TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT

SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN TUMOR OTAK

PENYUSUN

Novita Dwi Saputri, S.Ked, J510195020

PEMBIMBING

dr. Hj. Mutia Sinta, Sp.S

dr. Hj. Dwi Kusumaningsih, Sp.S

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
DESEMDER 2019
 HALAMAN PENGESAHAN
Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS
CASE REPORT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Seorang wanita 55 tahun dengan tumor otak

Penyusun : Novita Dwi Saputri, S.Ked, J510195020
Pembimbing : dr. Hj. Mutia Sinta, Sp.S
dr. Hj. Dwi Kusmaningsih, Sp.S

Ponorogo, 5 Desember 2019

Penyusun,

Novita Dwi Saputri , S.Ked

Menyetujui,
Pembimbing

dr. Hj. Mutia Sinta, Sp.S dr. Hj. Dwi Kusumaningsih, Sp.S

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

Dr. Iin Novita N.M, M.Sc, Sp.PD

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................................................................... ii

DAFTAR ISI............................................................................................................................................... iii
BAB I ............................................................................................................................................................ 1
STATUS PASIEN ................................................................................................................................... 1
A. IDENTITAS PASIEN ....................................................................................................................... 1
B. RIWAYAT PENYAKIT ................................................................................................................... 1
C. PEMERIKSAAN FISIK ................................................................................................................... 2
D. PEMERIKSAAN PENUJANG......................................................................................................... 8
E. RESUME .......................................................................................................................................... 9
F. DIAGNOSIS ................................................................................................................................... 10
H. PROGNOSIS .................................................................................................................................. 10
BAB II ....................................................................................................................................................... 11
TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................................................ 11
A. Definisi Tumor Otak ....................................................................................................................... 11
B. Tumor Otak Primer ......................................................................................................................... 11
1. Definisi dan Klasifikasi............................................................................................................... 11
2. Epidemiologi ............................................................................................................................... 11
3. Faktor Risiko ............................................................................................................................... 12
4. Gejala Klinis ............................................................................................................................... 12
5. Diagnosis..................................................................................................................................... 14
6. Tatalaksana ................................................................................................................................. 14
7. Prognosis ..................................................................................................................................... 15
C. Tumor Otak Sekunder ..................................................................................................................... 16
1. Definisi........................................................................................................................................ 16
2. Epidemiologi ............................................................................................................................... 16
3. Gejala Klinis ............................................................................................................................... 17
4. Patogenesis.................................................................................................................................. 18
5. Diagnosis..................................................................................................................................... 19

iii
 6. Tatalaksana ................................................................................................................................. 20
7. Prognosis ..................................................................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................................ 26

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Hasil CT-scan Ny. M………………………………………………… 8

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Gejala klinis berdasarkan letak lesi …………………………………………………17

Tabel 2. Persentasi terjadinya tanda dan gejala ………………………………………………18
Tabel 3. Pertimbangan pada pemberian terapi sistemik………………………………………21

Tabel 4. Pertimbangan pada pelaksanaan WBRT…………………………………………….22

Tabel 5. Pertimbangan pada pelaksanaan terapi SRS ………………………………………...23

Tabel 6. Pertimbangan pada pelaksanaan pembedahan reseksi……………………………….23

Tabel 7. Prognosis penderita tumor otak metastasis berdasarkan terapi yang diberikan……...25

vi
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. M
2. Umur : 55 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Glinggang Sampung 04/02
6. Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2019 (11.30 WIB)

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Harjono Ponorogo dengan keluhan nyeri kepala
sejak 1 bulan SMRS. Nyeri kepala dirasakann hilang timbul dan terasa cekot-cekot
pada bagian belakang kepala terutama pada saat bangun tidur. Pasien mengatakan
keluhan nyeri kepalanya memberat sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan kaki
kirinya terasa linu-linu sejak 3 minggu SMRS dan mulai terasa kaku, lemah, serta berat
sejak 1 minggu SMRS. Pasien tidak mengeluhkan kejang, mual, muntah, demam,
sesak, serta pandangan kabur.
Pasien mempunyai riwayat kaker payudara sebelah kanan dan sudah dilakukan
operasi 2 tahun yang lalu, dan sekarang pasien melakukan kemoterapi 3 bulan sekali
di RS Moewardi Solo.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Keluhan serupa : tidak ada
 Hipertensi : tidak ada
 Diabetes Melitus : tidak ada
 Trauma : tidak ada
 Kanker : 2 tahun lalu pasien di diagnosis dengan Ca mamae

1
 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Keluhan serupa : tidak ada
 Hipertensi : tidak ada
 Diabetes Melitus : tidak ada
C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Vital Sign
Tekadan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,9˚C
2) Status Internus
a Kepala : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
b Leher : Pembesaran Kalenjar Getah Bening (-/-),
c Thorax
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, Massa (-)
Palpasi : Fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+) Wheezing(-/-)
Rhonki(-/-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Redup, Batas jantung (DBN)
Auskultasi : Bunyi Jatung I/II reguler, bising(-/-)
d Abdomen
Inspeksi : Distended(-), Luka(-)
Auskultasi : Peristaltik (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Massa (-), Nyeri tekan (-)

2
 e Ektremitas :

- -
Edema
- -

Hangat Hangat
Akral

Hangat Hangat

3) Status Neurologis
a. Kesadaran : Compos mentis
Glasgow Coma Scale : E4 V5 M6
b. Meningeal Sign
 Kaku kuduk : (-)
 Brudzinski I : (-)
 Brudzinski II : (-)
 Brudzinski III : (-)
 Brudzinski IV : (-)
 Kernig : (-)
c. Nervus Cranialis
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra

N. Olfactorius Daya Pembau normosmia normosmia

N. Opticus Visus ≥1/60 ≥1/60

Buta Warna - -
Lapang pandang Normal Normal

N. III, IV, VI a. Ptosis - -

(Occulomotori b. Gerakan mata + +
us, ke atas,
Trochlearis, medial,
Abdusens) bawah

3
 c. Gerakan mata + +
ke medial
bawah + +
d. Gerakan mata
ke lateral
e. Pemeriksaan
pupil:
 Ukuran (mm)
 R. cahaya 3 mm 3 mm
direct + +
 R. cahaya
indirect
 Reaksi + +
akomodasi
+ +

N. Trigeminus Sensorik wajah Normal Normal

Motorik
- Mengunyah + +
- Membuka + +
mulut
Reflek kornea + +

N. Facialis Motorik :
- Saat diam normal normal
- Saat bergerak: normal normal
 Mengangkat normal normal
alis
 Menutup mata normal normal
 Meringis normal normal

 Menggembungk
an pipi normal normal

- Sensorik:
pemgecapan tidak dilakukan tidak dilakukan

4
 2/3 anterior
lidah
- lakriasi tidak dilakukan tidak dilakukan

N. Pendengaran + +
Vestibulocho- (gesekan jari)
clearis Nistagmus - -

N. IX dan X a . 1/3 posterior tidak dilakukan tidak dilakukan

lidah - -
b. Tersedak Simestris Simestris
c. Arcus Faring + +
d. Reflek muntah Disfonia (-) Disfonia (-)
e. Bersuara
N. Accesorius Atrofi M. - -
Sternokleidomast
oideus - -
Atrofi
M.trapezius
N. Menjulurkan Normal Normal
Hypoglossus lidah
Otot lidah Normal Normal

Kesan nervus kranialis : tidak ada kelainan

d. Motorik :
Gerakan Bebas Bebas

Bebas Bebas
terbatas

Kekuatan 555 555

555 333

5
 Trofi
Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Klonus : Patella & Ankle (-)

Kesan : terdapat kelemahan pada kaki kiri
e. Sensorik
Eksteroseptif
No Pemeriksaan Ektremitas

1 Nyeri + +

+ +

2 Taktil + +

+ +

Propioseptif
No Pemeriksaan Ektremitas

1 Gerakan + +

+ +

2 Tekanan + +

+ +

Kesan : Dalam Batas Normal

6
f. Reflek Fisiologis :

BPR (+2/+1) KPR(+1/+1)

TPR (+1/+1) APR(+1/+1)

Kesan : reflek fisiologis tidak mengalami peningkatan

g. Reflek Patologis :
Pemeriksaan Dextra Sinstra

Hoffman - -

Tromner - -

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenhim - -

Gordon - -

Schaffer - -

Gonda - -

Stranky - -

Kesan : Reflek Patologis negatif

h. Fungsi Cerebelum
 Finger to nose : (Normal/Normal)
 Heel to shin : (Normal/abnormal)
 Rebound phenomen : (Normal/Normal)
Kesan : ada kelainan pada cerebelum
i. Provokasi Nyeri
 Laseque sign : (-/+)
 Patrick sign : (-/+)

7
  Kontrapatrick sign : (-/+)
Kesan : Provokasi nyeri positif
j. Fungsi Vegetatif
 Miksi : Produksi kuning jernih, tidak nyeri, dalam batas normal
 Defekasi : Konstipasi (-), diare(-), dalam batas normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab Darah Lengkap : dalam batas normal
Hasil Kimia Klinik : Trigliserida  282 (H)
Kolesterol Total  257 (H)
LDL-Kolesterol  172 (H)
Hasil EKG : normal sinus rhythm
Hasil CT- Scan Kepala

Gambar 1. Hasil CT-scan Ny. M

8
 - Tampak massa pada oksipital dextra ukuran 5 x 3,5 x 5 cm
- Deviasi mideline
- Ventrikel lateral dextra terdesak
- Tumor otak pada oksipital dextra ukuran 5 x 3,5 x 5 cm
E. RESUME
1. Riwayat Penyakit
- Nyeri kepala cekot-cekot sejak 1 bulan dan memberat dalam 2 hari SMRS
- kaki kiri terasa linu-linu sejak 3 minggu dan mulai terasa kaku, lemah, serta berat
sejak 1 minggu SMRS
- Riwayat Ca mamae sebelah kanan dan menjalani kemoterapi
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Ca mamae 2 tahun lalu
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluhan serupa dan penyakit komorbid lainnya disangkal
4. Vital Sign
- GCS : E4 V5 M6 (Compos mentis)
5. Pemeriksaan Fisik:
- vital TD: 150/90 mmHg, Nadi: 92 x/menit, Pernapasaan: 18 x/menit, Suhu: 36,9˚C
6. Pemeriksaan status internus: dalam batas normal
7. Pemeriksaan Neurologis
- Motorik terdapat kelemahan pada kaki kiri
- Ada kelainan pada fungsi cerebellum
- Provoksi nyeri positif pada kaki kiri
8. Pemeriksaan Penunjang
Kimia Klinik :
- Trigliserida  282 (H)
- Kolesterol Total  257 (H)
- LDL-Kolesterol  172 (H)
9. CT- Scan Kepala
- Tumor otak pada oksipital dextra ukuran 5 x 3,5 x 5 cm

9
F. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Chepalgia,, Monoparese (S), Gangguan keseimbangan,
hiperkolesterol
Diagnosis topis : Hemisfer D, cerebelum
Diagnosis etiologi : Tumor otak
G. PLANNING
 Diagnostik : Gejala klinis, CT-Scan Kepala dengan kontras
 Terapi :
Non Farmakologi :
 Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita,
termasuk perjalanan penyakit, dan komplikasi yang mungkin timbul.
 Awasi jalan nafas pasien pada saat kejang, dengan cara memiringkan pasien agar
tidak terjadi aspirasi., dan bila terjadi kejang longgarkan pakaian pasien seperti ikat
pinggang, dan lain-lain.
 Edukasi kepada pasien dan keluarga agar rutin dan teratur kontrol ke dokter.

Farmakologi :

 Inj. Ketorolac 3x1 ampl

 Inj. Methil prednisolone 3x 125 mg
 Simvastatin 1x20 mg

H. PROGNOSIS
Disease : dubia ad malam
Dissability : dubia ad malam
Discomfort : dubia ad malam
Dissatification : dubia ad malam
Death : dubia ad malam

10
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Tumor Otak

Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas
(maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intrakranial) atau di sumsum
tulang belakang (medulla spinalis). Tumor ini lebih dikenal sebagai “neoplasma
intrakranial” karena beberapa tumor bukan tumbuh dari jaringan otak (misalnya
meningioma dan lymphoma). Akan tetapi, sebagian besar tumor otak memberikan
gambaran klinis, pendekatan diagnostik dan pengobatan yang sama (Mardjono, 2008).
Tumor atau neoplasma susunan saraf pusat dibedakan menjadi tumor primer dan
tumor sekunder atau metastatik. Tumor primer bisa timbul dari jaringan otak, meningen,
hipofisis dan selaput myelin. Tumor sekunder adalah suatu metastasis yang tumor
primernya berada di luar susunan saraf pusat, bisa berasal dari paru-paru, mamma, prostat,
ginjal, tiroid atau digestivus. Tumor ganas itu dapat pula masuk ke ruang tengkorak secara
perkontinuitatum, yaitu dengan melalui foramina basis kranii, seperti misalnya pada
infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring (Harsono, 2008).
B. Tumor Otak Primer
1. Definisi dan Klasifikasi
Tumor otak primer merupakan tumor otak yang berasal dari jaringan pada otak.
Pada umumnya, tumor otak primer tidak akan menyebar dari otak ke bagian tubuh lain.
Namun, terdapat juga beberapa pengecualian. Tumor otak primer diklasifikasikan
kedalam 2 kelompok, yaitu tumor glial (glioma) dan tumor nonglial. Tumor glial
merupakan tumor yang berasal dari sel glial (neuroglial), sedangkan tumor non-glial
berasal dari struktur lain didalam otak, seperti saraf, pembuluh darah, dan kelenjar
(Brownstein an Stevenson, 2007).
2. Epidemiologi
Epidemiologi dari tumor ini masih kurang dipahami karena sedikitnya data yang
tercatat mengenai insidensi dan prevalensinya di seluruh dunia. Berdasarkan data tahun
2009-2013, insidensi tumor otak primer ganas dan tidak ganas adalah sebanyak 368.117
kasus dengan insidensi rata-rata 22,36 kasus per 100.000. Insidensi pada perempuan

11
 sebanyak 213.301 kasus dan pada laki-laki 154.816 kasus. Insidensi rata-rata juga lebih
tinggi pada negara maju dibandingkan negara berkembang. Pada tahun 2017
diperkirakan terdapat 79.270 kasus baru dari tumor otak primer akan didiagnosa di
Amerika Serikat (Ostrom et al., 2016).
3. Faktor Risiko
a. Faktor Lingkungan
Paparan terhadap radiasi ion dengan dosis tinggi dapat meningkatkan risiko
terjadinya tumor otak. Radiasi ion merupakan gelombang elektromagnetik dengan
frekuensi tinggi, contohnya x-rays atau gamma rays. Terdapat juga beberapa
penelitian mengenai hubungan antara penggunaan telefon seluler dengan terjadinya
tumor otak, dimana risikonya akan meningkat pada lama penggunaan minimal 10
tahun (American Brain Tumor Association, 2010).
Selain paparan terhadap gelombang elektromagnetik, paparan terhadap vinil
klorida, riwayat trauma kapitis, infeksi virus, konsumsi alkohol, merokok, paparan
terhadap formaldehid, dan obat-obatan tertentu juga dapat meningkatkan risiko
terkena tumor otak (American Brain Tumor Association, 2010).
b. Faktor Genetik
Faktor genetik hanya berperan 5-10% dalam menyebabkan tumor otak.
Terdapat beberapa sindrom yang masih langka yang dapat menyebabkan tumor
otak. Beberapa dari sindroma tersebut adalah Neurofibromatosis (NF1 gene),
Turcots (APC gene), Tuberous Sclerosis (TSC1 dan TSC2) dan LiFraumeni
Syndrome (TP53 gene) (American Brain Tumor Association, 2010)
4. Gejala Klinis
Gejala dan tanda fokal dari tumor otak bergantung pada beberapa faktor. Faktor
yang paling utama merupakan letak dan kecepatan pertumbuhan tumor, ukuran lesi,
apakah terjadi infiltrasi atau menyebabkan perubahan letak struktur saraf, dan juga ada
tidaknya keadaan patologis seperti edema, perdarahan, gangguan vaskular, dan
obstruksi cairan serebrospinal (Alentorn et al., 2016). Gejala dan tanda secara umum
terdiri dari:
a. Sakit kepala

12
 Sakit kepala merupakan tanda awal dari adanya tumor otak, namun bukan
merupakan keluhan dasar dari pasien yang didiagnosis tumor otak. Sakit kepala
pada penderita tumor otak biasanya timbul saat bangun tidur disertai dengan
pandangan kabur dan mual muntah. Durasi sakit kepala biasanya beberapa jam.
Sakit kepala dapat berupa sakit kepala progresif, tension-type headache, ataupun
tidak dapat diklasifikasikan apabila tumor bersifat ganas (Alentorn et al., 2016).
b. Mual dan muntah
Mual dan muntah timbul ketika terdapat stimulasi pada chemotactic trigger
zone. Muntah biasanya mengindikasikan adanya peningkatan tekanan intrakranial,
namun bisa juga karena adanya kompresi langsung pada pusat muntah (Alentorn et
al., 2016).
c. Gangguan status mental
Gangguan dari status mental dan kognitif dapat berupa gangguan spesifik dan
non spesifik. Contoh keluhan spesifik adalah afasia, agnosia, aleksia atau apraksia,
sedangkan contoh gangguan mental non spesifik berupa perubahan kepribadian,
emosi yang labil, pelupa, kehilangan semangat, respon lambat, apatis atau letargis
(Alentorn et al., 2016).
d. Edema papil
Edema papil merupakan indikasi dari peningkatan tekanan intrakranial. Pada
pemeriksaan, biasanya akan dijumpai pembesaran dari titik buta. Edema papil lebih
sering dijumpai pada anak-anak daripada dewasa. Hal ini disebabkan karena pada
orang dewasa terdapat ruang yang lebih untuk ekspansi tumor pada saat otak atrofi.
Edema papil yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial biasanya
asimetris bilateral. Namun sekarang sudah jarang dijumpai karena kemajuan
teknologi pada neuroimaging, dimana selalu dilakukan sebelum tumor dapat
berprogresi jauh untuk dapat menyebabkan edema papil (Alentorn et al., 2016).
e. Kejang
Kejang merupakan gejala yang sering terdapat pada pasien tumor otak. Tiap
jenis tumor menyebabkan kejang yang berbeda. Contoh pada tumor yang
berkembang lambat akan menyebabkan epilepsi yang paling parah. Epilepsi yang
disebabkan oleh tumor diklasifikasikan sebagai symptomatic epilepsy. Terdapat

13
 beberapa mekanisme yang berperan, contohnya faktor tumoral (histologi, lokasi),
faktor lingkungan terkait, dan perubahan fungsional (Alentorn et al., 2016).
5. Diagnosis
Diagnosis dari tumor otak primer ditegakkan dari gejala klinis, pemeriksaan
radiologis, dan histopatologi. Gejala klinis dapat berupa gejala umum dan gejala fokal.
Gejala klinis biasanya disebabkan oleh adanya peningkatan tekanan intrakranial,
sedangkan gejala fokal (perubahan perilaku, kelemahan unilateral) biasanya
disebabkan oleh kerusakan jaringan ataupun penekanan pada daerah tertentu pada otak
(Perkins dan Liu, 2016).
Jika dicurigai tumor otak, diagnosis pasti bergantung pada pemeriksaan radiologis
dan histopatologi. Pemeriksaan radiologis yang digunakan adalah Gadolinium-
enhanced magnetic resonance imaging (MRI) dan head and spine computed
tomography (CT). Apabila MRI tidak dapat dilakukan karena terdapat kontraindikasi,
CT juga dapat digunakan walaupun resolusinya tidak setinggi MRI dan tidak dapat
langsung menentukan lokasi lesi yang terdapat di fosa posterior dan tulang belakang
(Perkins dan Liu, 2016).
6. Tatalaksana
a. Operasi
Tatalaksana yang dianjurkan pada tumor otak primer adalah operasi
pengangkatan tumor secara aman yang kemudian diikuti dengan radioterapi
ataupun kemoterapi. Reseksi dari tumor bergantung pada lokasi tumor, status
performans pasien, dan usia pasien. Keuntungan dari reseksi berupa penurunan efek
dari adanya massa, perbaikan diagnosis, dan meningkatkan angka bertahan hidup
(Perkins dan Liu, 2016).
b. Radioterapi
Radioterapi dapat digunakan sebagai tatalaksana primer, ataupun tatalaksana
sekunder setelah operasi reseksi tumor. Standard fractioned external beam
radiotherapy merupakan radioterapi yang paling sering digunakan. Selain itu
terdapat juga brachytherapy, fractioned stereotactic therapy, dan stereotactic
radiosurgery. Hypofractionradiotherapy dianjurkan pada pasien
immunocompromised (Perkins dan Liu, 2016).

14
 c. Kemoterapi
Kombinasi kemoterapi dengan radiasi dapat meningkatkan angka bertahan
hidup pada beberapa kasus. Contohnya pada pasien anak dengan tumor otak high-
grade gliomas, pemberian carmustine wafers (gliadel) ataupun temozolomide
(temodar) paska operasi meningkatkan angka bertahan hidup (Perkins dan Liu,
2016).
d. Tatalaksana Peri- dan Post-Operative
Setelah kraniotomi, pasien harus dievaluasi ketat untuk komplikasi pada masa
perioperative (21 hari pertama paska operasi). Komplikasi umum berupa deep
venous thrombosis (DVT), infeksi luka, emboli pulmonal, perdarahan intrakranial,
infeksi sistemik, kejang, depresi, perburukan status neurologis, dan efek samping
obat. Untuk membantu prognosis dan perencanaan tatalaksana, pengulangan MRI
dengan/atau tanpa kontras harus dilakukan dalam 3 hari sebelum operasi untuk
mengetahui sejauh mana reseksi perlu dilakukan (Perkins dan Liu, 2016).
Pemberian glukokortikoid paska operasi dapat membantu menurunkan edema
vasogenik dan mencegah edema paska operasi atupun edema karena radiasi. Pasien
harus dimonitor terhadap efek dari penggunaan glukokortikoid jangka panjang.
Glukokortikoid harus diturunkan dosisnya secara perlahan setelah seminggu
pertama untuk meminimalisasikan efek samping (Perkins dan Liu, 2016).
Pasien juga harus mendapat terapi profilaksis sebelum operasi dan dilanjutkan
minimal 7-10 hari setelah operasi. Pemberian profilaksis berupa antikonvulsan
tidak dianjurkan pada masa post-operative karena sekitar 30% dari pasien reseksi
tumor otak akan mengalami kejang. Pemberian antikonvulsan dikurangi secara
perlahan dan dihentikan setelah kondisi pasien stabil secara medis dan mengalami
efek samping antikonvulsan (Perkins dan Liu, 2016).
Defisit kognitif sering terjadi pada masa post-treatment. Kondisi tersebut dapat
diperbaiki dengan program rehabilitasi kognitif, pelatihan kemampuan untuk
memori, fokus, dan fungsi luhur. Gangguan emosi seperti depresi, dapat diperbaiki
dengan terapi psikososial dan suportif (Perkins dan Liu, 2016).
7. Prognosis

15
 Angka harapan hidup 5 tahun untuk tumor otak primer adalah 33,4%. Untuk
beberapa jenis tumor spesifik, angka harapan hidup 5 tahunnya berbeda-beda. Untuk
pilocytic astrocytoma 100%, 58% untuk low-grade astrocytoma, 11% untuk
anaplastic astrocytoma dan 1,2% untuk glioblastoma (Perkins dan Liu, 2016).
Faktor prognosis yang baik pada Iow-grade gliomas berupa usia < 40 tahun, tumor
dengan diameter terbesarnya < 6 cm, tumor yang tidak melewati garis tengah otak, dan
tidak terdapatnya defisit neurologis sebelum operasi. Faktor prognosis yang baik pada
high-grade gliomas adalah kelas tumor yang lebih rendah, usia yang lebih muda, status
fungsional yang baik, luas reseksi yang lebih besar, dan hipermetilasi dari gen
promotor O6-methylguanine-DNA methyltransferase (MGMT) (Perkins dan Liu,
2016).
C. Tumor Otak Sekunder
1. Definisi
Tumor otak sekunder (tumor otak metastasis) merupakan tumor yang berasal dari
sel-sel kanker di organ tubuh lain yang menyebar sampai ke otak. Tumor otak metastasis
merupakan lesi yang paling umum di otak (Tse, 2016).
2. Epidemiologi
Prevalensi pasti dari tumor otak metastasis dapat jauh lebih banyak daripada jumlah
kasus yang dilaporkan karena tumor otak metastasis dapat bersifat asimtomatis sehingga
bisa tidak terdeteksi. Tumor otak metastasis yang memiliki gejala juga dapat tidak
dilaporkan pada pasien dengan penyakit metastasis yang luas. Pada tahun 2010 terdapat
sekitar 21.000 - 43.000 pasien yang didiagnosis tumor otak metastasis, sedangkan pada
2015 terdapat 22.850 pasien yang didiagnosis tumor otak metastasis. Prevalensi yang
tinggi pada lesi tidak terdeteksi ditemukan pada autopsi (Owonikoko et al., 2014;
Shonka et al., 2015).
Tumor metastasis berasal dari keganasan di organ tubuh lain. Keganasan yang
paling sering berasal dari paru-paru (39%-56%), lalu diikuti dengan payudara (13%-
30%), melanoma (6%-11 otak %), kolon (3%-8%), ginjal (2%-6%), dan sumber primer
yang tidak diketahui (2%-14%). Sedangkan pada anak, terutama usia < 15tahun, sumber
metastasis utama merupakan leukemia, kemudian diikuti dengan limfoma, sarkoma
osteogenik, dan rhabdomiosarkoma. Pada perempuan sumber metastasis utama

16
 merupakan keganasan payudara, sedangkan pada lakilaki merupakan keganasan paru.
Tumor otak metastasis memiliki insidensi yang tinggi pada rentang usia 50-70 tahun
(Strong et al., 2015).
3. Gejala Klinis
Gejala dari tumor otak metastasis sama dengan yang terdapat pada tumor otak
primer. Tanda dan gejala yang ditimbulkan berhubungan dengan lokasi dari tumor
metastasis tersebut. Gejala yang paling umum adalah nyeri kepala dan kejang (Perkins
dan Liu, 2016).
Nyeri kepala biasanya disebabkan oleh adanya tumor sehingga mengakibatkan
edema pada otak. Edema tersebut berasal dari cairan yang keluar melalui pembuluh
darah yang digunakan oleh sel tumor untuk bermetastasis. Nyeri juga bisa disebabkan
karena adanya penekanan pada otak akibat dari pertumbuhan tumor (Alentorn et al.,
2016).
Kejang merupakan episode singkat dari aktivitas listrik yang abnormal. Gangguan
listrik ini bisa disebabkan oleh adanya tumor, operasi ataupun perdarahan pada otak.
Aktivitas listrik yang abnormal dapat menetap pada area tertentu di otak, dapat juga
menyebar ke bagian otak lain. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya kejang fokal
atau kejang umum (Alentorn et al., 2016). Beberapa dari tanda neurologis yang timbul
berdasarkan lokasi dari tumornya terdapat pada tabel di bawah ini
Tabel 1. Gejala klinis berdasarkan letak lesi (Perkins dan Liu, 2016).
Lokasi Tanda Neurologis
Lobus Frontalis Demensia, perubahan kepribadian, gangguan cara berjalan,
kejang umum atau fokal, afasia ekspresif
Lobus Parietalis Afasia reseptif, kehilangan sensorik, hemianopia, disorientasi
spasial
Lobus Temporal Kejang umum atau kompleks sebagian, kuadrantanopia,
perubahan tingkah laku
Lobus Oksipital Hemianopia kontralateral
Talamus Kehilangan sensorik pada sisi kontralateral, perubahan
tingkah laku, gangguan bahasa
Serebelum Ataksia, dismetria, nistagmus

17
 Batang Otak Disfungsi saraf kranial, ataksia, abnormalitas papil,
nystagmus, hemiparese, disfungsi saraf otonom

Sedangkan untuk tanda dan gejala beserta insidensinya pada tumor otak metastasis
terdapat pada tabel di bawah ini.
Tabel 2. Persentasi terjadinya tanda dan gejala (DeAngelis dan Posner, 2003)
Tanda dan Gejala % pada Pasien
Nyeri kepala 24
Hemiparese 20
Gangguan kognitif dan tingkah laku 14
Kejang (fokal atau umum) 12
Ataksia 7
Asimtomatis 7
Lain-lain 16

4. Patogenesis
Metastasis Otak Untuk mencapai otak, sel kanker yang terdapat di tempat lain harus
menemukan sumber perdarahannya sendiri, menginvasi jaringan lokal, dan memasuki
sirkulasi, baik dengan cara menginvasi venula ataupun jaringan limfatik yang pada
akhirnya juga akan mencapai sirkulasi vena. Karena sel tersebut memasuki sirkulasi
vena, yang terdapat di bagian jantung kanan, maka bed kapiler pertama yang dicapai
oleh sel tersebut terdapat di paru. Banyak pasien dengan metastasis otak memiliki tumor
primer di paru ataupun metastasis dari paru pada saat lesi di otak mulai menimbulkan
gejala (simtomatis). Penyebaran ke otak juga dapat terjadi melalui sistem vena vertebral
(Batson’s plexus) apabila metastasis tidak berasal dari paru (DeAngelis dan Posner,
2003). Sedangkan untuk mencapai sirkulasi arteri, tumor harus:
- Bertumbuh di paru dan menyebar melalui sirkulasi vena
- Melewati bed kapiler paru untuk memasuki bagian kiri jantung
- Melewati patent foramen ovale untuk langsung memasuki bagian kiri jantung
Terdapat 2 faktor yang meningkatkan metastasis intrakranial. Yang pertama adalah
keadaan dimana saat istirahat 15%-20% dari cardiac output menyuplai darah ke sistem
saraf pusat sehingga meningkatkan kemungkinan untuk sel tumor yang masuk ke

18
 sirkulasi mencapai otak. Faktor yang kedua adalah otak merupakan tempat yang baik
bagi beberapa sel tumor untuk menetap dan bertumbuh. Hal ini yang menyebabkan
kemungkinan metastasis otak bervariasi bergantung pada sel tumornya dan lokasi
metastasisnya bergantung pada histologi dari tumor primernya. Hal ini bergantung pada
embriologi dari sel primernya karena sel dengan embriologi yang mirip memiliki
batasan dan mengekspresikan molekul adhesi yang sama, seperti adresin. Contohnya,
tumor primer yang berasal dari ginjal dan kolon lebih sering bermetastasis ke serebelum
dibandingkan dengan tumor primer yang berasal dari paru. Beberapa dari cell-surface
marker juga menjadi indikasi ataupun prediktor dari metastasis jauh. Contohnya nm23
dan CD44 pada kanker payudara (Tse, 2016; DeAngelis dan Posner, 2003).
Setelah mencapai kavitas intrakranial, tumor harus bertahan didalam bed kapiler,
melewati endotel dan dinding pembuluh darah, bertumbuh di dalam organ dan
menemukan vaskularisasinya melalui proses angiogenesis sehingga dapat bertumbuh
sampai cukup besar untuk menimbulkan gejala. Untuk melewati membran subendotel,
sel tumor harus berpenetrasi pada membran basalis dengan cara menghasilkan enzim
proteolitik metaloproteinase dan katepsin untuk menghancurkan matriks basalis dan
menginvasi. Sel tumor juga memodulasi ekspresi dari fibronektin, kolagen, atau
laminin, dan mengubah tipe reseptor integrin pada permukaan sehingga terjadi
desegregasi dari sel stroma dan membuat lingkungan menjadi baik bagi sel tumor untuk
ekspansi dan invasi. Sedangkan untuk memasuki proses angiogenesis dan menemukan
vaskularisasinya, tumor harus mengekspresikan faktor angiogenik seperti angiopoietin-
2 dan vascular endothelial growth factor. Faktor angiogenik ini diekspresikan ketika
sebuah tumor sudah memperbesar volumenya minimal 2-3 kali (Tse, 2016; DeAngelis
dan Posner, 2003).
Namun dalam prosesnya, hanya 0,01% yang mencapai sirkulasi dapat
bermetastasis. Di kavitas intrakranial, distribusi dari metastasis otak bergantung pada
ukuran dan vaskularisasi dari sel tumor tersebut. Sekitar 85% dari metastasis otak
terdapat di hemisfer serebri, terutama di bagian posterior. Sekitar 10%-15% metastasis
terdapat di serebelum, dan sekitar 3% metastasis ditemukan di batang otak (DeAngelis
dan Posner, 2003).
5. Diagnosis

19
 a. Computed Tomography (CT)
Pemeriksaan CT merupakan alat yang penting dalam tatalaksana perioperatif.
Pada non contrast enhanced CT (NECT), lesi biasanya tampak hipo-, iso-, atau
hiperdens. Gambaran hiperdens tanpa kontras, terutama pada gray-white junction
dan watershed zones pada arteri utama, mengindikasikan adanya lesi perdarahan
akut ataupun keganasan pada sistem saraf pusat. Namun tidak terdapat tanda
patologi khusus pada gambaran CT dan MRI yang membedakan suatu tumor otak
primer atau metastasis. Pada tumor otak metastasis, harus disertai dengan riwayat
kanker di bagian tubuh lain, gejala klinis berupa nyeri kepala, kejang, defisit
neurologis, gangguan status mental ataupun gangguan kognitif (Strong et al., 2015;
Soffietti et al., 2011).
b. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini merupakan alat diagnosis pilihan dalam mengevaluasi lokasi,
ukuran, dan jumlah dari tumor otak metastasis. Kontras yang digunakan pada
pemeriksaan ini adalah kontras gadolinium. Pada MRI, gambaran tumor otak
metastasis biasanya ditemukan pada watershed areas (daerah dimana pembuluh
darah terletak rapat dan tempat berkumpulnya sel tumor). Umumnya, 80% dari lesi
ditemukan di hemisfer serebri, 15% di serebelum, dan 5% di batang otak.
Pemeriksaan MRI dengan kontras memiliki sensitivitas lebih tinggi dibandingkan
CT dalam mendeteksi tumor otak metastasis (Lin dan DeAngelis, 2015; Soffietti et
al., 2011; Khuntia, 2015)
6. Tatalaksana
a. Kemoterapi dan Agen Biologis
Terapi sistemik tidak dilakukan secara rutin untuk pengobatan metastasis otak.
Namun, terapi ini merupakan pilihan terapi pertama untuk metastasis otak dengan
tumor primer yang memiliki sensitifitas kemoterapi tinggi, seperti germ-cell tumors
dan small-lung cell carcinomas (SCLCs). Terapi ini juga digunakan pada pasien
metastasis otak asimtomatis yang ditemukan saat skrining MRI (Lin dan
DeAngelis, 2015).
Faktor prediktif dari respon kemoterapi adalah sensitifitas kemoterapi tumor
primer dan tumor otak metastasis, dan permeabilitas sawar darah otak terhadap agen

20
 yang digunakan (Owonikoko et al., 2014; Lin dan DeAngelis, 2015). Berikut
merupakan tabel pertimbangan dalam penggunaaan terapi sistemik untuk tumor
otak metastasis.
Tabel 3. Pertimbangan pada pemberian terapi sistemik (Lin dan DeAngelis, 2015).
Pertimbangan Pemberian Terapi Sistemik
Tumor otak metastasis yang berasal dari tumor primer sensitivitas kemoterapi
tinggi
Tumor otak metastasis ditemukan pada skrining MRI dengan terapi sistemik
terencana
Tumor otak metastasis berasal dari tumor primer dengan identifikasi molekular
responsif terhadap terapi
Pilihan terapi lain sudah habis (sudah dilakukan) dan terdapat obat yang tersedia

b. Radioterapi
i. Whole Brain Radiation Therapy (WBRT)
WBRT merupakan terapi yang paling sering digunakan untuk tumor otak
metastasis multipel. Terapi ini juga meningkatkan angka rata-rata bertahan
hidup dari hanya 1-2 bulan menjadi 3-6 bulan, serta memperbaiki gejala
neurologis. Indikasi dari terapi ini adalah adanya tumor otak metastasis
multipel, oligometastasis (1-3 metastasis) dengan penyakit sistemik yang
tidak terkontrol, oligometastasis yang berukuran besar (>4cm) (Lin dan
DeAngelis, 2015).
Dosis terapi yang dianjurkan adalah 30 Gy per 10 fraksi setiap harinya.
Terapi ini dapat menyebabkan disfungsi kognitif yang terlambat, progresif,
dan ireversibel pada pasien tumor otak metastasis jangka panjang. Toksisitas
neurokognitif yang khas dari terapi ini adalah demensia sedang sampai parah
yang timbul beberapa bulan atau tahun setelah terapi digunakan (Owonikoko
et al., 2014; Lin dan DeAngelis, 2015). Pertimbangan untuk melakukan
WBRT terdapat pada tabel dibawah ini.

21
 Tabel 4. Pertimbangan pada pelaksanaan WBRT (Lin dan DeAngelis, 2015).
Pertimbangan Pelaksanaan Whole Brain Radiation Therapy
Perkembangan penyakit sistemik dengan sedikitnya pilihan terapi sistemik
disertai status perfomans pasien yang buruk
Tumor otak metastasis multipel (3-10), terutama jika tumor primernya
diketahui bersifat sensitif terhadap radioterapi
Tumor otak metastasis berukuran besar (>4 cm), tidak dapat diterapi
dengan Stereotactic Radiosurgery (SRS)
Paska pembedahan reseksi dari sebuah tumor otak metastasis dominan sisa
tumor otak metastasis multipel (>3-10)
Terapi tumor otak metastasis setelah SRS ataupun kegagalan terapi WBRT
ii. Stereotactic Radiosurgery (SRS)
Studi menyatakan bahwa SRS merupakan terapi penyelamatan. Terapi
ini dianjurkan pada pasien dengan prognosis lebih baik dan jumlah metastasis
yang terbatas. Terapi ini juga memperbaiki fungsi neurokognitif dan status
performans pada pasien yang diterapi tunggal dengan SRS dibandingkan
terapi kombinasi WBRT dan SRS (Lin dan DeAngelis, 2015).
Dosis maksimum SRS adalah 24, 18 dan 15 Gy untuk tumor dengan
diameter maksimum ≤20, 21-30, dan 31-40 mm. Semakin besar diameter
tumor maka dosis terapi yang digunakan semakin tinggi. Pasien dengan terapi
SRS biasanya akan mengalami peningkatan rekurensi metastasis di bagian
otak lainnya. SRS juga menyebabkan nekrosis radiasi pada 10% pasien ketika
dikombinasi dengan/atau dilakukan setelah WBRT. Pasien dengan nekrosis
radiasi akan mengalami ketergantungan kortikosteroid. Terapi definitif untuk
nekrosis radiasi merupakan pembedahan reseksi sehingga akan mengurangi
gejala serta menurunkan dosis kortikosteroid (Lin dan DeAngelis, 2015).
Pertimbangan terapi SRS terdapat pada tabel dibawah ini.

22
 Tabel 5. Pertimbangan pada pelaksanaan terapi SRS (Lin dan DeAngelis,
2015).
Pertimbangan Pelaksanaan Stereotactic Radiosurgery
Tumor otak metastasis multipel , terutama jika tumor primer diketahui
resisten terhadap radioterapi
Paska pembedahan reseksi tumor otak metastasis tunggal, terutama jika
ukurannya ≥ 3 cm dan terletak di fosa posterior
Kambuh setelah pembedahan reseksi tumor otak metastasis tunggal
Terapi penyelamatan untuk oligometastasis rekuren setelah diterapi dengan
WBRT
c. Pembedahan
Aspek paling kritis pada pembedahan tumor otak metastasis merupakan
pelaksanaan pembedahan. Penelitian menunjukkan bahwa keuntungan dari reseksi
terbatas hanya pada pasien dengan gangguan sistemik terkontrol dan status
performans yang baik. Total reseksi pada tumor otak metastasis dapat dicapai
dengan penggunaan gambaran radiologis sementara untuk menunjukkan letak lesi,
seperti MRI, intraoperative neuronavigation, dan cortical mapping. Pertimbangan
pelaksanaan terapi ini terdapat pada tabel dibawah ini (Lin dan DeAngelis, 2015;
Soffietti et al., 2011).
Tabel 6. Pertimbangan pada pelaksanaan pembedahan reseksi (Lin dan DeAngelis,
2015).
Pertimbangan Pelaksanaan Pembedahan Reseksi
Diagnosis tidak pasti dari lesi sistem saraf pusat
Tumor otak metastasis ( 1-2 ) terutama ketika berhubungan dengan edema serebri
Tumor otak metastasis pada lokasi yang kritis

d. Terapi Suportif
i. Kortikosteroid
Glukokortikoid memperbaiki gejala neurologis > 75% pada pasien
dengan edema serebri dan diindikasikan pada pasien yang memiliki gejala
(simtomatis). Deksametason merupakan kortikosteroid pilihan karena efek

23
 minimal dan waktu paruh yang lama. Dosis deksametason yang dianjurkan
adalah 4 mg – 8 mg per hari dibagi menjadi 2 dosis. Dosis yang lebih tinggi
digunakan pada pasien dengan gejala yang parah atau yang tidak respon
terhadap terapi dalam 48 jam. Pemberian kortikosteroid 2 mg – 4 mg per
hari sebelum inisiasi radioterapi dapat menurunkan atau mencegah
terjadinya toksisitas radiasi (Lin dan DeAngelis, 2015).
ii. Obat Antiepilepsi
Obat ini diindikasikan pada 25% pasien yang memiliki gejala kejang.
Pada pasien dengan reseksi tumor otak metastasis, profilaksis antiepilepsi
jangka pendek dengan penurunan dosis yang cepat dapat mengurangi risiko
kejang hingga 40% - 50% dalam 1 minggu pertama postoperative (Lin dan
DeAngelis, 2015).
iii. Antikoagulan
Pasien penderita kanker memiliki peningkatan risiko terkena venous
thromboembolism (VTE). Pemberian profilaksis heparin telah dibuktikan
efektif dalam mencegah VTE tanpa perdarahan. Bahkan pada pasien kanker
metastasis otak dengan perdarahan, antikoagulan tidak secara signifikan
meningkatkan risiko perdarahan intrakranial (Lin dan DeAngelis, 2015).
7. Prognosis
Secara umum, tumor otak metastasis memiliki prognosis yang buruk dengan angka
rata-rata bertahan hidup 4 – 5 bulan. Hanya sekitar 10% yang memiliki angka bertahan
hidup 1 tahun. Faktor prognosis penting yang mempengaruhi angka bertahan hidup
adalah status performans yang bagus, tidak adanya metastasis ekstrakranial, tumor
primer yang terkontrol, serta usia < 65 tahun. Ketika semua faktor ini ditemukan pada
pasien, angka rata-rata bertahan hidupnya > 7 bulan. Namun apabila salah satunya tidak
ada, maka angka rata-rata bertahan hidupnya turun menjadi sekitar 4 bulan. Berikut tabel
mengenai terapi serta hasil yang di ekspektasikan berupa angka bertahan hidup dalam
satuan bulan (Biswas et al., 2006).

24
Tabel 7. Prognosis penderita tumor otak metastasis berdasarkan terapi yang diberikan
(Biswas et al., 2006)
Terapi Angka bertahan hidup (bulan)
Tidak diterapi 1-2
Kortikosteroid 2-3
WBRT 3-6
Pembedahan dengan adjuvant BWRT 10-16
SRS dan WBRT 6-15
Kemoterapi 8-12

25
 DAFTAR PUSTAKA

Alentorn, A., Hoang-Xuan, K. & Mikkelsen, T. 2016, ‘Presenting Sign and Symptoms in Brain
Tumors’ in Handbook of Clinical Neurology, edisi ke3 Elsevier, Netherlands.

American Brain Tumor Association 2010, A Comprehensive Introduction to Brain Tumors, edisi
ke-9, ABTA, United Sates.

Biswas, G., Bhagwat, R., Khurana, R., Menon, H., Prasad, N.& Parikh P.M., 2006, ‘Brain
Metastasis Evidence Based Management’, Journal of Cancer Research and Therapeutics,
vol. 2, no. 1, h. 11.

Brownstein, K. & Stevenson, E. 2007, The Essential Guide to Brain Tumors, National Brain
Tumors Foundation, California.

DeAngelis, L.M. & Posner, J.B. 2003, ‘Pathophysiology of the Metastatic Process’ in Holland-
Frei Cancer Medicine, edisi ke-6, BC Decker, Hamilton.

Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis. Gajah Mada University Press; Yogyakarta. Hal 201-
207

Khuntia, D. 2015, ‘Contemporary Review of the Management of Brain Metastasis with Radiation’,
Advances in Neuroscience, hh. 1-13.

Lin, X. & DeAngelis, L.M. 2015, ‘Treatment of Brain Metastases’, Journal of Clinical Oncology,
vol. 33, no. 30, hh. 3475-3484.

Mardjono, Mahar. Proses neoplasmatik di susunan saraf. Dalam: neurologi klinis dasar. Jakarta:
PT. Dian Rakyat; 2008. hal. 390 – 402.

Ostrom, Q.T., Gittleman, H., Xu, J., Kromer, C. Wolinsky, Y., Kruchko, C., et al. 2016, ‘CBTRUS
Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed
in the United States in 2009 – 2013’, Journal of Neurooncology.

Owonikoko, T.K., Arbiser, J., Zelnak, A., Shu, H.G., Shim, H., Robin, A.M., et al. 2014, ‘Current
Approaches to the Treatment of Metastatic Brain Tumours’, Nature Reviews Clinical
Oncology. vol.11, no. 4, hh. 203-222.

Perkins, A. & Liu, G. 2016, Primary Brain Tumors in Adults: Diagnosis and Treatment, American
Family Physician, vol. 93, no. 2, hh. 211-217.

Shonka, N.A. & Loeffler, J.S., Cahill, D.P., de Groot, J. 2015, ‘Primary and Metastatic Brain
Tumors’, Journal of Oncology, vol. 33, hh. 1-18.

26
Soffietti, R., Cornu, P., Delattre, J.Y., Grant, R., Graus, F. & Grisold, W. 2011, ‘Brain Metastases’
in Europian Handbook of Neurological Management, edisi ke-2, Blackwell Publishing.

Strong, M.J., Garces, J., Vera, J.C., Mathkour, M., Emerson, N. & Ware, M.L. 2015, ‘Brain
Tumors: Epidemiology and Current Trends in Treatment’, Journal of Brain Tumor and
Neurooncology, vol. 1, no. 1, hh. 1-21.

27