RAHASIA

STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Keluhan Utama

: Nn. S
: 16 tahun
: Perempuan
: Pekanbaru
: Pelajar

Pendidikan
Agama
Status
MRS
MR

: SMA
: Islam
: Belum Menikah
: 30-12-2015
: 00911461

: kedua mata terasa kabur

Riwayat Penyakit Sekarang

-

Pasien datang ke poli mata Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Pekanbaru
dengan keluhan penglihatan kabur dirasakan sejak 5 tahun yang lalu, terutama
dialami saat melihat benda atau tulisan pada jarak jauh. Kemudian Pasien dibawa
berobat oleh orang tuanya ke dokter spesialis mata, pasien mengatakan pada saat
itu hasil pemerikssan didapatkan mata kiri dan kanan minus 1,25. Dan dianjurkan
untuk menggunakan kacamata tetapi pasien tidak rutin memakainya.

2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan penglihatannya semakin kabur apalagi saat
melihat papan tulis, kemudian dibawa kedokter spesialis mata dan hasil
pemeriksaan didapatkan mata kanan dan kiri minus 5 dan sejak saat itu pasien
rutin menggunakan kacamtanya.

1 hari SMRS pasien ingin mengganti kacamatanya dan kontrol ke poli mata.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Pasien sebelumnya mengalami keluhan yang sama sejak usia 10 tahun dan tidak
memiliki riwayat trauma mata pada kedua mata

Pasien sebelumnya menggunakan kacamata, penglihatan kabur pada kedua mata

Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-)

Riwayat Pengobatan:

Pasien telah berobat dengan dokter spesialis mata di Pekanbaru dan dianjurkan
menggunakan kacamata.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign

Pembesaran KGB preauriculer

: Baik
: Komposmentis
: TD : 120/80 mmHg
N
: 84 x/i
RR : 18 x/i
S
: 36,6 C
: tidak ditemukan

STATUS OPTHALMOLOGI
OD
20/40
Tidak dikoreksi
Normal

Visus Tanpa Koreksi

Visus Dengan Koreksi
Posisi Bola Mata

OS
20/100
Tidak dikoreksi
Normal

Gerakan Bola Mata

Baik ke segala arah
Tidak dilakukan
Normal
Normal
Jernih
Tenang
Normal
Bulat, sentral, reflex cahaya direk
dan indirek (+), :3 mm
Jernih
+
Jernih
Bulat, batas tegas, C/D 0.3.
aa/vv 2/3

Lensa
Refleks fundus
Media

Baik ke segala arah

Tidak dilakukan
Normal
Normal
Jernih
Tenang
Normal
Bulat, sentral, reflex cahaya
direk dan indirek ( +), : 3 mm
Jernih
Jernih

Papila

Normal

Normal

Retina

Normal

Refleks (+)

Makula

Refleks (+)

Tekanan Bola Mata

Palpebra
Konjungtiva
Kornea
Sklera
COA
Iris/Pupil

Gambar
KESIMPULAN/RESUME :
Pasien Nn. S berusia 16 tahun dengan keluhan penglihatan kedua mata kabur sejak 5
tahun yang lalu. Riwayat menggunakan kacamata (+). Mata kanan visus tanpa koreksi 20/40
dan kiri 20/100.
Diagnosis kerja:
Miopia tinggi
Pemeriksaan Penunjang :
- Foto fundus
Terapi :
Non Farmakologis :
- Kacamata sferis negatif
- Lensa kontak
- Lasik (Laser Assisted Insitu Keratomileusis)
Farmakologis :
- Tetes mata astringen
Prognosis
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad kosmetikum : Dubia ad bonam