Pengkajian Kegawatdaruratan

Ruangan : Non Bedah

Tanggal :15 Oktober 2020
Jam : 16.20 Wita
I. Identitas pasien
No. Rekam Medis : 285483
Nama : Ny “N”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl/ Umur : 21 Desember 1951
Alamat : Tanjug
Diagnosa : Kolik Abdomen
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn “I”
Transportasi waktu datang : Kendaraan pribadi
Alasan masuk : Pasien masuk dengan keluhan nyeri
Abdomen bagian kiri di alami kurang lebih
selama 1 hari, mual (+), muntah (+), Bab:
biasa , Bak : lancar.
II. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -

B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris : Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
 c. Respirasi : 20 x/menit, tidak Ada retraksi dinding dada. Tidak ada
uping hidung.
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular). Tidak ada suara nafas tambahan
f. Assesment : -
g. Resusitasi : -
h. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 130/80 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Suhu axila : 36,6o
d. Gambaran kulit:
1) Kulit lembab
e. Pengisian kapiler <3 detik
f. Assesment : -
g. Resusitasi : -
h. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -

E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,4oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak  Ya, lokasi regio mid axila kanan Skala : 5 (Sedang)
Jenis :  Akut Kronik
Masalah keperawatan : Nyeri akut

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P : Provokatif (penyebab)
Nyeri timbul pada saat berakitifias, dan mengubah posisi, nyeri terkadang
menetap
Q : Quality (kualitas)
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Radiation (paparan)
Nyeri tidak menjalar dan terjadi pada abdoemn sebelah kiri
S : Severity (tingkat keparahan)
Skala nyeri 5 (sedang) NRS
T : Timing (Waktu)
Pasien mengatakan nyeri timbul setiap saa
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
25 -35 3
 > 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
 Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 13
III. Pengkajian Sekunder/ Survey Sekunder
A. Riwayat Kesehatan
S : Sign/Symptos (Tanda dan gejala)
Pasien mengatakan nyeri bagian abdomen sebelah kiri, nyeri manggau
aktivitas sebelum masuk rumah sakit dan klien nampak memegang area
nyeri
A : Allergies (Alergi)
Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
M : Medication (Pengobatan)
-
P : Past medical history (riwayat penyakit)
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien makan seperti biasa, Nasi dan lauk pauk
E : Even prior to the illness or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Pasien dan keluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini, dan
sakitnya tibatiba muncul
B. Riwayat dan Mekanisme Trauma
O : Onset (seberapa cepat efek dari sesuatu interaksi terjadi)
Nyeri timbul secara bertahap/kadang-kadang
P : Provokatif (penyebab)
Nyeri timbul pada saat beraktifitas, dan mengubah posisi, nyeri terkadang
menetap
Q : Quality (kualitas)
Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Radiation (paparan)
Nyeri tidak menjalar dan terjadi bagian abdomen kiri
S : Severity (tingkat keparahan)
Skala nyeri 5 (sedang) NRS
T : Timing (Waktu)
Pasien mengatakan nyeri timbul setiap saat.
C. Tanda-tanda Vital
TD : 130/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,4oC
P : 20 x/menit
D. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kepala
Kulit kepala : Tidak ada luka, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Mata : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : Tidak ada lesi dan nyeri tekan
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, bentuk simetris
Mulut dan gigi : Bibir pucat, mukosa lembab, gigi utuh.
Wajah : Tidak ada lebab disekitar wajah
2. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Dada/Thoraks
Toraks : tidak di kaji
Paru-paru : Tidak dikaji
Jantung : Tidak dikaji
4. Abdomen : Tidak simetris
5. Pelvis : Tidak dikaji
6. Perineum dan rectum : Tidak dikaji
7. Genitalia : Tidak dikaji
8. Ektremitas
Status sirkulasi : -
Keadaan injuri : -
Kekuatan otot :
5 5

5 5
 9. Neorologis
Fungsi sensorik : Tidak terganggu
Fungsi motorik : Tidak terganggu

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0
0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0
0
Ya = 15
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest di bantu perawat 0
0
b. Penopang, tongkat/ walker 15
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
0
Ya = 20
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
0
b. Lemah tidak bertenaga 10
c. Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/ diseret)
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
0
diri 15
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL 0

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Risiko rendah 0 - 24 Minimal care

Risiko sedang 25 - 44 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 45 Intervensi pencegahan jatuh risiko

tinggiTIM

E. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

1. Hasil MSCT Scan abdomen
Hasil :
a. Sepanjang colon tampak dilastasi, banyak fecall mass didalamnya
b. Colon desenden tampak memanjang dan menebal keseluruhan dengan
haustra menghilang , tampak diarea distal colon transverum dan proximal
colon desenden penebalan colon dengan permukaan ireguler dan fat
standing di sekitarnya msih baik.
c. Spine mineralisasi sangat kurang

Kesan :

a. Clotis colon desenden dengan sups. Tumor colon distal tranversum-

proximal colon desenden
b. Meterismu dengan banyak fecalmass
c. osteoporosis
2. Pengobatan
 Diberikan cairan intravena
 Terpasang kateter
 Terpasang NGT
 Pemberian obat (anus) : dulkolaks
 Pemberian obat (injeksi) : Aminofluid30 mg/12 jam/IV

Analisa Data
No Data Masalah Keperawatan
1 Data subjektif: Nyeri akut
a. Pasien mengatakan nyeri pada abdomen
sebelah kiri, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
dirasakan terus-menerus
Data objektif:
a. Pasien nampak meringis
b. Skala nyeri 5 (NRS)
c. Pasien nampak memegang area nyeri
d. Nampak jejas/memar pada dada sebelah
kanan
e. Hasil pemeriksaan MSCT Scan abdomen
didapatkan:
f. Sepanjang colon tampak dilastasi, banyak
fecall mass didalamnya
g. Colon desenden tampak memanjang dan
menebal keseluruhan dengan haustra
menghilang , tampak diarea distal colon
transverum dan proximal colon desenden
penebalan colon dengan permukaan ireguler
dan fat standing di sekitarnya msih baik.

2 Data subjektif: Hambatan mobilitas

a. Klien mengeluh lemas fisik
b. Klien mengluh mual dan muntah
c. Klien mengatakan nafsu makan klien menurun

Data objektif:
a. Klien nampk lemas
 b. Porsi makan klien nampak tidak di habiskan
c. Klien nampak terpasang NGT

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kolik abdomen
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah
 Rencana Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pemberian Analgesik Pemberian Analgesik (2210) Jam 06.35
berhubungan Colik keperawatan selama 4 jam, (2210) 1. Menentukan lokasi, S :
abdoemn diharapkan nyeri teratasi 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas nyeri (Jam 1. Pasien mengatakan
yang dibuktikan dengan karakteristik, kualitas 16: 30) masih nyeri pada area
kriteria hasil : nyeri. Hasil: Pasien mengatakan nyeri tubuh sebelah kiri
a. Tidak ada nyeri yang 2. Cek perintah pada area abdomen sebelah kiri, 2. Pasien mengatakan
dilaporkan pengobatan nyeri terasa seperti tertusuk-tusk nyeri seperti tertindih
b. Tidak ada ekpresi 3. Ajarkan pasien teknik , skala nyeri 5 (sedang) NRS. O:
meringis relaksasi distraksi 2. Mengecek perintah pengobatan 1. Skala nyeri 4 (sedang)
c. Nyeri berkurang dari 4. Beri posisi yang ketorolac 30 mg/dl (Jam 17:00) NRS
skala 5 (sedang) nyaman untuk pasien Hasil: Pasien mengatakan nyeri 2. Pasien nampak
menjadi skala 3 berkurang setelah diberi obat 30 meringis
(ringan) menit yang lalu dengan skala 4 3. Pasien nampak
(NRS) memegang area nyeri
3. Mengajarkan teknik distraksi A : Nyeri akut belum teratasi
pada pasien (Jam 17.10) P : Lanjutkan intervensi :
Hasil: Pasien nampak tenang Pemberian Analgesik (2210)
 dengan skala nyeri 4 (NRS) 1. Tentukan lokasi,
4. Memberi posisi 30o (Head up) karakteristik, kualitas nyeri.
Hasil : Pasien nampak tenang 2. Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesic
yang diresepkan
3. Ajarkan pasien teknik
relaksasi distraksi
4. Beri posisi yang nyaman
untuk pasien
2 Diagnose: Nutrisi Domain II: Kesehatan Domain 1: Fisiologis : Dasar 1. Melakukan memonitor Selasa 21/01/2020
kurang dari Fisiologis Kelas D : Dukungan Nutrisi cairan/makanan yang masuk S: Pasien mengatakan berat
kebutuhan b/d Kelas K : Pencernaan & (1160) Monitor Nutrisi : Hasil : Klien mengatakan nafsu badannya kurang
Nutrisi 1.
ketidak mampuan makan kurang dan terpasang O: Pasien Nampak kurus
(1004) Status Nutrisi : perubahan berat badan
untuk mengabsorbsi cairan rl 28 tts/menit. A: masalah belum teratasi
Setelah dilakukan 2.
nutrisi 2. Melakukan pemantau turgor P: lanjutkan intervensi
tindakan keperawatan mobilitas
Domain 2 :Nutrisi kulit dan mobilitas Hasil :
selama 2x8 jam 3.
Kelas 4 : Ingesti Turgor kulit kurang baik dan
diharapakan nutrisi pasien kelainan dalam
Kode : (00002) klien nampak hanya berbaring
dapat terpenuhi dengan
kriteria : eliminasi usus di tempat tidur
1. 100401 (misalnya diare, darah, 3. Memantau TTV
Terpenuhinya asupan lender, dan eliminasi Hasil : TD : 130/80 mmHg
gizi dan makanan yang tidak teratur) S : 36,7ºC
2. 100405 Tidak ada 4. N : 88 x/mnt
penurunan berat badan perubahan terbaru P : 20 x/mt
3. 100411 Tidak ada dalam nafsu makan dan 4. Melakukan pengidentifikasi
tanda-tanda hidrasi aktivitas perubahan berat badanHasil :
Domain 1 : Fisiologis : Keluarga klien mengatakan ada
Dasar perubahan BB secara signifikan
Kelas D : Dukungan 5. Melakukan kolaborasi tim gizi
Nutrisi hasil : dibeikan makan sesuai
(1120) Terapi Nutrisi : kebutuhan dan diet di rs
1.
yang masuk dan hitung
asupan kalori setiap
hari
2.
tepat
Kolaborasi sama tim gizi