diagnosa perioperatif
: Abortus inkomplit
Status operatif
: ASA 1 (Pasien tidak memiliki kelainan organik
maupun sistemik
Jenis operasi
Jenis anastesi

selain penyakit

dioperasi).
: Kuretase
: TIVA (Total intravena Anastesi)

yang akan

LAPORAN ANASTESI
Pre Operatif
a. Persiapan pasien
Pasien dipuaskan 6-8 jam sebelum operasi.
Pasien diinstruksikan mandi sebelum menjalani tindakan operasi dan

menjaga oral hygiene.

Pasien dipastikan ada atau tidak menggunakan gigi palsu, kalau ada di lepas

sebelum tindakan operasi.

Memasang akses intravena (18 G) di tangan kiri dengan menggunakan

transfusi set dan memberikan pasien loading cairan kristaloid.

Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yanda atau melekat di tubuh

pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur telentang.

b. Persiapan anastesi
Informed Consent : (+)
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah
: 120/70 mmHg
- Nadi
: 90 x/menit
- RR
: 22 x/menit
- Suhu
: 36,4 c
Puasa 6-8 jam pre operasi
Terpasang infus di tangan kiri RL 500 cc
c. Penatalaksanaan anastesi
Tindakan anastesi
Tindakan operasi
Posisi pasien
Premedikasi
Induksi

: TIVA
: Kuretase
: Supine
: fentanil 100 g i.v
: propofol 100 mg i.v

Rumatan

Recovery

: O2 2L/ menit
N2O 2L/menit
: ketetolac 30 mg

Tabel 1. Monitoring Tindakan Operasi

Jam
(WIB)
10.15

10.17

Tindakan

Tekanan

Pasien masuk ke kamar operasi,

dan dipindahkan ke meja operasi

Pemasangan monitoring tekanan

darah, nadi, saturasi O2

Infus RL terpasang pada tangan

kiri
Pemberian premedikasi : fentanil

100 mg iv bolus
Obat induksi dimasukkan secara iv

Nadi
(x/menit)

Saturasi
O2(%)

90

100

120/70

80

100

120/80
110/80
110/70

84
86
80

99
99
100

110/70

80

100

darah
(mmHg)
120/70

- Propofol 100 mg
Dalam beberapa saat

pasien

teranastesi penuh
- O2 2L/menit
10.18
10.20
10.30

10.32

Operasi dimulai
Pospargin
Operasi selesai
Gas O2 distop
Pelepasan alat monitoring
Pasien dibangunkan
Pasien dipindahkan ke

ruang

recovery room
Dilakukan
pemasangan

alat

monitoring

Intra Operatif
a. Lama operasi
b. Lama anastesi
c. Jenis anastesi

: 10 menit (10.20-10.30)
: 13 menit (10.17-10.30)
: Total intravena anastesi

O2L/menit
d. Pernafasan

: spontan

menggunakan

e. Cairan yang masuk saat durante operasi : RL 500 cc, cairan keluar tidak
dapat dimonitoring karena tidak dilakukan pemasangan kateter.

Post Operatif

Pasien masuk ruangan pemulihan dan setelah itu dibawa ke kamar rawat.
Observasi tanda-tanda vital dalam batas normal
Kesadaran : compos mentis
TD
: 110/80 mmHg
Nadi
: 85 x/menit
Penilaian pemulihan kesadaran
Tabel 2. Variabel Skor Lockharte/Aldrete

Variabel
Aktivitas
Respirasi
Sirkulasi
Kesadaran
Warna kulit

Tem
Gerak ke-4 anggota gerak atas perintah
Gerak ke-2 anggota gerak atas perintah
Tidak respon
Dapat bernapas dalam dan batuk
Dispnea, hipoventilasi
Apnea
Perubahan <20% TD sistol preoperasi
Perubahan 20-50 5 TD sistol preoperasi
Perubahan >50% TD sistol preoperasi
Sadar penuh
Dapat dibangunkan
Tidak respon
Merah
Pucat
Sianotik

Skor
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

Skor total
9 : pindah dari unit perawatan pasca anastesi
8 : di pindahkan ke ruang perawatan bangsal
5 : di pindahkan ke ruang perawatan intensif (ICU)
Terapi Cairan Intra Operatif
Berat badan
: 50 kg
Kebutuhan Cairan Basal ( M) : 2 X Berat
2 x 50 kg
= 100 cc
Kebutuhan cairan operasi (O) : operasi sedang x berat badan (kg)
(stres operasi)
6 x 50 kg = 300 cc
Kebutuhan cairan puasa (P) : Lama jam puasa x kebutuhan cairan basal
6 x 100 = 600 cc
Pemberian cairan jam pertama :
50 % kebutuhan cairan puasa + kebutuhan cairan basal+ kebutuhan cairan
operasi =
100cc + 300cc + 600cc = 1000 cc

Skor Pasien
2
2
2
1
2
9

Kesimpulan
Pada pasien ini dilakukan kuretase pada tanggal 9 November 2014
dengan teknik anastesi yang di pakai adalah anastesi umum intravena.
Dilakukan induksi dengan propofol sebagai obat sedatif. Untuk maintenance
selama operasi berlangsung O2 2L. Pemberian cairan infus RL untuk mengganti
cairan intravaskular dan ekstrasel yang hilang selama operasi. Dan berikan
analgetik keterolac 30 mg 4 x sehari dalam batas 5 hari. Perawatan post operatif
dilakukan di Recovery Room dengan pengawasan tanda vital, tanda-tanda
perdarahan dan infus cairan sesuai dengan kebutuhan.