Pengkajian Kegawatdaruratan

Ruangan : IGD Bedah

Tanggal : 11 September 2019
Jam : 03.20 Wita
I. Identitas pasien
No. Rekam Medis : 894969
Nama : Tn “S”
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl/ Umur : 21 Desember 1951
Alamat : Sinjai
Rujukan dari : RS Umum Sinjai
Diagnosa : Trauma Toraks
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny “I”
Transportasi waktu datang : Ambulance RS Umum Sinjai
Alasan masuk : Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas
Sejak 4 hari yang lalu setelah terjatuh dari
rumah kebun dengan ketinggian ± 3 meter.
Keluhan disertai nyeri dada sebelah kanan
seperti tertindih, dirasakan terus menerus
dengan skala nyeri 5 (NRS). Terdapat jejas
pada bagian dada kanan (regio mid axila).
Sebelumnya pasien di rawat di RS Umum
Sinjai selama 4 hari kemudian di rujuk ke
RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo.
II. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
a. Resusitasi : -
 b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -

B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 31 x/menit, cepat dan dangkal (takhipneu). Ada retraksi
dinding dada. Tidak ada pernafasan cuping hidung. Pasien
menggunakan simple mask 8 liter/menit
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular). Tidak ada suara nafas tambahan
f. Saturasi 02 : 97%
g. Assesment : -
h. Resusitasi : -
i. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
 Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan (3350) Monitor Pernafasan (3350) Jam 06.30
keperawatan selama 4 jam, 1. Monitor kecepatan, irama, 1. Memonitor kecepatan, irama, S : Pasien mengatakan sulit bernafas
diharapkan pola nafas efektif kedalaman dan kesulitan kedalaman dan kesulitan O :
yang dibuktikan dengan bernafas bernafas (Jam 03.22) 1. Frekuensi nafas 30x/menit
kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk Hasil: Pasien nampak sesak, 2. Ada retraksi dinding dada
a. Frekuensi nafas dalam meringankan sesak nafas Frekuensi nafas 31 x/menit 3. Terpasang NRM 8 liter/menit
rentang normal (16-24 Terapi oksigen (3320) 2. Memposisikan pasien 30o (head A : Ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
x/mnt) 1. Tatalaksana pemberian up) untuk meringankan sesak P : Lanjutkan intervensi :
b. Tidak ada retraksi diding oksigen nafas (Jam 03.24) Monitor Pernafasan (3350)
dada Hasil: Pasien merasa nyaman, 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
c. Tidak ada atelectasis RR : 31 x/menit, SpO2 : 97%. kesulitan bernafas
Terapi oksigen (3320) 2. Posisikan pasien untuk meringankan sesak
1. Penatalaksanaan pemberian nafas
oksigen NRM 10 liter/menit. Terapi oksigen (3320)
(Jam 03.28) 1. Kolaborasi pemberian oksigen
Hasil: RR : 30 x/mnt, SpO2 :
99%.
3.
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 148/95 mmHg
b. Nadi : 106 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axila : 36,4oC
d. Temperatur kulit : Akral dingin
e. Gambaran kulit:
1) Kulit kering
f. Pengisian kapiler <3 detik
g. Assesment : -
h. Resusitasi : -
i. Re evaluasi : -
Hb : 8,6 gr/dl
2. Masalah keperawatan : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 jam,
diharapkan perfusi jaringan :
perifer terpenuhi yang
dibuktikan dengan indikator:
a. Tidak ada akral dingin
b. Pengisian kapiler tidak
memanjang atau <3 detik
Intervensi Keperawatan
Terapi Intravena (IV)
a. Beri terapi intravena (IV)
sesuai resep
b. Monitor kecepatan aliran
IV
c. Monitor TTV
Implementasi Keperawatan
Terapi Intravena (IV)
a. Memberi terapi intravena
sesuai resep (Jam 03.40)
Hasil: Terapasang cairan NaCl
b. Memonitor kecepatan aliran IV
Hasil: Pasien diberi terapi cairan
NaCl 20 tpm (03.41)
c. Memonitor TTV (03.30)
Hasil:
TD : 148/95 mmHg
N : 106 x/mnt
S : 36,4 oC
P : 30 x/mnt
Evaluasi
S:
(IV) - Pasien mengatakan tidak dingin
- Pasien mengatakan tidak pusing
O:
- Akral teraba dingin
- CRT < 3 detik
- Pasien nampak gelisah
A : Tidak terjadi perfusi jaringan perifer
P : Pertahankan intervensi
Terapi Intravena (IV)
a. Beri terapi intravena (IV) sesuai
resep
b. Monitor kecepatan aliran IV
c. Monitor TTV
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -

E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,4oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak  Ya, lokasi regio mid axila kanan Skala : 5 (Sedang)
Jenis :  Akut Kronik
Masalah keperawatan : Nyeri akut

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P : Provokatif (penyebab)
Nyeri timbul pada saat bernafas, dan mengubah posisi, nyeri terkadang
menetap
Q : Quality (kualitas)
Nyeri dirasakan seperti tertindih
R : Radiation (paparan)
Nyeri tidak menjalar
S : Severity (tingkat keparahan)
Skala nyeri 5 (sedang) NRS
T : Timing (Waktu)
Pasien mengatakan nyeri timbul setiap saat.
 Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan Pemberian Analgesik (2210) Pemberian Analgesik (2210) Jam 06.35
keperawatan selama 4 jam, 1. Kaji karakteristik nyeri. 1. Mengkaji karakteristik nyeri S :
diharapkan nyeri teratasi 2. Tatalaksana pemberian (Jam 03: 30) 1. Pasien mengatakan masih nyeri pada
yang dibuktikan dengan analgesik Hasil: Pasien mengatakan nyeri area tubuh sebelah kiri
kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik distraksi pada dada sebelah kanan kanan 2. Pasien mengatakan nyeri seperti
a. Tidak ada nyeri yang pada pasien (regio mid axila), nyeri terasa tertindih
dilaporkan 4. Beri posisi yang nyaman seperti tertindih, skala nyeri 5 O :
b. Tidak ada ekpresi untuk pasien (sedang) NRS. 1. Skala nyeri 4 (sedang) NRS
meringis 2. Penatalaksanaan pemberian 2. Pasien nampak meringis
c. Nyeri berkurang dari analgesik ketorolac 30 mg/ 8 3. Pasien nampak memegang area nyeri
skala 5 (sedang) jam/ IV (Jam 04:00) A : Nyeri akut belum teratasi
menjadi skala 3 (ringan) Hasil: Pasien mengatakan nyeri P : Lanjutkan intervensi :
berkurang setelah diberi obat 60 Pemberian Analgesik (2210)
menit yang lalu dengan skala 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas
nyeri 4 (NRS) nyeri.
3. Mengajarkan teknik distraksi 2. Cek perintah pengobatan meliputi obat,
pada pasien (Jam 03.35) dosis, dan frekuensi obat analgesic yang
Hasil: Pasien nampak tenang diresepkan
 dengan skala nyeri 4 (NRS) 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi distraksi
4. Memposisikan pasien 30o (head 4. Beri posisi yang nyaman untuk pasien
up) (Jam 03:24)
Hasil : Pasien nampak tenang
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
 10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 15
III. Pengkajian Sekunder/ Survey Sekunder
A. Riwayat Kesehatan
S : Sign/Symptos (Tanda dan gejala)
Pasien mengatakan jatuh dari ketinggian ± 3 meter 4 hari yang lalu sebelum
masuk RSWS, nampak memar di sekitar tubuh bagian kanan (regio axila
dextra), pasien nampak sesak
A : Allergies (Alergi)
Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
M : Medication (Pengobatan)
-
P : Past medical history (riwayat penyakit)
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien makan seperti biasa, bubur dan lauk pauk
E : Even prior to the illness or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Awalnya pasien naik keatas rumah kebun, kemudian papan penyanggah
rapuh dan pasien terjatuh.
B. Riwayat dan Mekanisme Trauma
O : Onset (seberapa cepat efek dari sesuatu interaksi terjadi)
Nyeri timbul secara bertahap/kadang-kadang
P : Provokatif (penyebab)
Nyeri timbul pada saat bernafas, dan mengubah posisi, nyeri terkadang
menetap
Q : Quality (kualitas)
Nyeri dirasakan seperti tertindih
R : Radiation (paparan)
Nyeri tidak menjalar
S : Severity (tingkat keparahan)
Skala nyeri 5 (sedang) NRS
T : Timing (Waktu)
Pasien mengatakan nyeri timbul setiap saat.
C. Tanda-tanda Vital
TD : 148/95 mmHg
N : 106 x/menit
S : 36,4oC
P : 31 x/menit
D. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kepala
Kulit kepala : Tidak ada luka, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : Tidak ada lesi dan nyeri tekan
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, bentuk simetris
Mulut dan gigi : Bibir pucat, mukosa lembab, gigi utuh.
Wajah : Tidak ada lebab disekitar wajah
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Dada/Thoraks
Toraks : Fraktur costae III-V, terdapat jejas pada regio axila dextra,
ada retraksi dinding dada dan terdapat nyeri takan
Paru-paru : Tidak dikaji
Jantung : Tidak dikaji
4. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
5. Pelvis : Tidak dikaji
6. Perineum dan rectum : Tidak dikaji
7. Genitalia : Tidak dikaji
8. Ektremitas
Status sirkulasi : Akral dingin dan pucat
Keadaan injuri : Akibat terjatuh, pasien sulit mengangkat tangan kanan dan
sulit untuk berdiri/duduk.
Kekuatan otot :
3 5

5 5
 9. Neorologis
Fungsi sensorik : Tidak terganggu
Fungsi motorik : Tidak terganggu

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0
25
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0
0
Ya = 15
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest di bantu perawat 0
0
b. Penopang, tongkat/ walker 15
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
0
Ya = 20
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
0
b. Lemah tidak bertenaga 10
c. Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/ diseret)
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
0
diri 15
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL 25

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Risiko rendah 0 - 24 Minimal care

Risiko sedang 25 - 44 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 45 Intervensi pencegahan jatuh risiko

tinggiTIM
E. Hasil Laboratorium

RM : 894969
Nama : Tn. S
Tgl Lahir : 21-12-1951
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 13.9 4.00 – 10.00 103/ul
RBC 2.67 4.00 – 6.00 106/ul
HGB 8.6 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 26 37.0 – 48.0 %
MCV 97 80.0 – 97.0 fL
MCH 32 26.5 – 33.5 pg
MCHC 33 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 235 150 – 400 103/ul
RDW-CV 12.9 10.0 – 15.0
PDW 11.6 10.0 – 18.0 fL
MPV 10.8 6.50 – 11.0 fL
PCT 0.00 0.15 – 0.50 %
NEUT 65.8 52.0 – 75.0 %
LYMPH 18.8 20.0 – 40.0 %
MONO 10.5 2.00 – 8.00 103/ul
EO 4.5 1.00 – 3.00 103/ul
BASO 0.4 0.00 – 0.10 103/ul
LED I (L <10, P <20) mm
LED Jam II
Koagulasi
 PT 10.4 10 – 14 detik
INR 1.00 – detik
APTT 26.8 22.0 – 30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 112 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 63 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1.35 L (<1.3),P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 42 <38 U/L
SGPT 28 <41 U/L
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 139 136 – 145 mmol/l
Kalium 4.4 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 103 97 – 111 mmol/l

F. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

1. Hasil pemeriksaan foto toraks
Klinis : Trauma tumpul toraks
Kesan :
a. Haematoraks dextra disertai atelectasis kompresi pulmo dextra
b. Fraktur costa III-V dextra
c. Dilatation et atherosclerosis aorta
d. Emfisema subcutis
2. Pengobatan
Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
Ranitidine 50mg/12 jam/IV
Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 Data subjektif: Ketidakefektifan pola nafas
a. Pasien mengatakan sesak nafas
Data objektif:
a. Ada retraksi diding dada
b. P : 31 x/mnt
c. Hasil pemeriksaan foto toraks
didapatkan:
1) Haematoraks dextra disertai
atelectasis kompresi pulmo
dextra
2) Fraktur costa III-V dextra
3) Dilatation et atherosclerosis
aorta
4) Emfisema subcutis
2 Data subjektif: Nyeri akut
a. Pasien mengatakan nyeri pada dada
sebelah kanan (regio mid axila),
nyeri seperti tertindih dan dirasakan
terus-menerus
Data objektif:
a. Pasien nampak meringis
b. Skala nyeri 5 (NRS)
c. Pasien nampak memegang area nyeri
d. Nampak jejas/memar pada dada
sebelah kanan
e. Hasil pemeriksaan foto toraks
didapatkan:
1) Haematoraks dextra disertai
atelectasis kompresi pulmo
 dextra
2) Fraktur costa III-V dextra
3) Dilatation et atherosclerosis
aorta
4) Emfisema subcutis
3 Data subjektif: Hambatan mobilitas fisik
a. Pasien mengatakan sulit mengangkat
tangan kanan
b. Pasien mengatakan sulit untuk
berdiri/duduk
Data objektif:
a. Nampak memar pada bagian tubuh
sebelah kanan (regio axila dextra)
b. Kekuatan otot :
3 5

5 5

c. Hasil pemeriksaan foto toraks

didapatkan:
1) Haematoraks dextra disertai
atelectasis kompresi pulmo
dextra
2) Fraktur costa III-V dextra
3) Dilatation et atherosclerosis
aorta
4) Emfisema subcutis

4 Faktor resiko: Resiko ketidakefektifan perfusi

a. Adanya trauma yang mengakibatkan jaringan perifer
terganggunya fungsi tubuh yang
dibuktikan dengan :
Hb : 8,6 gr/dl
 Akral dingin
TD : 148/95
N : 106
S : 36.4
P : 310x/mnt
5 Faktor resiko: Resiko jatuh
a. Pasien mengatakan sulit mengangkat
tangan kanan
b. Pasien mengatakan sulit untuk
berdiri/duduk
c. Nampak memar pada bagian tubuh
sebelah kanan (regio axila dextra)
d. Hasil pemeriksaan foto toraks
didapatkan fraktur pada costa ke III-
V
e. Skor resiko jatuh : 25 (resiko
sedangan) Skala Morse
f. Kekuatan otot :
3 5

5 5

6 Faktor resiko: Resiko infeksi

a. Hasil pemeriksaan foto toraks
didapatkan:
1) Haematoraks dextra disertai
atelectasis kompresi pulmo
dextra
2) Fraktur costa III-V dextra
3) Dilatation et atherosclerosis
aorta
4) Emfisema subcutis
b. WBC : 13,9 103/ul
Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan kemampuan
paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi
4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
5. Resiko jatuh
6. Resiko infeksi
 Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan Monitor Pernafasan (3350) Jam 06.30
nafas berhubungan keperawatan selama 4 jam, (3350) 1. Memonitor kecepatan, S : Pasien mengatakan sulit
dengan penurunan diharapkan pola nafas 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan bernafas
kemampuan paru efektif yang dibuktikan irama, kedalaman dan kesulitan bernafas (Jam O :
dengan kriteria hasil : kesulitan bernafas 03.22) 1. Frekuensi nafas 30x/menit
a. Frekuensi nafas dalam 2. Posisikan pasien untuk Hasil: Pasien nampak sesak, 2. Ada retraksi dinding dada
rentang normal (16-24 meringankan sesak Frekuensi nafas 31 x/menit 3. Terpasang NRM 8
x/mnt) nafas 3. Memposisikan pasien 30o liter/menit
b. Tidak ada retraksi Terapi oksigen (3320) (head up) untuk meringankan A : Ketidakefektifan pola nafas
diding dada 1. Tatalaksana pemberian sesak nafas (Jam 03.24) belum teratasi
c. Tidak ada atelectasis oksigen Hasil: Pasien merasa P : Lanjutkan intervensi :
nyaman, RR : 31 x/menit, Monitor Pernafasan (3350)
SpO2 : 97%. 1. Monitor kecepatan, irama,
Terapi oksigen (3320) kedalaman dan kesulitan
1. Penatalaksana pemberian bernafas
oksigen NRM 10 liter/menit. 2. Posisikan pasien untuk
(Jam 03.28) meringankan sesak nafas
 Hasil: RR : 30 x/mnt, SpO2 : Terapi oksigen (3320)
99%. 1. Kolaborasi pemberian oksigen
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pemberian Analgesik Pemberian Analgesik (2210) Jam 06.35
berhubungan dengan keperawatan selama 4 jam, (2210) 1. Menentukan lokasi, S :
agen cedera fisik diharapkan nyeri teratasi 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas nyeri 1. Pasien mengatakan masih
yang dibuktikan dengan karakteristik, kualitas (Jam 03: 30) nyeri pada area tubuh
kriteria hasil : nyeri. Hasil: Pasien mengatakan sebelah kiri
a. Tidak ada nyeri yang 2. Cek perintah nyeri pada area tubuh bagian 2. Pasien mengatakan nyeri
dilaporkan pengobatan kanan (regio mid axila), seperti tertindih
b. Tidak ada ekpresi 3. Ajarkan pasien teknik nyeri terasa seperti tertindih, O :
meringis relaksasi distraksi skala nyeri 5 (sedang) NRS. 1. Skala nyeri 4 (sedang)
c. Nyeri berkurang dari 4. Beri posisi yang 2. Mengecek perintah NRS
skala 5 (sedang) nyaman untuk pasien pengobatan ketorolac 30 2. Pasien nampak meringis
menjadi skala 3 mg/dl (Jam 04:00) 3. Pasien nampak memegang
(ringan) Hasil: Pasien mengatakan area nyeri
nyeri berkurang setelah A : Nyeri akut belum teratasi
diberi obat 30 menit yang P : Lanjutkan intervensi :
lalu dengan skala 4 (NRS) Pemberian Analgesik (2210)
3. Mengajarkan teknik distraksi 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
 pada pasien (Jam 03.35) kualitas nyeri.
Hasil: Pasien nampak tenang 2. Cek perintah pengobatan
dengan skala nyeri 4 (NRS) meliputi obat, dosis, dan
4. Memberi posisi 30o (Head frekuensi obat analgesic yang
up) (Jam 03:24) diresepkan
Hasil : Pasien nampak 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi
tenang distraksi
4. Beri posisi yang nyaman untuk
pasien
3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas a. Mengkaji kebutuhan pasien Jam 06.40
fisik berhubungan keperawatan selama 6 jam, a. Kaji kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan S :
dengan diharapkan pasien akan pelayanan dan kebutuhan akan 1. Pasien mengatakan masih
ketidakcukupan menunjukkan tingkat kesehatan dan peralatan (Jam 03.25) sulit untuk bergerak (miring
kekuatan dan mobilitas secara bertahap kebutuhan akan Hasil: Pasien selalu dipantau kanan/kiri)
ketahanan untuk yang dibuktikan dengan peralatan apabila sulit untuk O:
ambulasi indikator: b. Bantu pasien dalam melakukan pergerakan atau 1. Kekuatan otot :
3 5
a. Pasien mampu melakukan ambulasi aktivitas
menggerakkan tubuh b. Membantu pasien dalam 5 5

dengan mudah melakukan ambulasi (03.25) A: Hambatan mobilitas fisik

 Hasil: Pasien dibantu pada belum teratasi
saat akan berpindah tempat P : Lanjutkan intervensi
Terapi Aktivitas
a. Kaji kebutuhan pasien akan
pelayanan kesehatan dan
kebutuhan akan peralatan
b. Ajarkan dan pantau pasien
dalam penggunaan alat bantu
4 Resiko Setelah dilakukan tindakan Terapi Intravena (IV) Terapi Intravena (IV) Jam 06.33
ketidakefektifan keperawatan selama 4 jam, a. Beri terapi intravena a. Memberi terapi intravena S :
perfusi jaringan diharapkan perfusi (IV) sesuai resep (IV) sesuai resep (Jam 1.Pasien mengatakan tidak dingin
perifer jaringan : perifer terpenuhi b. Monitor kecepatan 03.40) 2.Pasien mengatakan tidak pusing
yang dibuktikan dengan aliran IV Hasil: Terapasang cairan O :
indikator: c. Monitor TTV NaCl 1.Akral teraba dingin
a. Tidak ada akral dingin b. Memonitor kecepatan 2.CRT < 3 detik
b. Pengisian kapiler tidak aliran IV 3.Pasien nampak gelisah
memanjang atau <3 Hasil: Pasien diberi terapi A : Tidak terjadi perfusi jaringan
detik cairan 20 tpm (03.41) perifer
c. Memonitor TTV (03.30) P : Pertahankan intervensi
 Hasil: Terapi Intravena (IV)
TD : 148/95 mmHg a. Beri terapi intravena (IV)
N : 106 x/mnt sesuai resep
S : 36,4 oC b. Monitor kecepatan aliran IV
P : 30 x/mnt c. Monitor TTV
5 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh Pencegahan jatuh Jam 06.30
keperawatan selama 6 jam, a. Identifikasi kekurangan a. Mengidentifikasi S:
diharapkan tidak ada pasien yang mampu kekurangan pasien yang 1. Pasien mengatakan masih
kejadian jatuh yang meningkatkan resiko mampu meningkatkan resiko sulit untuk bergerak (miring
dibuktikan dengan jatuh jatuh (Jam 03.40) kanan/kiri)
indikator: b. Kaji resiko jatuh pada Hasil: Pasien sering kali O:
a. Tidak ada kejadian pasien gelisah karena merasakan 1. Kekuatan otot :
3 5
jatuh dari tempat tidur c. Naikkan penghalang nyeri
b. Tidak ada kejadian pada tempat tidur b. Mengkaji resiko jatuh pada 5 5

jatuh saat dipindahkan pasien (Jam (03.45) 2. Terpasang penghalang pada

Hasil: Resiko jatuh sedang tempat tidur pasien
(25) menggunakan skala A : Masalah belum teratasi
Morse P : Lanjutkan intervensi
c. Menaikkan penghalang pada
 tempat tidur (Jam 03.30) Pencegahan jatuh
Hasil: Penghalang dinaikkan a. Identifikasi kekurangan pasien
agar menghindari kejadian yang mampu meningkatkan
jatuh resiko jatuh
b. Bantu pasien dalam melakukan
ambulasi
c. Naikkan penghalang pada
tempat tidur
6 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Elektrolit/ Manajemen Elektrolit/ Cairan S :
keperawatan selama 6 jam, Cairan a. Kolaborasi tranfusi PRC 2 1. Pasien mengatakan masih
diharapkan tidak ada a. Kolaborasi tranfusi bag nyeri pada dada sebelah
tanda-tanda infeksi yang PRC 2 bag Hasil : Pasien direncanakan kanan
dibuktikan dengan b. Pantau TTV tranfusi PRC 2 bag O:
indikator: b. Memantau TTV 1. Pasien nampak gelisah
a. Pasien tidak demam Hasil: A : Tidak ada infeksi
b. Pasien tidak menggigil TD : 130/90 mmHg P : Pertahankan intervensi
c. Tidak ada peningkatan N : 106 x/menit Manajemen Elektrolit/ Cairan
jumlah sel darah putih S : 36oC a. Kolaborasi tranfusi PRC 2 bag
P : 30 x/menit b. Pantau TTV