ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NENEK “J” DENGAN MASALAH

GANGGUAN FUNGSI PENDENGARAN

DI ASRAMA IV PSTW GAU MABAJI KABUPATEN GOA

Disusun oleh :

Rusnia Muhammad S.Kep

16.04.069

CI LAHAN CI INSTITUSI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANAKKUKANG PROFESI NERS MAKASSAR
2017
 PENGKAJIAN INDIVIDU (LANSIA)

Nama Panti : PSTW Baji Magau

Alamat Panti : Jl.poros Malino kabupaten gowa
Tanggal masuk : 9 november 1990
No. Register : 324

A. IDENTITAS :
1. Nama : Ny.B
2. Jenis Kelamin :perempuan
3. Usia : 1 Juli 1935 (82 tahun)
4. Agama :Islam
5. Status Perkawinan:Janda
6. Pendidikan Terakhir : SD
7. Pekerjaan (sebelum tinggal di PSTW) : I.R.T
8. Alamat Rumah / Keluarga : Makassar

B. ALASAN MASUK PANTI :

Klien masuk dipanti di bawah oleh petugas panti dengan alasan klien tidak ada yang
merawat di rumah dikarenakan anak-anaknya sibuk dengan pekerjaannya masing-masing
sehingga petugas panti memutuskan untuk membawa klien ke PSTW.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang pernah dialami :
Masalah kesehatan yang pernah dialami oleh klien adalah demam, nyeri kepala, nyeri
perut dan sait gigi.
2. Masalah kesehatan yang dialami / dirasakan saat ini :
Masalah kesehatan yang dirasakan saat ini oleh klien adalah tidak mampu mendengar
pesan yang disampaikan oleh pembicara, keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun yang
lalu. klien juga mengelug nyeri daerah pinggang tembus ke belakang, nyeri pada
lutut dan gatal-gatal pada seluruh badan.
 3. Masalah kesehatan keluarga / keturunan :
Masalah kesehatan keluarga/ keturunan tidak diketahui oleh klien

D. PEMERIKSAAN FISIK :
1. TTV :
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : composmentis ( E=4, V=5, M=6)
 Suhu : 36,5 0 c
 Nadi : 76 x/menit
 TD : 140/70 mmHg
 TB : 150 cm
 BB : 45 kg
2. Kebersihan Perorangan
 Rambut :
rambut tampak bersih, berwarna putih campur hitam, tidak mudah rontok, dan
tidak ada luka/lesi.
 Mata :
Mata tampak simestris kiri dan kanan, mata tampak buram, tidak ada kotoran
pada mata, sclera berwarna putih
 Hidung :
Hidung tampak simetris , tidak terdapat luka/lesi
 Mulut :
Mulut tampak kotor, memiliki gigi tinggal 1 bagian depan dan lidah terlihat
koto, tidak terdapat sariawan atau luka pada dareah mulut.
 Telinga :
Telinga tampak simetris, tidak terdapat luka atau lesi, telinga terlihat kotor
dan Nampak serumen yang padat dii dalam ditelinga.
 Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada :
Dada tampak simetris dan terlihat banyak bintik-bintik hitam pada dada
  Kebersihan lingkungan :
Kamar klien tampak kotor, barang-barang di dalamnya tidak tersusun rapi an
terlihat berserakan di mana-mana.

E. PENGKAJIAN FUNGSI TUBUH

1. Fungsi Biologis :
 Pola makan :
Klien mengatakan makan 2x sehari dengan porsi yang disediakan hanya ½
yang dihabiskan, jenis makanan yang dimakan nasi, sayur, lauk pauk.
 Pola Minum :
Klien mengatakan minum air putih 3-4 gelas sehari di tambah dengan
kebiasaan minum kopi sekali sehari.
 Pola Tidur :
Klien mengatakan tidurnya baik, kebiasaan tidur pada pagi hari setelah shalat
subuh sampai jam 8 pagi kemudian tidur siang setelah makan siang dan
bangun pada saat shalat ashar dan tidur malam jam 20.00 sampai jam 03.00
subuh.
 Pola Eliminas (BAB / BAK) :
Klien mengatakan BAK nya lancar, tidak ada ganggguan pada saat BABK
dan BAB 2 kali seminggu
 ADL :
Klien mengatakan dalam melakukan aktivitas sehari-hari, di lakukan sendiri
baik mandi, mencuci, makan , kamar mandi dan lain-lain
 Reakreasi :
Klien mengatakan sudah lama tidak pergi rekreasi selama berada di PSTW,
namun klien selalu mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di aula PSTW jika
dalam keadaan sehat.
 Tingkat Kemandirian :
Klien mengatakan mandiri dalam melakukan aktivitas baik makan, ke kamar
mandi, BAK/BAB, dan berpakaian kecuali jika ada mahasiswa terkadang
dibantu dalam aktivitas sehari-hari.
2. Fungsi Psikososial :
 Skala Depresi (Yesavage) :
dari hasil pengkajian skala depresi geriatric yesavage klien menunjukkan
depresi dengan skor 10 dari 15 pertanyaan yang berikan. Klien juga selalu
mengatakan kalau dirinya sudah tidak ada harapan lagi untuk sehat dan Klien
mengatakan kalau sudah tua sudah tidak ada harapan lagi
 Fungsi Intelektual (Isaac Walkey) :
klien mengatakan lupa dengan hari ini , klien mengatakan lupa dengan ummurnya ,
klien mengatakan lupa dengan tahun, bulan dan tanggal dia lahir

dan Dari hasil pengkajian dengan menggunakan skala ukur issacs walkey
klien menunjukkan kerusakan intelektual sedang dengan tingkat kesalahan 5-7
dari 9 pertanyaan yang berikan.
3. Fungsi Sosial :
 Dukungan keluarga :
Klien mengatakan mendapat dukungan dari keluarganya dalam mengambil
keputusan dan melakukan hal yang positif.
 Hubungan dengan keluarga :
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, namun sudah lama tidak
di jenguk dengan keluarganya melainkan yang petugas panti yang di anggap
keluarganya yang jauh lebih peduli dengan dirinya.
 Hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungan dengan teman asrama baik, akan tetapi dengan
teman asrama lain tidak begitu baik, di karenakan pasien lebih senang tingggal
di asrama di bandingkan jalan-jalan ke asrama lain.
4. Fungsi Spiritual / Kultural :
 Pelaksanaan ibadah :
Klien mengatakan selama bulan ramadhan jarang melakukan ibadah di
karenakan lututnya yang semakin hari semakin sakit dan nyeri pinggang
sehingga kesulitan dalam melakukan ibadah.
  Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan Keyakinan terhadap kesehatannya sudah pasrah dengan
kehendak tuhan , klien mengnggap jika dirinya sakit karena faktor usia dan
tidak ada harapan lagi untuk sehat seperti dulu lagi.
5. Fungsi Fisik :
 Fungsi pendengaran :
Klien megatakan sudah tidak mampu mendengar atau menerima pesan dari
apa yang disampaikan oleh pembicara, baik telinga kanan maupun telinga kiri
sehingga klien hanya dapat di ajak komunikasi dengan bahasa isyarat.
Keluhan ini di rasakan sudah lama seiring dengan bertambahnya dengan usia.
 Fungsi penglihatan :
Klien mengatakan penglihatannya sudah menurun, semakin hari semakin
tidak dapat melihat sesuatu hal yang kecil seperti menjahit, membaca dll.
 Fungsi Digestif dan Nutrisi :
Klien mengatakan BAB 2 kali dalam seminggu, sedangkan mengenai nutrisi
klien mengatakan sudah tidak mampu mengunyah makanan yang keras
melainkan hanya dapat makan makanan yang lunak karena klien hanya
memiliki 1 gigi yaitu bagian depan.
 Fungsi urinaria :
Klien mengatakan dalam BAK lancar, tergantung dari jumlah air yang di
minum, semakin banyak air yang di minum maka semakin banyak pula air
kencing yang diikeluarkan dan tidak ada nyeri atau tekanan pada saat BAK
 Fungsi Kardiovaskular :
Klien mengatakan jantungnya berdebar-debar jika banyak aktivitas , klien
mudah lelah dalam mengerjakan pekerjaan.
 Fungsi Respirasi :
Klien mengatakan beberapa hari ini klien sering batuk-batuk dan menganggap
mungkin karena faktor cuaca dan sering makan jenis gorengan, tidak
mengalami gangguan pernapaan dan hasil observasi TTV menunjukkan
ppernapasan 22 x/menit (normal)
  Fungsi mobilisasi dan keamanan :
Klien mengatakan nyeri pada lutut dan daerah pinggang, pada saat berjalan
kaki menyeret lantai, berdiri dan duduk menggunakan alat bantu atau bantuan
orang lain.
 Fungsi Integumen :
Klien mengatakan badannya gatal-gatal karena jarang mandi tetapi klien tidak
mandi di karenakan setiap kali mandi badannya terasa demam sehingga klien
hanya membasuh muka dan mebersihkan badannya dengan hanuk basah.
Kemudian dari hasil observasi kulit klien tampak merah-merah dan terdapat
bekas garurat di badan.
 Istirahat dan tidur :
Klien mengatakan istrahat dan tidurnya cukup, karena klien tidak memilki
banyak aktivitas sehinggga hanya lebih banyak tidur di bandingkan bekerja.
Kemudian dari segi keamanan pihak panti sudah memberikan fasilitas yang
mendukung aspek keamanan mulai dari lantai dibersihkan sehingga tidak licin
dan terdapat pegangan di sekitar pintu kamar.
 Termoregulasi :
Klien mengatakan suhu badannya naik turun tergantung dari cuaca di
lingkungan, dan dari hasil observasiTTV suhu 36,5 0 c.
 Fungsi seksual :
Klien sudah mengalami menopause sehingga terjadi penurunan seksual.

F. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnosa Medis :
2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
3. Terapi Medikasi :
 Lampiran Pengkajian Geriatri

Nama : Nenek J Wisma : IV

Usia : 82 tahun Tgl Pengkajian : 14/06/2017

FORM A
Pengkajian Tinetti
Keseimbangan (Balance)

Instruksi awal: Subjek duduk di kursi yang keras tanpa bantuan

No Kegiatan Deskripsi Rentang Skor
nilai pasien

1 Keseimbangan Bersandar/menopang di kursi 0

saat duduk
Mantap, aman 1 1

2 Berdiri Tidak mampu tanpa bantuan 0

Mampu menggunakan alat bantu 1 2

Mampu tanpa menggunakan bantuan 2

3 Upaya untuk Tidak mampu tanpa bantua 0

bangun
Mampu, membutuhkan bantuan 1 2

Mampu bangun sendiri 2

4 Berdiri dengan Goyah, kaki bergoyang 0

seimbang (lima
detik pertama) Sikap stabil tapi menggunakan tongkat atau dukungan lain 1 2

Mantap tanpa bantuan 2

5 Keseimbangan Goyah (oleng) 0

berdiri
Sikap stabil namun menggunakan tongkat atau bantuan lain 1 2

Seimbang tanpa bantuan 2

6 Klien berdiri, Akan jatuh (pemeriksa menahan) 0

pemeriksa
mendorong klien Terhuyung-huyung 1 2
secara perlahan
Mantap 2

7 Mata tertutup Goyah (oleng) 0 1

 1

Mantap

8 Berputar 360º Goyang (terhuyung-huyung) 0 0

Mantap 1

9 Dari berdiri ke Tidak aman (salah menilai jarak, Jatuh ke kursi) 0

duduk
Menggunakan alat bantu 1 1

Aman 2

Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)

Gaya berjalan (gait)
Instruksi awal: Subjek berdiri dengan peemriksa, berjalan menyusuri lorong atau di seberang
ruangan, langkah perlahan-lahan,makin lama makin cepat.

No Kegiatan Deskripsi Rentang Skor

nilai pasien

10 Saat mulai Ada keraguan atau beberapa upaya untuk mulai 0

diperintahkan
untuk berjalan Tidak ada keraguan 1 1

11 Langkah kaki

Kaki kiri Menyeret tanah atau lantai 0

Aman 1 1

Kaki kanan Menyeret tanah atau lantai 0

Aman 1 1

12 Kesimetrisan Panjang langkah kanan dan kiri tidak sama 0 1

langkah
Panjang langkah kanan dan kiri tampak sama 1

13 Langkah teratur Menghentikan atau diskontinuitas antara langkah-langkah 0 1

Langkah terus-menerus 1

14 Jalur jalan Menyimpang 0

Sedikit menyimpang 1 1

Lurus 2
15 Postur tubuh Bergoyang atau menggunakan bantuan alat untuk 0
berjalan

Tidak ada goyang tapi fleksi lutut, sedikit goyangan

1 1
Aman
2

16 Jarak jalan 100 m, lelah 0

100 m, tidak nampak lelah 1 0

TOTAL NILAI 20

Sumber : Tinetti, Williams & Mayewski (2010)

Interpretasi: Hitung skort gait dan balance

Skor <19 berisiko tinggi
Skor 19-23 berisiko sedang
Skor 24-28 berisiko rendah

FORM B

Pengkajian Jatuh Model Hendrich II

(The Hendrich II Fall Risk Model )

Instruksi: Pemeriksa melakukan wawancara kepada responden dan peneliti mengisi form
Pengkajian Jatuh Model Hendrich II di bawah ini.

Rentang Skor
Faktor risiko
nilai Pasien
Penggunaan anti epileptic (antikonvulsi) dan benzodiazepine 3
Penggunaan obat anti epileptic (antikonvulsi) 2 0
Penggunaan obat benzodiazepine 1
Minum Alkohol >1 L perhari 3
Minum alcohol ≤1 L perhari atau Tidak rutin 2 1
Tidak minum alcohol 1
Aktif beraktivitas 1 1
Aktivitas terbatas 2
Tidak mampu beraktivitas 3
TOTAL NILAI 2
Sumber: Hendrich, (2013)
Interpretasi:
Skor 7-9 berisiko tinggi
Skor 4-6 berisiko sedang
Skor 1-3 berisiko rendah

FORM C

Fall Prevention Home Assessment

Instruksi: Peneliti melakukan wawancara kepada responden sambil peneliti mengisi form Fall
Prevention Home Assessment di bawah ini.

KAMAR MANDI Ya Tidak

Apakah jalan dari kamar tidur ke kamar mandi cukup terang? √  
Apakah ada pegangan dekat toilet, kamar mandi dan bak mandi? √  
Jika Anda mengalami kesulitan berdiri di kamar mandi, apakah Anda √
menggunakan kursi mandi ?
Apakah jika ada tumpahan segera dibersihkan ? √  
Apakah Anda memiliki bahan anti slip ? √
Apakah Anda membersihkan/melap sabun yang tumpah di kamar mandi untuk √  
menghindari tergelincir ?
Dapatkah Anda mencapai sabun di kamar mandi tanpa membungkuk atau  √
memutar badan terlalu jauh?
Apakah Anda memiliki tempat di duduk toilet jika Anda mengalami kesulitan √  
berdiri dan duduk ?
GARASI DAN LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH    
Apakah jalan dari rumah ke garasi cukup terang ? √  
Apakah ada trotoar atau jalan yang retak di sekitar rumah? √  
Apakah ada rumput atau hambatan lain pada trotoar ?   √
Adakah jalur untuk berjalan kaki ? √  
KAMAR TIDUR    
Apakah ada meja dekat tempat tidur Anda dengan lampu dan lemari untuk   √
menyimpan kacamata dan Hp ?
Apakah kabel-kabel tertempel di dinding kamar ?   √
Apakah barang-barang di lantai berantakan ?   √
DAPUR    
Apakah karpet atau tikarnya aman? √
Bisakah Anda mengambil sesuatu benda yang anda butuhkan tanpa √  
membungkuk atau berjalan terlalu jauh ?
Apakah tumpahan dibersihkan segera ? √  
Apakah makanan disiapkan di meja dapur ? √
LINGKUNGAN RUMAH
Apakah penutup lantai aman dan kokoh ? √
 Dapatkah Anda menjawab telepon tanpa bangun ? √
Apakah kabel menempel ke dinding ? √
Dapatkah Anda menyalakan lampu tanpa harus berjalan ke ruangan gelap ? √
Apakah Anda memiliki bangku yang memiliki pembatas yang kokoh dalam √
kondisi baik ?
Apakah Anda memiliki telepon atau telepon seluler atau perangkat alarm √
darurat ?
Apakah lantai aman dan tidak berantakan sehingga sangat mudah untuk berjalan √
di rumah Anda?
Dapatkah Anda menyalakan lampu atau kipas angin tanpa harus menjinjit? √
Apakah ada pegangan tangan di kedua sisi tangga di rumah Anda? √
Apakah anak tangga Anda aman ? √
Apakah ada lampu di bagian atas dan bagian bawah tangga ? √
Sumber: Minnesota Safety Council (2009)

Pertanyaan Positif: Ya=1, Tidak=0

Interpretasi:
Skor 1-10 berisiko tinggi
Skor 11-20 berisiko sedang
Skor 21-30 berisiko rendah
Skor 26 dimana klien beresiko rendah untuk jatuh

Geriatric Depression Scale Yesavage

Ya Tidak
Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) ya √
Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) √
Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) = Tidak √
Apakah anda sering merasa bosan ? (ya)= Tidak √

Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak)= Ya √

Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya)= Tidak   √
Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak)= Ya √
Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya)= Tidak √
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan √
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan √
dibanding dengan orang lain ? (ya)
Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak)=ya √
Apakah anda merasa tak berguna ? (ya)= Tidak √
Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) √
= Ya
Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya)= Tidak √
Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? √
(ya)= Tidak

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah pertanyaan
Interprestasi:
Skor ≥ 10 : Depresi
Skor 5 – 9 : Menunjukkan kemungkinan depresi
Skor klien : 1 artinya klien tidak mengalami depresi

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT

1. Apa nama tempat ini ? Benar
2. Ini hari apa ? benar
3. Ini bulan apa ? benar
4. Tahun berapa sekarang ? salah
5. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka
dianggap benar) benar
 6. Tahun berapa klien lahir ?benar
7. Bulan berapa klien lahir ? lupa
8. Tanggal berapa klien lahir ? lupa
9. Berapa lama klien tinggal dipanti jompo ? 27 tahun (kesalahan 25 % dianggap benar)
Benar

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : Fungsi Intelektual Utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan Intelektual Ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan Intelektual Sedang
Kesalahan 8-9 : Kerusakan Intelektual Berat
Kesalahan 2 yaitu klien berada pada kerusakan intelektual Utuh

ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Data subyektif :
- Klien mengatakan nyeri daerah lutut
- Klien mengatakan nyeri daerah badan
- Klien mengatakan :
P : penurunan jumlah sendi
Q : tertusuk-tusuk
R : pada daerah lutut dan pinggang
 S:5
T : saat beraktivitas

Data objektif : Nyeri kronik

- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegang area yang
nyeri
- Klien tampak gelisah
- Hasil Pengkajian nyeri :
P : penurunan jumlah sendi
Q : tertusuk-tusuk
R : pada daerah lutut dan pinggang
S:5
T : saat beraktivitas

-
Data subyektif :
- klien selalu mengatakan kalau dirinya Keputusasaan
sudah tidak ada harapan lagi untuk
sehat.
- Klien mengatakan sudah tidak ada
harapan lagi jika sudah lansia

Data objektif :
- Kontak mata kurang
- Klien selalu mengucapkan “sudah
tidak ada harapan lagi jika sudah
lansia”
- Klien mudah bosan ketika diajak
cerita
- dari hasil pengkajian skala depresi
 geriatric yesavage klien menunjukkan
depresi dengan skor 10

Data subyektif :
- klien mengatakan lupa dengan hari ini
- klien mengatakan lupa dengan
ummurnya
- klien mengatakan lupa dengan tahun,
bulan dan tanggal dia lahir
Data objektif : Kerusakan memori
- Dari hasil pengkajian dengan
menggunakan skala ukur issacs
walkey klien menunjukkan kerusakan
intelektual sedang
- tingkat kesalahan 5-7 dari 9
pertanyaan yang berikan.

Faktor resiko :
- klien mengatakan tidak mampu
mendengar pesan yang disampaikan Resiko cedera
oleh pembicara
- klien mengatakan keluhan ini
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu.
- Hambatan fisik ( pengaturan
komunitas, pembangunan, peralatan)
- Gangguan psikomotor

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Neri kronik
Domain 12 : kenyamanan
Kelas 1 : kenyamanan fisik
 Kode : 00133
2. Keputusasaan
Domain 6 : persepsi diri
Kelas 1 : konsep diri
Kode : 00124
3. Kerusakan memori
Domain 5 : persepsi / kognitif
Kelas 4 : kognitif
Kode : 00131
4. Resiko cidera
Domain 11 : keamanan
Kelas 2 : cedera fisik
Kode : 00035

INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEP NOC NIC

1 Nyeri kronik Setelah dilakukan tindakan 1400 manajemen nyeri
Data subyektif : keperawatan selama 1 x 6 jam 1. Lakukan pengkajian
- Klien mengatakan menunjukkan tingkat nyeri, nyeri secara
nyeri daerah lutut dengan kriteria hasil : komprehensif
- Klien mengatakan 2102 Tingkat nyeri 2. Observasi adanya
nyeri daerah badan  210201 nyeri yang petunjuk nonverbal
- Klien mengatakan : dilaporkan ringan mengenai
P : penurunan  210204 panjangnya ketidaknyamanan
 jumlah sendi episode nyeri ringan 3. Monitor tanda-tanda vital
Q : tertusuk-tusuk  210206 ekspresi nyeri 4. Gunakan strategi
R : pada daerah lutut wajah ringan komunikasi terapeutik
dan pinggang  210222 agitasi tidak ada untuk mengetahui
S:5  210226 berkeringat pengalaman nyeri
T : saat beraktivitas berlebihan tidak ada 5. Ajarkan penggunaan
 210220 denyut nadi teknik nonfarmakologi
Data objektif : radial dalam kisaran (teknik napas dalam)
- Klien tampak normal (60-100x/menit) 6. Ajarkan metode
meringis  210212 tekanan darah farmakologi untuk
- Klien tampak dalam kisaran normal menurunkan nyeri
memegang area yang (120/80 mmHg)
nyeri
- Klien tampak gelisah
- Hasil Pengkajian
nyeri :
P : penurunan
jumlah sendi
Q : tertusuk-tusuk
R : pada daerah lutut
dan pinggang
S:5
T : saat beraktivitas

2 Keputusasaan Harapan (1201) Peningkatan koping 5230

Data subyektif : Setelah di lakukan asuhan 1. bantu pasien dalam
- klien selalu keperawatan selama 3 x 24 mengidentifikasi tujuan
mengatakan kalau jam menunjukkan harapan jangka pendek dan jangka
dirinya sudah tidak dengan indkator sebagai panjang yang tepat
ada harapan lagi berikut : 2. berikan penilaian
untuk sehat. - 120101 secara (kemampuan) penyusaian
 - Klien mengatakan konsisten pasien terhadap
sudah tidak ada menunjukkan harapan perubahan-perubahan
harapan lagi jika masa depan yang dalam citra tubuh, sesuai
sudah lansia positif dengan indikasi
- 120102 secara 3. gunakan pendekatan yang
Data objektif : konsisten tenang dan memberikan
- Kontak mata kurang menunjukkan jaminan
- Klien selalu keyakinan 4. Berikan suasana
mengucapkan - 120105 secara penerimaan
“sudah tidak ada konsisten 5. kenali latar belakang/
harapan lagi jika menunjukkan makna spiritual pasien
sudah lansia” hidup 6. dukung pasien untuk
- Klien mudah bosan - 120111 secara mengidentifikasi kekutan
ketika diajak cerita konsisten dan kemampuan diri
- dari hasil pengkajian menunjukkan
skala depresi semangat hidup
geriatric yesavage
klien menunjukkan
depresi dengan skor
10

3 Kerusakan memori Orientasi kognitif (0901) Manajemen demensia

Data subyektif : Setelah dilakukan asuhan (6460)
- klien mengatakan keperawatan selama 3 x 24 1. tentukan jenis dan tingkat
lupa dengan hari ini jam maka menunjukkan deficit kognitif dengan
- klien mengatakan orientasi kognitif dengan menggunakan alat
lupa dengan kriteria sebagai berikut : pengkajian yang
ummurnya - 090101 tidak terganggu berstandar
- klien mengatakan dalam mengidentifikasi 2. tentukan harapan-harapan
lupa dengan tahun, diri sendiri perilaku yang sesuai
bulan dan tanggal - 090103 tidak terganggu dengan status kognitif
 dia lahir dalam mengidentifikasi pasien
Data objektif : tempat saat ini 3. sediakan lingkungan fisik
- Dari hasil - 090104 tidak terganggu dan rutinnitas sehari-hari
pengkajian dengan dalam mengidentifikasi yang konsisten
menggunakan skala hari saat ini 4. kurangi tingkat kebisingan
ukur issacs walkey - 090105 tidak terganggu dengan menghindari
klien menunjukkan dalam mengidentifikasi sistem panggilan dan
kerusakan intelektual bulan saat ini lampu panggilan yang
sedang - 090106 tidak terganggu bordering atau bunyi
- tingkat kesalahan 5- dalam mengidentifikasi berdengung
7 dari 9 pertanyaan tahun saat ini 5. jangan membuat pasien
yang berikan. Memori (0908) frustasi dengan
Setelah dilakukan asuhan menanyakan pertanyaan-
keperawatan selama 3x 24 pertanyaaan orientasi yang
jam menunjukkan memori tidak bisa dijawab
dengan indicator sebagai
berikut : Latihan memori (4760 )
- 09081 tidak terganggu 1. stimulasi ingatan dengan
mengingat informasi baru cara mengulangi
saja terjadi secara akurat pemikiran pasien yang
- 090802 tidak terganggu terakhir di ekspresikan,
mengingat informasi dengan cara yang tepat
yang terbaru secara 2. kenangkan kembali
akurat mengenai pengalaman
- 090803tidak terganggu pasien, dengan cara yang
mengingat informasi tepat
yang sudah lama secara 3. implementasikan tehnik
akurat mengingat yang tepat
4. sediakan pengingat
dengan menggunakan
gambar, dengan cara yang
 tepat
5. monitor perubahan-
peruahan dalam latihan
mengingat
4 Resiko cedera Kejadian jatuh 1912 Pencegahan jatuh 6490
Faktor resiko : setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi perilaku
- klien mengatakan keperawatan maka diharapkan dan faktor yang
tidak mampu pasien menunjukkan kejadian mempengaruhi resiko
mendengar pesan jatuh dengan kriteria hasil: jatuh
yang disampaikan  191201 jatuh saat berdiri 2. Kaji riwatyat jatuh
oleh pembicara tidak ada bersama pasien
- klien mengatakan  191202 jatuh saat 3. Identifikasi
keluhan ini berjalan tidak ada karakterstik dari
dirasakan sejak 1  191203 jatuh saat duduk lingkungan yang
tahun yang lalu. tidak ada mnungkin
- Hambatan fisik  191209 jatuh saat meningkatkan resiko
( pengaturan kekamar mandi tidak ada jatuh ( lantai licin)
komunitas, 4. Monitor gaya berjalan,
pembangunan, keseimbangan dan
peralatan) tingkat kelelahan
- Gangguan Fungsi sensori : 5. Bantu ambulasi
psikomotor pendengaran 2401 individu yang

setelah dilakukan asuhan memiliki

keperawatan maka diharapkan ketidakseimbangan

pasien menunjukkan fungsi Peningkatan keamanan

sensori : pendengaran dengan 5380

kriteria hasil: 1. Sedakan lingkungan

 240101 ketajaman yang tidak

pendengaran kiri mengancam

 240102 ketajaman 2. Luangkan waktu

pendengaran kanan bersama pasien

 240107 perbedaan 3. Jangan timbulkan
pendengaran dari suara suasana emosi yang
yang berlainan kuat
 240110 merespon pada 4. Bantu pasien
stimulasi pendengaraan mengidentifikasikan
faktor apa yang
meningkatkan
keamanan
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ tgl Diagnose keperawatan Implementasi keperawatan Evaluasi

1 Rabu / Neri kronik 1) Melakukan pengkajian nyeri secara S : klien mengatakan nyeri pada
14-06-17 Domain 12 : kenyamanan komprehensif lutut dan pinggangx
Kelas 1 : kenyamanan - Hasil : O : klien tampak meringis
fisik Klien mengatakan : A : Setelah dilakukan tindakan
Kode : 00133 P : penurunan jumlah sendi keperawatan selama 2 jam
1. Q : tertusuk-tusuk menunjukkan tingkat nyeri,
R : pada daerah lutut dan pinggang dengan kriteria hasil :
S:5 2102 Tingkat nyeri
T : saat beraktivitas  210201 nyeri yang
2) Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal dilaporkan sedang
mengenai ketidaknyamanan  210204 panjangnya episode
Hasil : nyeri sedang
Klien tampak meringis  210206 ekspresi nyeri wajah
3) Memonitor tanda-tanda vital sedang
Hasil :  210222 agitasi tidak ada
TD : 140/70 mmHg  210226 berkeringat
Suhu : 36,5 0 c berlebihan tidak ada
Nadi: 76 x/menit  210220 denyut nadi radial
Pernapasan : 72 x/menit dalam kisaran normal (60-
100x/menit)
 P : lanjutkan intervensi
1. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
2. Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
(teknik napas dalam)
3. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
2 Kamis / Keputusasaan 1) Menggunakan pendekatan yang tenang S : klien mengatakan sudah tidak
14-06-17 Domain 6 : persepsi diri hasil : klien tampak gelisah ada haraan lagi jika sudah lansia
Kelas 1 : konsep diri 2) Memberikan suasana penerimaan O : klien tampak gelisah
Kode : 00124 Hasil : klien mengatakan sudah tidak ada A : Setelah di lakukan tindakan
haraan lagi jika sudah lansia keperawatan selama 2 jam
3) Memberikan penilaian (kemampuan) menunjukkan harapan dengan
penyusaian pasien terhadap perubahan- indkator sebagai berikut :
perubahan dalam citra tubuh, sesuai - 120101 jarang
dengan indikasi menunjukkan harapan
Hasil : selesai melakukan pengkajian masa depan yang positif
depresi dengan nilai skor 10 yang artinya - 120102 jarang
pasien mengalami depresi menunjukkan keyakinan
 - 120105 jarang
menunjukkan makna
hidup
120111 jarang menunjukkan
semangat hidup
P : lanjutkan intervensi
1. kenali latar belakang/
spiritual pasien
2. dukung pasien untuk
mengidentifikasi kekutan
dan kemampuan diri

3 Jumat / Kerusakan memori 1. menetukan jenis dan tingkat deficit kognitif S : klien mengatakan tidak
14-06-17 Domain 5 : persepsi / dengan menggunakan alat pengkajian yang mengingat tanggal, dan bulan apa
kognitif berstandar saat ini.
Kelas 4 : kognitif Hasil : telah dilakukan pengkajian dengan O : dari hasil pengkajian format
Kode : 00131 menggunakan format kerusakan intelektual kerusakan intelektual
dengan hasil tingkat kesalahan 5-7 yang menunjukkan klien mengalami
berarti klien mengalami kerusakan kerusakan intelektual sedang
intelektual sedang. dengan skor 5-7
2. menyediakan lingkungan fisik dan A : Setelah dilakukan tnindakan
rutinnitas sehari-hari yang konsisten keperawatan selama 2 jam maka
hasil : klien selalu minum kopi pada pagi menunjukkan orientasi kognitif
 hari dengan kriteria sebagai berikut :
3. Mengurangi tingkat kebisingan dengan - 090101 terganggu dalam
menghindari sistem panggilan dan lampu mengidentifikasi diri sendiri
panggilan yang bordering atau bunyi - 090103 terganggu dalam
berdengung mengidentifikasi tempat saat
Hasil : tidak terdapat sistem panggilan dan ini
lampu panggilan yang bordering atau bunyi - 090104 terganggu dalam
berdengung mengidentifikasi hari saat ini
- 090105 terganggu dalam
mengidentifikasi bulan saat
ini
- 090106 tidak terganggu dalam
mengidentifikasi tahun saat
ini

P : lanjutkan intervensi
1. stimulasi ingatan dengan
cara mengulangi
pemikiran pasien yang
terakhir di ekspresikan,
dengan cara yang tepat
2. kenangkan kembali
 mengenai pengalaman
pasien, dengan cara yang
tepat
3. implementasikan tehnik
mengingat yang tepat
4. sediakan pengingat
dengan menggunakan
gambar, dengan cara yang
tepat
5. monitor perubahan-
peruahan dalam latihan
mengingat
4 Sabtu / Resiko cidera 1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor S : klien mengatakan tidak
14-06-17 Domain 11 : keamanan yang mempengaruhi resiko jatuh mampu mendengar suara atau
Kelas 2 : cedera fisik Hasil : klien selalu mondar mandir ke pembicaraan orang lain
Kode : 00035 kamar mandi O : klien tidak mampu
2. Mengkaji riwatyat jatuh bersama pasien mendengar pertanyaan yang
Hasil : klien mengatakan pernah jatuh diberikan sehingga menggunakan
dari berdiri ke tempat duduk / kursi bhasa isyarat
3. Mengidentifikasi karakterstik dari A : setelah dilakukan tindakan
lingkungan yang mnungkin keperawatan selama 2 jam pasien
meningkatkan resiko jatuh ( lantai licin) menunjukkan kejadian jatuh
Hasil : lantai dikamar mandi sedikti licin dengan kriteria hasil:
4. Memonitor gaya berjalan, keseimbangan  191201 jatuh saat berdiri
dan tingkat kelelahan tidak ada
Hasil :gaya berjalan klien menyeret  191202 jatuh saat berjalan
sambil memegang pegangan besi yang tidak ada
ada di sekitar kamar  191203 jatuh saat duduk
5. Membantu ambulasi individu yang tidak ada
memiliki ketidakseimbangan  191209 jatuh saat kekamar
Hasil : klien di bantu ambulasi pada saat mandi tidak ada
ke aula untuk menghadiri pertemua atau P : lanjutkan intervensi
kegiatan lansia. 1. Sediakan lingkungan yang
tidak mengancam
2. Luangkan waktu bersama
pasien
3. Jangan timbulkan suasana
emosi yang kuat
4. Bantu pasien
mengidentifikasikan
faktor apa yang
meningkatkan keamanan