ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

EDEMA PARU AKUT (EPA)

DARMAWANSYAH
19.04.037

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2020
 LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURARAT
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn “K” Pekerjaan : Buruh
Tanggal lahir/Umur : 24-05-1971/ 49 tahun No.RM : 893350
Alamat : JL.DR,murjani II GG anggrek bulan Tgl Masuk : 12/10/2020 Jam 09:15
Wita
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medik Primer : edema paru akut
Keluhan utama : sesak napas
Riwayat penyakit sekarang : pasien datang dengan keluahan sesak napas dan batuk ,yang dirasakan
sejak tadi malam,pasien sesak bila tidur terlentang dan beraktivitas,pasien juga mengeluh batuk
berdahak,tidak ada nyeri dada,mual muntah tidak ada,dan pasien lemas.pasien mengatakan
mempunyai riwayat hipertensi.
Cara Datang
√
Datang Sendiri Rujukan Diantar Keluarga
Jika Rujukan : Ya, dari
Diagnose Rujukan :-
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : Ny.R Hubungan dengan pasien :istri
Transportasi waktu datang :
Ambulance Kendaraan Sendiri √ Kendaraan Umum
Riwayat AMPLE
Alergi : √ Tidak ada Ya
Medikasi : Tidak ada √ Ya
Penyakit lain/penyerta : √ Tidak ada Ya
Pengaruh Napza:Tidak ada √ Ya, jenisnya:
Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada
Hamil : √ Tidak Ya
Kejadian-Kejadiann lainnya: Tidak ada

2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :

2
Infus Suction
Oksigen Beban Tekan
Catheter Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Tidak ada
Trauma Score
A. Frekuensi Pernapasan
10-24 4
25-35 √ 3
>35 2
<10 1
0 0
B. Usaha Bernapas
Normal 1
Dangkal √ 0
C. Tekanan Darah Sistolik
√ >89 mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
1-49 mmHg 1
0 0
D. Pengisisan Kapiler
√ <2 detik 2
>2 detik 1
Tidak ada 0

E. Glasgow Coma Scale (GCS)

√ 14-15 5

3
11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1

4
 PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah /Dx.Kep Intervensi Keperawatan

A. Airway Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Memasang Semi - rigid cervikal collar, head
√
Bebas / Paten NOC : strap/support
Tersumbat Domain II: Kesehatan Fisiologi √ Membersihkan Jalan napas
Palatum Mole jatuh Kelas E: Jantung Paru √ Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler
Sputum (lendir) √
Tujuan: Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas √ Mengajarkan teknik batuk efektif
Darah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Memasang oro / naso faringeal Airway
Benda asing 1x45 menit diharapkan Status Pernapasan: Melakukan auskultasi paru secara periodic
Suara napas: KepatenanJalan Napas dengan indicator hasil: Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar
Normal Menurun 1) Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal Melakukan jaw trust, chin lift
Snoring Stridor 2) Irama Pernapasan normal (Fase Ekspirasi=Fase √ Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer
Wheezing ronchi Inspirasi) √ Lain-lain ….
Tidak ada suara napas 3) Kemampuan untuk mengeluarkan secret normal
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi 4) Tidak ada suara napas tambahan (Ronchi,
Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi wheezing, dll)
5) Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada
6) Akumulasi sputum tidak ada
B. Breathing √
Ketidakefektifan Pola Napas Mengobservasi frekuensi, irama,dan kedalaman suara
√
 Dada simetris : √ Ya Tidak Gangguan Pertukaran Gas napas
 Sesak Napas : Ya Tidak NOC : √ Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan
√
Pola Napas: Domain II: Kesehatan Fisiologi √ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
Eupneu Bradipneu Kelas E: Jantung Paru kontraindikasi
Apneu Takhipneu Tujuan: Status Pernapasan: Ventilasi √ Memperhatikan pengembangan dinding dada
Dispneu √ Orthopneu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontraindikasi

 Respirasi : 32 kali/menit 1x45 menit diharapkan Status Pernapasan: Memberikan bantuan pernapasan dengan bag-valve mask

 Krepitasi : Ya Tidak Ventilasi dengan indicator hasil: Kolaborasi : Intubasi

√
1) Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal Kolaborasi : Pemberian O2 dan pemeriksaan AGD
 Bunyi napas: √
(16-20 kali/menit)
Kanan
2) Irama Pernapasan normal (Fase Ekspirasi=Fase
√ Ada √ Jelas Menurun
Inspirasi)
Vesikuler Stridor
3) Kedalam inspirasi normal
Wheezing Ronchi
4) Penggunaan otot bantu napas tidak ada
Kiri
5) Suara napas tambahan tidak ada
√ Ada √ Jelas Menurun
6) Retraksi dinding dada tidak ada
Vesikuler Stridor
7) Orthopnea tidak ada
Wheezing Ronchi
8) Suara Perkusi napas normal
 Penggunaan Atot bantu nafas
9) Gangguan suara saat auskultasi tidak ada
√ Retrasksi dada

6
 Cuping hidung
 Jenis pernafasan
√ Pernapasan dada
Pernafasan perut
 Saturasi O2 : 87 %
 Assement : -
 Resusitasi : -
Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi
C. Circulation Penurunan curah jantung (aktual/risiko) √
Monitor tan/gejala peningkatan TIK (mengukur tanda –
 Tekanan darah: 230/110 mmHg √ Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral tanda vital)
 HR : 123 kali/menit Kekurangan volume cairan (aktual/risiko) √ Mengawasi adanya perubahan kesadaran
√ Kuat Lemah Diare √ Memonitor status pernafasan
Reguler Irreguler Risiko gangguan fungsi kardiovaskuler √ Memonitor intek dan output cairan
 Suhu axilla : 36,8 ºC Risiko penurnan perfusi jaringan jantung √ Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
 Temperatur Kulit Risiko perdarahan lingkungan yang tenang

√ Hangat Panas Dingin Risiko syok √ Berikan posisi semi Fowler

NOC : √ Cegah terjadinya kejang
 Gambaran kulit
Tujuan: Perfusi Jaringan: Serebral √ Mengawasi adanya edema perifer
Normal Kering √
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama √ Pertahankan suhu tubuh normal
Lembab
1x45 menit diharapkan Perfusi Jaringan: Selular
 Adanya riwayat kehilangan cairan dalam

7
 jumlah besar: dengan indicator hasil:
Diare : 1) Tekanan darah sistolik dalam rentang (120
Muntah: mmHg)
Lukar Bakar: % Grade 2) Tekanan darah diastolik dalam rentang (80
 Perdarahan : √ Tidak mmHg)
Ya 3) Saturasi oksigen (95-100 mmHg)
Lokasi perdarahan : - 4) Waktu pengisian kapiler normal (<2 detik)
 Pengisian Kapiler 5) Output urin dalam rentang normal (1200-1500
< 2 detik
√ >2 detik ml/hari
 Edema : : √ Tidak
Ya, Grade : tidak ada
 Assesment : -
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi

D. Disability Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Kaji factor resiko jatuh

Alert √ Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak Kaji skor resiko jatuh
Verbal Risiko jatuh Pasang pengaman tempat tidur
Pain Response Risiko cedera
Jelaskan pada orang tua untuk cara mencegah
Unresponse NOC :
resiko jatuh
Tingkat kesadaran : Stupor Tujuan : Keparahan Cedera Fisik

8
 √
Compos mentis Disorientasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Jelaskan pada keluarga untuk menghindarkan
Apatis Delirium 1x30 menit diharapkan risiko jatuh dengan barang-barang yang tidak dipakai di sekitar tempat
Samnolent / Lethargy indicator hasil: tidur
Stupor Coma 1) Resiko jatuh menurun
Tempatkan anak dekat dari nurse station
Nilai GCS 15, (E 4 M 6 V 5) 2) Memperlihatkan kejadian jatuh tidak ada
Reaksi Pupil
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran
Cepat
Kontriksi
Dilatasi
Tak berekasi
Penilaian Ekstermitas:
Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak
Kekuatan otot: 5/5
E. Exposure Nyeri Akut Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan
 Pengkajian nyeri Kerusakan Integritas Kulit PQRST
YA √ TIDAK Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer Mengajarkan teknik relaksasi
NOC : Membatasi aktifitas yang meningkatakan intensitas nyeri
Domain II: Kesehatan Fisiologi Kolaborasi untuk pemberian terapi:
Kelas L: keamana dan kenyamanan ( ) Analgetik

9
Tujuan: Manajemen nyeri : (√) Oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ( ) Fasciotomy
1x45 menit diharapkan Status nyeri dengan Lain-lain ….
indicator hasil:
1. Melaporkan nyeri dapat dikendalikan
2. Menunjukkan tingkat nyeri ringan

10
11
1. Laboratorium tanggal 12/10/2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 8.2 4.00-10.00 [106/mm3]
RBC 2.71 4.00-6.00 [106/mm3]
HGB 7.6 12-16 g/dl
HCT 23 37.0-48.0 %
MCV 86 80.0-97.0 fl
MCH 28 26.5-33.5 pg
MCHC 33 31.5-35.0 g/dl
RDW-CV 13,6 10.0-15.0 %
PLT 216 150-400[10ˆ3/ul]
PDW 10.3 10.0-18.0 fl
MPV 7.3 6.50-11.0 fl
PCT 0,16 0.15-0.50 %
NEUT 84.00 52.0-75.0 %
LYMPH 10.0 20.0-40,0%
MONO 4.0 2.0-8.0 [10ˆ3/ul]
EO 1.7 1.0-10.0 [10ˆ3/ul]
BASO 0.02 0.00-0.10 [10ˆ3/ul]
KIMIA DARAH
GDS 90 140 mg/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 93 10-50 mg/dl
Kreatinin 12.01 L (<1.3) mg/dl
FUNGSI HATI
Protein total 7.3 6.6-8.7gr/dl
albumin 3.6 3.5-5.0gr/dl
Globilin 3.7 1.5-5 gr/dl
SGOT 18 <38 U/l
SGPT 13 <41 U/l
ELEKTROLIT
Natrium 141 136-145 mmol/l
kalium 4.4 3.5-5.1 mmol/l
klorida 106 97-111 mmol/l

2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 12-10-2020
KLINIS :

12
 Edema paru
URAIAN KESAN PEMERIKSAAN
- Cardiomegaly dengan edema paru
- Dilatation et atherosclerosis aortae
- Efusi pleura dextra
HASIL PEMERIKSAAN
- Tampak perkabutan parahiler dan paracardial kedua paru
- Cor : ukuran membesar dengan CTI 0,58,aortha dilatasi dan klasifikasi
- Sinus kanan berselumbung, sinus kiri dan kedua diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik
A. Terapi medikasi
1. Oksigen 8l/m(NRM)
2. NaCl 0.9%
3. Furosemide 200mg/24jm/syeringepam
4. Nitroglycerin 10mg/50cc/jm/syeringepam

PENGKAJIAN SEKUNDER
3. Riwayat penyakit
CKD DM PJK
HPT
√ Asma Lainnya : Tidak ada
4. Riwayat Alergi
√Tidak Ya
5. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak √ Ya :
- Konidin
- Amlodipine
6. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak √ Ya :

7. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

13
 Tidak ada hal atau kejadian yang memicu terjadinya trauma
8. Pengkajian fisik
a. Kepala
Kulit kepala : Tidak ada luka
Mata : Simetris, tidak ada nyeri tekan
Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan
Hidung : Simetris kiri dan kanan
Mulut dan gigi : Kurang bersih
Wajah : simetris kiri dan kana, tidak ada nyeri tekan
b. Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak pembesaran kalenjar
tiroid
c. Dada/ thoraks
1) Paru-paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vocal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vasikular
2) Jantung
Inspeksi : Tidak tampak trauma pada dada
Auskultasi : S1/S2 reguler
d. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka
Palpasi : Tidak teraba massa
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Peristaltik usus 10 X/menit
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak ada penonjolan
Palpasi : Kandung kemih teraba kosong
f. Genitalia : tidak dikaji
g. Ekstremitas
Status sirkulasi : Nadi dorsalis pedis teraba

14
 h. Neurologis
Fungsi sensorik: Tidak ada kelainan
Fungsi motorik : Tidak ada kelainan

9. Tanda-Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 123 x/menit
Frekuensi Nafas : 32 x/menit
Tekanan darah : 230/110 mmHg
Suhu Tubuh : 36.8oC

ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

Data subjektif :
- klien mengatakan batuk disertai dahak
- klien mengatakan sesak
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
data objektif :
- Klien nempak batuk berdahak
- Klien nampak sesak
2 Data Subjektif :
- Keluarga klien mengatakan Klien sesak
Data Objektif : Ketidakefektifan pola napas
- Klien Nampak sesak
- Pernapasn 32x/menit
- Terpasang O2 8L/m NRM
3 Ds :-
Do :
- Ttv : TD : 230/110mmHg
N : 123x/m
P :32x/m Ketidakefektifan perfusi jaringan selebral

15
 S : 36.8
Sp :87
- Klien Nampak lemas
4 Ds :
- Klien mengatakan sesak saat beraktivitas
- Klien mengatakan lemah/lemas
Do :
Intoleransi aktivitas
- Klien Nampak lemah
- Klien Nampak semua kebutuhan dibantu
dengan keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Diagnosa Pengkajian Primer

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Pola napas tidak efektif
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
b. Diagnosa pengkajian sekunder
1. Intoleransi aktifitas

Intervensi
Dari data sekunder

Diagnosa Noc Nic

16
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan Perawatan
Diri : Aktivitas Sehari-hari
dengan kriteria hasil :
a. Tidak terganggu ADL
b. Tidak terganggu
memposisikan diri
17
Bantuan perawatan diri
1. Monitor tingkat
kemandirian
2. Fasilitasi kemandirian,
membantu jika tidak
mampu melakukan
perawatan diri
3. Siapkan keperluan
pribadi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Diagnosis Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1 12-10-2020 Ketidak efektifan
bersihan jalan napas
1. Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler S : Pasien mengatakan batuk disertai lender
Hasil : pasien berada diposisi semi fowler O:
2. Mengajarkan teknik batuk efektif - Pasien Nampak batuk
Hasil : pasien mau melakukan batuk efektif - Pasien Nampak sesak
3. Membersihkan jalan napas A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 12-10-2020 Ketidakefektifan Pola 1. Mengobservasi frekuensi nafas S:-

Napas Hasil : pernafasan klien 32x/menit O:
2. Mengobeservasi penggunaan otot bantu pernafasan - Klien nampak sesak
Hasil : pasien tidak menggunakan otot bantu - Terpasang O2 8L/m NRM
pernafasan A : Masalah belum teratasi
3. Memberikan posisi hend up 30 jerajat P : Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien masih sesak 1. Mengobservasi frekuensi nafas
4. Penatalaksanaa pemberian O2 (8 liter/menit) 2. Mengobeservasi penggunaan otot bantu
Hasil : pasien masih nampak sesak pernafasan
3. Memberikan pengembangan dinding dada

3 12-10-202o Ketidakefektifan perfusi 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mengukur S : -

18
 jaringan serebral tanda – tanda vital) O:
Hasil : - TTV : Frekuensi Nadi : 123 x/menit
- TTV : Frekuensi Nadi : 123 x/menit Frekuensi Nafas : 32 x/menit
Frekuensi Nafas : 32x/menit Tekanan darah : 230/110 mmHg
Tekanan darah : 230/110 mmHg Suhu Tubuh : 36.7oC
Suhu Tubuh : 36.7oC - GCS 15
- Terjadi peningkatan TIK dengan tanda dan gejala A : Masalah belum teratasi
(mual muntah, tekanan darah tinggi dan gelisah) P : Lanjutkan intervensi
2. Mengawasi adanya perubahan kesadaran 1. Monitor tan/gejala peningkatan TIK
Hasil : GCS 15 (mengukur tanda – tanda vital)
3. Memonitor status pernafasan 2. Mengawasi adanya perubahan kesadaran
Hasil : RR 32x/menit 3. Memonitor status pernafasan
4. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan 4. Memonitor intek dan output cairan
lingkungan yang tenang 5. Meminimalkan stimulus dengan
Hasil : Lingkungan kurang tenang (kurangi menyediakan lingkungan yang tenang
pengunjung) 6. Berikan posisi hend up
5. Berikan posisi semi fwoler 7. Mengawasi adanya edema perifer
Hasil : pasien masih sesak 8. Pertahankan suhu tubuh normal
6. Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil : suhu dalam batas normal (36.7oC)
4 12-10-2020 Intoleransi aktivitas Bantuan perawatan diri S : Klien merasa nyaman setelah dilakukan

19
13.05 1. Memonitor tingkat kemandirian perawatan diri
Hasil : klien nampak dibantu O : Klien Nampak bersih
13.05 2. Memfasilitasi kemandirian, membantu jika tidak A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
mampu melakukan perawatan diri P : Lanjutkan intervensi
Hasil : perawatan diri pasien semua dibantu oleh Bantuan perawatan diri
keluarga
13.06 3. Menyiapkan keperluan pribadi
Hasil ; semua kebutuhan pribadi pasien d siapkan oleh
keluarga

20