Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners

LAPORAN PENDAHULUAN
PERDARAHAN POST PARTUM

OLEH :
ZUL FITRIANI S.KEP
19. 04. 069

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (Dr.Ns.Makkasau,M.Kes.,M.EDM)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2019/2020

BAB I
 KONSEP DASAR MEDIS
A. Definisi
Pendarahan Post partum (PPP) didefenisikan sebagai kehilangan 500 ml atau lebih darah setelah
persalinan pervaginam atau 100 ml atau lebih setelah seksio sesaria (Lenovo,2009 dalam
WHO,2012). Pendarahan post partum kala IV yang lebih dari 500-600 ml dalam masa 24 jam setelah
anak dan plasenta lahir. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian. Pendarahan postpartum
primer dan pendarahan post patum sekunder (Amru sofian, 2010).
Persalinan adalah suatuu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus
melaluai vagina kedunia luar. Persalinan imatur adalah persalinan saat kehamilan 20-28 minggu
dengan berat janin antra 500-1.000 gr. persalinan premature adalah persalinan saat kehamilan 28-36
minggu dengan berat janin antara 1.000 -2.5000 gr. Persalinan ( labour adalah rangkaian proses
pengeluaran hasil konsepsi dari dalam uterus melaluai jalan lahir ( reeder, martin dan koniak-grifin ,
2010).
persalinan adalah persalinan alami ,namun apabila tidak di periksa atau diberi perawatan dengan
benar banyak klien merasa cemas dan takut atau mengalami komplikasi saat melahirkan, Kecemasan
umumnya disebabkan oleh faktor-faktor resiko atau ketidaktahuan klien dan komplikasi yang dapat
terjadi disebabkan oleh faktor-faktor resiko atau ketidaktahuan klien dengan komplikasi yang terjadi
disebabkan oleh faktor dari dalam atau dari luar tubuh. Perdarahan pasca persalinana adalah
kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. perdarahan primer ( perdarahan
pasca persalinan dini ) terjadi dalam 24 jam pertama, sedangkan perdarahan sekunder ( perdarahan
masa nifas ). Perdarahan postpartum (PPP) didefinisikan sebagai kehilangan 500 ml atau lebih darah
setelah persalinan pervaginam.

B. Etiologi
Perdarahan postpartum bisa disebabkan karena :
1. Atonia Uteri
adalah ketidakmampuan uterus khususnya miometrium untuk berkontraksi setelah plasenta lahir.
Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama
yang berada di sekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta
(Wiknjosastro, 2006).Kegagalan kontraksi dan retraksi dari serat miometrium dapat
menyebabkan perdarahan yang cepat dan parah serta syok 9 hipovolemik. Kontraksi
 miometrium yang lemah dapat diakibatkan oleh kelelahan karena persalinan lama atau persalinan
yang terlalu cepat, terutama jika dirangsang. Selain itu, obat-obatan seperti obat anti-inflamasi
nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik, dan nifedipin juga dapat menghambat
kontraksi miometrium.
Penyebab lain adalah situs implantasi plasenta di segmen bawah rahim, korioamnionitis,
endomiometritis, septikemia, hipoksia pada solusio plasenta, dan hipotermia karena resusitasi masif
(Rueda et al., 2013). Atonia uteri merupakan penyebab paling banyak PPP, hingga sekitar 70% kasus.
Atonia dapat terjadi setelah persalinan vaginal, persalinan operatif ataupun persalinan abdominal.
Penelitian sejauh ini membuktikan bahwa atonia uteri lebih tinggi pada persalinan abdominal
dibandingkan vaginal.
2. Laserasi jalan lahir
Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan
yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu
dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan
lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi,
atau karena versi ekstraksi (Prawirohardjo, 2010). Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya
robekan yaitu (Rohani, Saswita dan Marisah, 2011):
a. Derajat satu Robekan mengenai mukosa vagina dan kulit perineum.
b. Derajat dua Robekan mengenai mukosa vagina, kulit, dan otot perineum
c. Derajat tiga Robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, dan otot
sfingterani eksternal
d. Derajat empat Robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot perineum, otot
sfingter ani eksternal, dan mukosa rektum.
3. Retensio plasenta
adalah plasenta belum lahir hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Hal ini
disebabkan karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas tetapi
belum dilahirkan. Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan
postpartum (20% - 30% kasus). Kejadian ini harus didiagnosis secara dini karena retensio
plasenta sering dikaitkan dengan atonia uteri untuk diagnosis utama sehingga dapat membuat
kesalahan diagnosis. Pada retensio 11 plasenta, resiko untuk mengalami PPP 6 kali lipat pada
 persalinan normal (Ramadhani, 2011). Terdapat jenis retensio plasenta antara lain (Saifuddin,
2002) :
a. Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga
menyebabkan mekanisme separasi fisiologis.
b. Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian
lapisan miometrium.
c. Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan serosa
dinding uterus.
d. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus serosa dinding
uterus.
e. Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh
konstriksi ostium uteri.

C. Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah, didalam uterus masih terbuka. Pelepasan
plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum, sehingga sinus-sinus maternalis,
ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka
tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan
akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan
pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama
penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan
servix, vagina dan perinium.

D. Manifestasi Klinis
Setelah persalinan pasien mengeluh lemah, pucat, berkeringat
dingin, mengigil,pusing,gelisah,hipernea, HB <8 g% karena kehilangan
darah lebih dari normal dan dapat terjadi syok hivopolemik, tekanan
darah rendah, ekstremitas dingin,mual .
a. Atonia uteri gejala yang selalu ada :
uterus tidak berkontrasi dan lembek dan pendarahan segera setelah anak lahir (perarahan
postpartum primer). Gejala yang kadang-kadang timbul : syok (Tekanan darah rendah, denyut nadi
cepet dan kecil,ektremitas dingin,gelisah, mual, dan lain lain ).
b. Robekan jalan lahir Gejala yang selalu ada :
Pendarahan segera. Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik,
plasenta baik. Gejala yang kadang-kadang timbul : pucat,lemah,menggigil.
c. Retensio plasenta gejala yang selalu ada :
Plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang
kadang kadang timbul : Tali pusat putus akibat kontraksi berlebihan, inversi uteri akibat
tarikan perdarahan lanjutan
d. Tertinggalnya plasenta Gejala yang selalu ada :
Plasenta atau sebagian slaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan
segera. Gejala yang kadang kadang timbul : Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus
tidak berkurang.
1. Tanda Dan Gejala
 Tanda dan gejala pendarahan post partum dini :
a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek,perdarahan segera setelah anak lahir disertai dengan
penyulit seperti syok,bekuan darah pada serviks atau posisi terlentang akan menghambat
aliran darah keluar ( atonia uteri).
b. Darah segar yang mengalir sefera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi dan keras, plasenta
lengkap. Hal ini disertai dengan penyulit seperti pucat,lemah,dan menggigil (robekan jalan
lahir).
c. Plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera uterus berkontraksi dan keras.
Ditemukan penyulit seperti tali pusat putus akibat retraksi yang berlebihan,inversio uteri
akibat tarikan dan terjadi perdarahan lanjutan.
d. Plasenta atau sebagian selaput (mengadung pembuluh darah) tidak lengkap. Terjadi
perdarahan segera disertai dengan penyulit seperti uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus
tidak
berkurang.
 Tanda dan gejala perdarahan postpartum lambat/sekunder:
1. Perdarahan yang bersifat merembes dan berlangsung lama serta mengakibatkan
kehilangan darah yang banyak.
 2. Kadang –kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di
vagina dan didalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan
fundus uteri setelah uri keluar.
3. Sub-involusio uterus
4. Nyeri tekan perut bawah dan pada bagian uterus
5. Lokhia mokpuruluen dan berbau ( bila disertai infeksi).

E. Faktor resiko
Faktor risiko PPP dapat ada saat sebelum kehamilan, saat kehamilan, dan saat. Faktor risiko selama
kehamilan meliputi usia, indeks massa tubuh, riwayat perdarahan post partum, kehamilan ganda,
plasenta previa, preeklampsia, dan penggunaan antibiotik. Sedangkan untuk faktor risiko saat
persalinan meliputi plasenta previa anterior, plasenta previa mayor, peningkatan suhu tubuh >37⁰C,
korioamnionitis, dan retensio plasenta (Briley etal., 2014). Meningkatnya usia ibu merupakan faktor
independen terjadinya PPP. Pada usia lebih tua jumlah perdarahan lebih besar pada persalinan sesar
dibanding persalinan vaginal. Secara konsisten penelitian menunjukkan bahwa ibu yang hamil
kembar memiliki 3-4 kali kemungkinan untuk mengalami PPP (Anderson, 2008). Perdarahan
postpartum juga berhubungan dengan obesitas. Risiko perdarahan akan meningkat dengan
meningkatnya indeks massa tubuh. Pada wanita dengan indeks massa tubuh lebih dari 40 memiliki
resiko sebesar 5,2% dengan persalinan normal

F. Klasfikasi
Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu (Manuaba, 2008)
1. Perdarahan Postpartum Primer
yaitu perdarahan postpartum yang terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama
perdarahan postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan
lahir dan inversio uteri.
2. Perdarahan Postpartum Sekunder
yaitu perdarahan postpartum yang terjadi setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan
postpartum 13 sekunder disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa
plasenta yang tertinggal
 G. Komplikasi
Syok, KID, Sindrom Sheesan ( nekrosis hipofisis pars anterior )

H. Penatalaksanaan
1. Pencegahan : obati anemia dalam kehamilan. pada pasien dengan riwayat perdarahan
pasca persalinan sebelumya, persalinan harus bersalangsung di rumah sakit. jangan
memijat dan mendorong uterus kebawah sebelum plasenta lepas. berikan 10 unit
oksitosinim setelah anak lahir dan 0,2 mg ergometrin im setelah plasenta lahir.
2. Penanganan : Tentukan apakah terdapat syok, bila ada segera berikan transfuse
cairan, atau darah, kontrol perdarahan dan berikan oksigen. bila ada keadaan umum
telah membaik , lakukan pemeriksaan untuk menentukan etiolagi
A. Resusitasi cairan Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena
sehingga dapat memberi waktu untuk menegakan diagnosis dan menangani penyebab
perdarahan. Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses intravena. Selama
persalinan perlu dipasang paling 1 jalur intravena pada wanita dengan resiko
peradrahan postpartum dan dipertimbangkan jalur ke dua pada pasien dengan resiko
sangat tinggi. Berikan resusitasi dengan cairan kristolid dalam volume yang besar baik
normal salin ( NS/NaCl) atau cairan Ringger Laktat melalui akses intravena perifer.
NS merupaka cairan yang cocok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan
kompatibilitasinya dengan sebagian obat dan trafusi darah. Resiko terjadinya asidosis
hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan postpartum. Bila
dibutuhkan cairan kristolid dalam jumlah banyak (>10L) dapat dipertimbangkan
penggunaan cairan ringger laktat. Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5%
tidak memiliki peran pada penaganan peradarahan postpartum. Perlu di ingat bahwa
kehilangan 1L darah perlu pergantian 4-5 L kristaloid karena sebagian besar cairan
infus tidak bertahan di ruang intravasculer, tetapi terjadi pergeseran keruang
interstisial. Pergrseran ini bersamaan dengan pengunaan oksitosin, dapat partum.
 Ginjal normal dengan mudah mengeksresi kelebihan cairan. Dapat ditangani cukup
dengan infus kristaloid jika penyebab perdarahan dapat ditangani. Kehilangan darah
yang banyak, biasanya membutuhkan penambahan tranfusi sel darah merah. Cairan
koloid dalam jumlah besar (1.000-1.500 Ml/hari ) dapat menyebabkan efek yang
buruk pada hemotosis. Tidak ada cairan koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan
NS, dan karena harga serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan pada
pemberian koloid, maka cairan kristoloid tetap direkomendasikan.
3. Tranfusi Darah
Tranfusi darah perlu diberikan bila peradarahan masih terus berlanjut dan diperkirakan
akan melibihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukan tanda tanda syok
walaupun telah dilakukan resusitasi cepat. PRC digunakan dengan komponen darah
lain dan diberikan jika terdapat indikasi. Para klinis harus memperhatikan darah
trafusi, berkaitan dengan waktu, tipe dan jumlah produk darah yang tersedia dalam
keadaan gawat. Tujuan tranfusi adalah memasukan 2-4 unit PRC untuk mengantikan
pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC
bersifat sangat kental yang d dapat diatasi dengan menambahkan 100mL NS pada
masing masing unit. Jangan menggunakan cairan Ringer Laktat untuk tujuan ini
karena kalsium yang dikandungnya dapat menyebabkan penyumbatan.

I. Pemeriksaan Penunjang
 Darah : kadar hemoglobin, hematokrit, masa perdarahan, masa pembekuan.
 USG : bila perlu untuk menentukan adanya sisa jaringan konsepsi intrauterine
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang
benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tindakan dan evaluasi,
dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan
informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan
pemeriksaan fisik.
Pengkajian terhadap klien post partum meliputi :
1. Identitas pasien Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan,
alamat, medical record dan lain lain
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre
eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi
plasenta, retensi sisa plasenta.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Yang meliputi alasan klien masuk rumah sakit, keluhan yang dirasakan saat ini yaitu:
kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna
merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin , mual.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung,
pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.
d. Riwayat menstruasi meliputi:
Menarche,lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT
e. Riwayat perkawinan meliputi :
Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil, Riwayat hamil, persalinan dan nifas
yang lalu
 f. Riwayat hamil meliputi:
Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta, Riwayat persalinan
meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan
dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir,
Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak
dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi
g. Riwayat Kehamilan sekarang :
Hamil muda, keluhan selama hamil muda, Hamil tua, keluhan selama hamil tua,
peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah,
keadaan gizi akibat mual, keluhan lain h.
h. Riwayat antenatal care meliputi :
Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat
2. Pola aktifitas sehari-hari
a. Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum
dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas
harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein,
banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan
b. Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna,konsistensi. Adanya
perubahan pola miksi dan defeksi.BAB harus ada 3-4 hari post partum
sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri
c. Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan
melaporkan kelelahan yang berlebihan.
d. Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi,
keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan
atau duk

A. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume secara aktif akibat
perdarahan.
2. Gangguan rasa aman nyaman : nyeri berhubungan dengan proses penyakit
(penekanan/kerusakan jaringan , infiltrasi)
 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan tubuh,
penurunan Hb,

B. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Tujuan Dan Kriteria Hasil
No Keperawatan Intervensi Keperawatan (NIC)
(NOC)
(NANDA )
1 Defisit volume Tujuan : Setelah dilakukan a. Awasi masukan dan
cairan berhubungan tindakan keperawatan pasien haluaran, ukur volume darah
dengan kehilangan mampu mempertahankan yang keluar melalui perdarahan.
volume secara aktif volume cairan selama dalam R/untuk membantu perkiraan
akibat perdarahan perawatan Kriteria hasil : keseimbangan cairan pasien.
b. Hindari trauma dan
a. Turgor kulit baik pemberian tekanan berlebihan
(elastis) pada daerah yang mengalami
b. Intake dan output perdarahan.
dalam rentang normal R / untuk menghindari perdarahan
c. . TTV dalam yang berlebihan
rentang normal c. Pantau TTV
R / agar dapat mengindikasikan
devisit volume cairan.
d. Evaluasi nadi perifer,
dan pengisian kapiler, kaji
turgor kulit dan kelembaban
membran mukosa.
R / untuk mengetahui tanda
dehidrasi
e. perhatikan keluhan haus
pada pasien
R / untuk mengetahui perubahan
status cairan atau elektrolit
f. Kolaborasi berikan
transfusi darah (Hb, Hct) dan
trombosit sesuai indikasi.
R / untuk mengembalikan
kehilangan darah 2
2 Gangguan rasa Tujuan : Setelah dilakukan a. Lakukan pengkajian
nyaman nyeri tindakan keperawatan nyeri nyeri secara komprehensif :
berhubungan klien dapat berkurang atau termasuk lokasi, karakteristik,
dengan agens cidera hilang Kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas nyeri
fisik R / untuk mengetahui lokasi,
- Klien tidak karakteristik, durasi, frekuensi,
meringis kesakitan kualitas nyeri
- Klien b. Observasi reaksi non
menyatakan nyerinya verbal dari ketidaknyamanan
berkurang R / untuk mengetahui reaksi non
- Ekspresi muka verbal pasien
dan tubuh rileks c. Ajarkan teknik non
farmakologi : napas dalam,
distraksi dan kompres hangat R /
untuk mengurangi nyeri
d. Kolaborasi pemberian
obat analgetik sesuai indikasi
R / untuk mengurangi nyeri
e. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah pemberian
analgetik
R / untuk mengetahui perubahan
tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
Cuci tangan sebelum melakukan
tindakan.

3. a. Pengunjung juga
dianjurkan untuk melakukan hal
yang sama.
R/ untuk mencegah
Resiko tinggi Tujuan yang akan dicapai yaitu terjadinya infeksi silang.
infeksi setelah dilakukan tindakan b. Jaga personal hygine
keperawatan diharapkan infeksi klien dengan baik.
tidak terjadi. Kriteria hasil: R / untuk menurunkan atau
mengurangi adanya
a. Klien mampu organisme hidup.
mengidentifikasi dan c. Monitor temperatur atau
berpartisipasi dalam suhu tubuh pasien
pencegahan infeksi. R/ untuk meningkatan suhu
b. Tidak merupakan tanda terjadinya
menunjukkan tanda-tanda infeksi.
infeksi dan penyembuhan d. Kaji semua system
luka berlangsung normal tubuh untuk melihat tanda-tanda
 infeksi.
R / untuk
mencegah/mengurangi
terjadinya resiko infeksi
e. Kolaborasi pemberian
antibiotik bila diindikasikan R/
untuk adanya indikasi yang jelas
sehingga antibiotic yang dapat
diberikan dapat mengatasi
organisme penyebab infeksi.

Penyimpangan KDM
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231

e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT IGD

Ruangan : IGD Tgl : 26 -10-2020 Jam :10.00

No. Rekam Medik : 1904069
Nama initial : Ny.B
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 56 tahun
Alamat : Soppeng Takalala
Rujukan : Ya dari  Puskesmas Takalala
Diagnosa : Miksedema
 Tidak  Datang sendiri  Diantar Dengan Mobil
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.C No. HP/Tlp : 082346420908
Alamat : Soppeng Takalala
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSWS  Ambulans
Alasan Masuk :

Ny.B usia 56 tahun, datang di antar keluarganya ke UGD dalam kondisi letergi/lemas. keluhan kedinginan dan menggigil,
 S:32°C,sesak napas, RR:30x/menit, menggunakan otot bantu napas dan suara napas tambahan “weezing”, dan terjadi
pembengkakan atau edema kulit dibawah mata ,rambut rontok ,pasien juga sering merasakan dada sering berdebar debar
meski tidak melakukan aktivitas berat. Hasil pengkajian di dapatkan N:60x/menit, TD : 150/90mmHg, 32°C GCS : 13
(E3V5M5)

RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. A. Frekuensi Pernafasan

1. Pengkajian jalan napas 10-25 4

 Bebas  Tersumbat  25 – 35 3
Trachea di tengah :  Ya  Tidak  > 35 2
2. Resusitasi : -  < 10 1
3. Re-evaluasi :- 0 0
4. Masalah Keperawatan : -
5. Intervensi/implementasi : - B. Usaha bernafas
B. Breathing  Normal 1
1. Fungsi pernapasan  Dangkal 0
 Dada simetris :  Ya  Tidak C. Tekanan darah
 Sesak nafas :  Ya  Tidak  > 89 mmHg 4
 Respirasi : 30x/menit, cepat dan dangkal  70 – 89 mmHg 3
(takhipneu).  50 – 69 mmHg 2
 Krepitasi :  Ya  Tidak  1 – 49 mmHg 1
 Suara nafas : Pengisian kapiler
- Kanan :  Ada Jelas  Menurun  < 2 dtk 2
 Ronchi  > 2 dtk 1
 Wheezing  Tidak ada 0
 Tidak Ada
- Kiri :  Ada  Jelas Glasgow Coma Score (GCS)
  Menurun  Ronchi  14 – 15 5
 Wheezing  11 – 13 4
 Tidak Ada  8 – 10 3
5–7 2
 Saturasi O2 : 97% 3–4 1
Pada : Suhu ruangan  Nasal canule
 NRB Lainnya TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = 12
 Assesment : Irama napas pasien tidak
teratur
 Resusitasi : Pemasangan O2 nasal dan
Intubasi untuk ketepatan Pemasangan ETT.

 Re-evaluasi : Setelah pemberian oksigen

irama napas perlahan teratur
2. Masalah Keperawatan : Pola napas tidak efektif
3. Intervensi/implementasi : Airway Manajement
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 150/90mmHg
 Nadi : 60x / mnt
Kuat Lemah Regular Irregular
 Suhu Axilla : 32 oC Suhu Rectal : -oC
 Temperatur Kulit : Hangat  Panas
Dingin
 Gambaran Kulit :  Normal Kering
 Lembah/basah
 Pengisian kapiler : >3 detik
Masalah Keperawatan : Perfusi perifer tidak
efektif b/d penurunan konsentrasi hemoglobin

A. Disability
 1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 13
(E3V5M5)
1. Masalah Keperawatan :
2. Intervensi Keperawatan : -

E. Exposure

1. PENILAIAN
Penilaian Hipothermia/hiperthermia
NYERI :
Nyeri :  Tidak  Ya, lokasi pada daerah temporan kanan Intensitas (0-10)
Jenis :  Akut  Kronis

PENGKAJIAN SEKUNDER

1) SAMPLE
a. S: (sign and symptom)
 Pada saat pengkajian Pasien mengalami sesak disertai kedinginan dan menggigil
b. A (allergies)
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun obat –obatan.
c. M: (medications)
Pernah melakukan perawatan hipotiroidisme

d. P: past medical history)

Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hypotiroid
e. L (last meal)
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengonsumsi nasi dan sayur
f. E: (event)
Keluhan kedinginan,menggigil,sesak di rasakan tadi pagi secara tiba-tiba

2) PENGKAJIAN HEAD TO TOE

a. Kepala
Inspeksi : Rambut berwarna hitam, rambut rontok, menipis dan kasar
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan maupun massa
b. Mata
Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan, terdapat pembengkakan pada mata, sclera putih dan kongjutiva pucat
Palpasi : Tidak ada teraba benjolan atau massa
c. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut dan gigi

Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir pucat, gigi lengkap ,lidah kurang bersih tidak ada pembesaran
tonsil dan sulit menelan
f. Leher
Inspeksi : Terdapat pembesaran Kelenjar thyroid
Palpasi : tidak terdapat lesi
g. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 30 x/i, tidak teratur
Auskultasi : bunyi nafas wheezing
h. Jantung
Perkusi :Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral kanan, batas kiri linea mid
clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar
Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Bunyi peristaltic yang keras dan panjang
 j. Pelvis
Inspeksi : tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : tidak ada nyeri pada pelvis
k. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia
Dan pemasangan kateter
l. Integumen
Kulit kering,pecah pecah, bersisik dan menebal, pembengkakan tangan mata dan wajah
m. Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan.
n. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap,
3) Hasil pemeriksaan Laboratorium
1. Analisa gas darah, Tgl 26-10-2020
Hasil Normal

PH : 7,51 (7,35 – 7,45)

PCO2 : 35 (35 – 45 mmHg)

PO2 : 101 (85 – 95)

HCO2 : 27 (22 – 26 mmol/L)

Total CO2 : 28,9 (23 – 27 mmol/L)

BE : +5,3 (-2,5 - +2,5)

Std HCO2 : 29 (22 – 26)

Saturasi O2 : 98 (95-100%)

2. Elektrolit darah, Tgl 26-10-2020

Hasil Normal
Natrium : 134 (135 – 145 mmol/L)

Kalium : 3,2 (3,5 – 5,5 mmol/L)

Clorida : 100 (98 – 1009 mmol/L)

Ureum : 19 (20 – 40 mmol/dl)

Creatinin : 0,8 (0,8 – 1,5 mg/dl)

 3. Darah Rutin, Tanggal, 26-10-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 14 4.00-10.00 103/mm3
RBC 4,57 4.50-6.50 106/mm3
HGB 11,7 13.0-17.0 g/dl
HCT 16 40-54 %
MCV 94 80-100 µm3
MCH 32 27.0-32.0 pg
MCHC 35 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12.7 10.0-15.0 %
RDWsd 37-54 µm3
PLT 299 150-500 103/mm3
MPV 9.8 6.0-11.0 µm3
PCT 0.00 0.15-0.50 %
PDW 10.3 10.0-18.0 %

4) Terapi medikasi
 Oksigen 3 liter/menit
 Infus cairan kiristaloid 1-2 L
 Ceftriaxone injeksi 1 x 2 gr
ANALISA DATA

Inisial Pasien : Ny.B

No. RM : 1904069
Ruang Rawat : IGD

ANALISA DATA :

No Data Masalah Keperawatan

1. Ds :
 Pasien mengeluh sesak

Do :
 Pasien nampak menggunakan otot
bantu napas Pola napas tidak
 Pasien Nampak kesulitan bernafas efektif
 RR : 30x/menit
2. Ds :

 Pasien merasa kedinginan

Do :

 Pengisian kapiler >3 detik Perfusi perifer tidak

 HGB 11,7 g/dl efektif

  Pasien Nampak lemas
 Akral teraba dingin
 Kulit nampak pucat
 N : 60x/menit
3 Ds :

 Pasien merasa kedinginan dan menggigil

Do : Hipotermia

 Kulit nampak pucat

 Nampak menggigil
 S : 32°C
 N : 60x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan upaya napas (kelemahan otot bernapas)
2. Perfusi perifer tidak efektif b/d penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Hipotermia b/d penurunan laju metabolisme
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan (NIC)
(NOC)
1 Pola nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
hambatan upaya napas (kelemahan keperawatan selama 1 x 6 jam,
otot bernapas) diharapkan pola nafas membaik Observasi
yang dibuktikan dengan kriteria  Monitor pola napas
hasil : (frekuensi,kedalaman dan usaha
 Penggunaan otot bantu napas)
napas dari cukup
meningkat (2) menjadi Terapeutik
menurun (5)  Posisikan semi-fowler atau
 Dispnea dari cukup fowler
meningkat (2) menjadi  Berikan oksigen
menurun (5)
 Frekuensi nafas membaik
dari cukup memburuk (2)
menjadi membaik (5)

2 Perfusi perifer tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Syok
penurunan konsentrasi hemoglobin keperawatan selama 1x6 jam
diharapkan perfusi jaringan Observasi :
perifer meningkat yang
diibuktikan dengan kriteria  Monitor status cairan (masukan
hasil: dan haluaran,turgor kulit, CRT)

a. Warna kulit pucat dari cukup Terapetuk :

menurun (2) menjadi cukup  Pasang jalur IV
meningkat (4)
b. Akral dingin dari cukup Kolaborasi :
memburuk (2) menjadi  Kolaborasi pemberian infus cairan
 membaik (5) kiristaloid 1-2 L
c. Pengisian kapiler tidak  Kolaborasi tranfusi
memanjang atau <2 detik
3 Hipotermia b/d penurunan laju Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipotermia
metabolisme keperawatan selama 1x6 jam
diharapkan termoregulasi Obsevasi :
membaik dengan kriteria hasil:
 Monitor suhu tubuh
 Menggigil dari menurun  Monitor tanda dan gejala akibat
(1) menjadi cukup hipotermia
meningkat (4)
 Pucat dari menurun (1) Terapeutik :
menjadi cukup meningkat  Lakukan penghangatan pasif
(4) (selimut,pakaian tebal)
 Suhu tubuh dari memburuk
(1) menjadi cukup Edakusi :
membaik (4)  Ajurkan makan/minum hangat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.B

No. RM : 1904069

Kamar/Bed : IGD
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Pola nafas tidak Senin 26 Manajemen Jalan Napas S : Pasien mengatakan masih sesak
efektif b/d Oktober 2020  Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman dan O : Frekuensi nafas 30x/menit
hambatan upaya 10.00 usaha napas) A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi
napas Hasil : Pasien masih nampak sesak dengan P : Lanjutkan intervensi :
(kelemahan otot Frekuensi nafas 30 x/menit
bernapas) 10.05  Posisikan semi-fowler atau fowler Manajemen Jalan Napas
Hasil : Pasien merasa nyaman posisi setengah  Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman
duduk (semi fowler),frekuensi napas dan usaha napas)
30x/menit  Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan oksigen  Berikan oksigen
10.10 Hasil : pemberian nasal kanul 3L/menit
dengan RR : 30 x/mnt, SpO2 : 97%.

Perfusi perifer Senin Manajemen syok S : Pasien mengatakan lemas

tidak efektif b/d 26 Oktober  Monitor status cairan (masukan dan
penurunan 2020 10.25 haluaran,turgor kulit, CRT) O:
konsentrasi Hasil : Pasien sering minum air putih,kulit  Kulit pucat
hemoglobin masih nampak pucat,CRT >3 detik  Pengisian kapiler >3 detik
 Pasang jalur IV  HGB 11,7
10.35 Hasil : Pasien telah di pasangkan infus  Konjungtiva anemis
 Kolaborasi pemberian infus cairan kiristaloid A : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
10.40 1-2 L belum teratasi
Hasil : Pasien telah di berikan Cairan
kristaloid P : Lanjutkan intervensi :
 Kolaborasi tranfusi darah 2 bag
10.45 Manajemen Syok
Hasil: Pasien direncanakan tranfusi PRC 2  Monitor status cairan
(masukan dan haluaran,turgor kulit,
bag CRT)
 Kolaborasi pemberian infus
cairan kiristaloid 1-2 L
 Kolaborasi tranfusi darah 2 bag
 S : Pasien mengatakan masih kedinginan dan
Senin 26 merasa menggigil
Hipotermia b/d Oktober 2020 11.00
penurunan laju O:
metabolisme 11.10  Kulit pucat
Manajemen Hipotermi  Akral dingin
1. Monitor suhu tubuh  Suhu : 32°C
11.15 Hasil : suhu tubuh pasien 32°C
2. Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia A: Hipotermia b/d penurunan laju
Hasil : tanda dan gejala pasien merasakan metabolisme
11.25 menggigil
3. Lakukan penghangatan pasif P: Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien merasa lebih hangat setelah di
pasangkan selimut dan memakai pakaian tebal Manajemen Syok
4. Anjurkan makan/minum hangat  Monitor suhu tubuh
 Monitor tanda dan gejala akibat
Hasil : pasien di berikan minum air hangat hipotermia
 Lakukan penghangatan pasif
(selimut,pakaian tebal)
 Anjurkan makan/minum hangat
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane. C. (2000). Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku untuk Brunner & Suddarth. Jakarta:
EGC

Brunner&Suddart. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2Edisi 8. Jakarta: EGC.

Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisiologi ed: 3. Jakarta: EGC

Hudak, Carolyn. M. (2012). Keperawatan kritis: Pendekatan Holistik ed: 6 vol. 2. Jakarta: EGC

Jevon, Philip. (2009). Pemantauan Pasien Kritis: Seri Keterampilan Klinis Esensial untuk Perawat ed: 2.
Jakarta: ERLANGGA

Lang,F (2006). Teks dan atlas berwarna Pathofisisologi. Jakarta: EGC

Linda, dkk. (2009). Critical care nursing diagnosis and management. The PointSt. Louis :Mosby Elsevier,
New York.

Mary, Baradero. (2009). Klien Gangguan Endokrin. Jakarta: EGC

Morton, Patricia Gonce. (2012). Keperawatan kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Jakarta: EGC

Pearce, Evelyn. C. (2008). Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT. GRAMEDIA

Price, Sylvia A., Wilson, Lorrraine M.(2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses – proses
Penyakit.Jakarta:EGC

Saputra, Lyndon. (2012). Intisari Ilmu Penyakit Dalam. Tangerang: BINARUPA AKSARA

Stillwell, Susan. B. (2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC