Disusun Oleh:
DEWI ASTUTI
19 04 057
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
PENGKAJIAN PRIMER
Rimary Survey Trauma Score
A. Airway A. Frekuensi Pernapasan
1. Pengkajian jalan napas 10-25 4
√ Bebas 25-35 3 √
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
Sputum (lendir) 1 0
Darah
Benda asing B. Usaha Bernapas
Resusitasi : Tidak Normal 1 √
Tidak 11-13 4
Suara napas: Tidak ada 8-10 3
Kanan 5-7 2
Ada √ Jelas Menurun 3-4 1
Vesikuler Stridor TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 4+1+3+2+5
Wheezing Ronchi Kiri = 15
Ada √ Jelas Menurun
Vesikuler Stridor REAKSI PUPIL
Wheezing Ronchi Kanan Ukuran (mm)
Saturasi O2 : --- %
Cepat √
Assement : Vital Sign
Konstriks
Resusitasi : Tidak dilakukan
resusitasi Lambat
Re-evaluasi: Tidak dilakukan
Dilatasi
resusitasi
Tak bereaksi
Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan pola napas Kiri Ukuran (mm)
Intervensi/Implementasi : ---
Cepat √
Evaluasi : ---
Konstriks
C. Circulation Lambat
Keadaan Sirkulasi
Dilatasi
Tekanan darah: 130/90 mmHg
Tak bereaksi
HR : 100 x/menit
√ Kuat Lemah
Reguler Irreguler
D. Disabillity
Suhu axilla : 36,7 ºC
1. Penilaian fungsi neurologis
Temperatur Kulit
Alert : Tidak ada alergi
Hangat Panas √
Dingin
Verbal response :
Gambaran kulit
Pain response : Klien mengatakan nyeri
Normal Kering
perut tembus belakang
√ Lembab
Unresponsive :
Pengisian Kapiler
2. Masalah Keperawatan :
< 2 detik √ >2 detik
3. Intervensi Keperawatan :
Output urine : Tidak ada
(Hematuria) 4. Evaluasi :
Assesment : Vital Sign
Resusitasi :Tidak dilakukan
E. Exposure
resusitasi 1. Penilaian
Re-evaluasi : Tidak dilakukan
Hipothermia/hiperthermia
resusitasi
Hipothermia : tidak ada
Masalah Keperawatan : ---
Intervensi/Implementasi : --- Hiperthermia : Tidak ada
Evaluasi : ---
2. Masalah Keperawatan :
3. Intervensi / Implementasi :
4. Evaluasi :
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak √ Ya, lokasi : nyeri perut tembus dibelakang, skala nyeri 6-7 ( 0-
10) menggunakan NRS
√
Jenis : Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
- Pasien nampak terbaring lemah dan mengeluh nyeri perut tembus belakang
disertai darah yang keluar dijalan lahir terus menerus.
b. A : Allergies (alergi)
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi
c. M : Medications (pengobatan)
Cefadroxil
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
- Pasien mengatakan pernah rawat di Rs Pangkep 4 tahun yang lalu dengan
diagnosa Typoid.
- Pasien mengatakan pernah dirawat di RS Pangkep 1 hari kemudian dirujuk ke
Rs Ibnu Sina dan kemudian dirujuk lagi ke RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo.
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
- Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan susu.
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
- Pasien mengatakan pernah datang kontrol di Rs pangkep 20 hari yang lalu,
setelah pasien plg kerumah tiba-tiba pasien mengalami pendarahan dan segera
dibawah keluarganya kerumah sakit.
T : Timing (waktu)
Hilang Timbul (2-3 menit)
c. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 100 x/menit
Frekuensi Napas : 25 x/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Suhu tubuh : 36,7 0C
Jantung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Batas paru dan jantung ICS 2-3
Auskultasi :---
d. Abdomen
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan Abdomen tampak
cekung
Auskultasi :
Perilstatik : -
Perkusi :
Identifikasi batas organ : ---
Palpasi :
Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan ada nyeri tekan.
i. HASIL LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 02 November 2020 (10:45:59)
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
WBC 14.19 4.00-10.0 103/UL
RBC 3.34 4.00-6.00 106/UL
HGB 9.9 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 29.5 37.0-48.0 %
MCV 88.3 80.0-97.0 fL
MCH 29.6 26.5-33.5 pg
MCHC 33.6 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 285 150-400 103/UL
RDW-SD 39.8 37.0-54.0 fL
PDW 11.0 10.0-18.0 fL
MPV 10.1 6.50-11.0 fL
PCT 0.29 0.15-0.50 %
NEUT 11.69 52.0-75.0 %
LYMPH 1.80 20.0-40.0 %
3
MONO 0.62 2.00-8.00 10 /UL
EO 0.05 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.03 0.00-0.10 103/UL
Kesan : Amenia
Kesan :
j. TERAPI SAAT INI
- Terpasang cairan infus ringer laktat 28 tetes/menit
- Cefadroxil
ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA
KEPERAWATAN
1 DS :
Pasien mengatakan nyeri bagian bawah
tembus belakang
P : kontraksi Uterus
Q : nyeri dirasakan Tajam dan menjalar
kebelakang
R: pada perut Nyeri Akut
S : skala 7 NRS (Sedang)
T : Sekitar ± menit
DO :
Pasien nampak meringis
Pasien nampak menahan sakit
2 DS : -
DO :
Risiko Pendarahan
Nampak darah keluar terus menerus
Plasenta berada dibagian terbawah
Hb: 9.9 g/dl HCT: 29.5%
3 DS : -
Pasien mengatakan cemas terhadap janinnya
Pasien Nampak sangat khawatir
DO : Ansietas
2 Senin 02 1. Mengkaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, Senin 02 november 2020
november lokasi dan penyebaran. S:
2020
Hasil : Klien mengatakan nyeri terus menerus pada daerah
P : kontraksi Uterus perut tembus belakang dan keluar darah dijalan
Q : nyeri dirasakan Tajam dan menjalar kebelakang lahir.
R: pada perut
S : skala 7 NRS (Sedang) O:
T : Sekitar ± menit Klien nampak meringis.
Klien nampak sesekali memegang tempat tidur
2. Memberi posisi yang menyenangkan.
Hasil : Klien dalam posisi terlentang A : Nyeri akut belum teratasi