ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN KASUS DBD

PADA PASIEN A. F DI IGD ANAK RSUP Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

MAGHFIRAH MUSTAFA S.Kep

(19.04.017)

CI INSTITUSI

(HASNIATY AG, S.Kp., M.kep)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

TAHUN AJARAN

2020/2021

KASUS
An. F usia 10 tahun dibawah oleh orang tuanya ke rumah sakit karena mengalami
demam tinggi sejak 4 hari lalu. Klien mengeluh nyeri kepala dengan skala
8(berat), mual dan muntah, nyeri saat menelan, anoreksia, nyeri ulu hati, teraba
pembesaran pada organ hati, terdapat bintik merah pada kulit(petekie), tubuh klien
teraba panas. Klien nampak lemah dan wajahnya kemerahan, sianonis, kulit
lembab dan akral dingin, nadi cepat dan lemah. TTV: TD: 90/60 mmHg, N:
140x/menit, RR: 30x/menit, S:39,20C, CRT > 2 detik, GCS: E3 V4 M4.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614
Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

1. Ruangan : Tgl masuk : 19/10/2020 jam 09.55 Wib

Tgl pengkajian : 19/10/2020 jam 10.00 Wib
2. Identitas Pasien
No.RM :
Nama pasien : An. “F”
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl lahir/Umur : 26 Agustus 2010/ 10 Tahun
Alamat : Jalan Mappodang 2 no.12
Diagnosa Medik :
Cara Datang
Datang Sendiri Rujukan Diantar Keluarga
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Nina No. HP/Tlp : 082393361013
Alamat: Jalan Mappodang 2 no.12
Transportasi waktu datang :
√ Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum

3. Alasan Masuk
Klien dibawah oleh orang tuanya ke rumah sakit karena mengalami demam tinggi sejak 4 hari
lalu. Klien mengeluh nyeri kepala dengan skala 8(berat), mual dan muntah, nyeri saat menelan,
anoreksia, nyeri ulu hati, teraba pembesaran pada organ hati, terdapat bintik merah pada
kulit(petekie), tubuh klien teraba panas. Klien nampak lemah dan wajahnya kemerahan, sianonis,
kulit lembab dan akral dingin, nadi cepat dan lemah. TTV: TD: 90/60 mmHg, N: 140x/menit,
RR: 30x/menit, S:39,20C, CRT > 2 detik, GCS: E3 V4 M4.
 PENGKAJIAN PRIMER / PRIMARY SURVEY
A. Airway
1. Pengkajian Jalan Napas
Jalan napas :
Bebas
Tersumbat
Palatum Mole jatuh
Sputum/Lendir Purulen
Bercampur Darah
Benda Asing
Trachea di tengah : Ya Tidak
a. Resusitasi : tidak ada
b. Re Evaluasi : tidak ada
2. Masalah Keperawatan : -
3. Intervensi/implementasi: -
4. Evaluasi : -
B. Breathing
1. Fungsi Pernapasan
a. Dada Simetris : Ya Tidak
b. Sesak Napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 30x/menit
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara Napas :
Kanan : Ada Jelas Menurun Ronchi
Wheezing Mengi
Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi
Wheezing Tidak ada
f. Saturasi O2: 94%
g. Asessment : tidak ada
h. Resusitasi : tidak ada
i. Re Evaluasi : tidak ada
 2. Masalah Keperawatan : ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
nyeri akut
3. Intervensi:

No Diagnosa Keperawatan TUJUAN INTERVENSI

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Observasi
nafas berhubungan keperawatan selama 1x6 1. Monitor frekuensi pernafasan
dengan nyeri akut jam Status Pernapasan: 2. Monitor pola pernafasan
keefektifan pertukaran 3. Monitor saturasi oksigen
DS:
gas dengan indicator hasil: 4. Auskultasi suara nafas
- Keluarga klien
a. Frekuensi nafas Teraupetik
mengatakan klien sesak
membaik 5. Berikan 02 sesuai
nafas
b. Tidak ada penggunaan kebutuhan
- Klien mengatakatakan
otot bantu nafas
nyeri keplaa dan ulu
c. Sesak nafas berkurang
hati
DO:
- Klien nampak sesak
- RR: 30x/menit
-

4. ImplementasiEvaluasi :

Hari/ Diagnosa Implementasi dan hasil Evaluasi

Tanggal Keperawatan
19 Ketidakefektifan 1. Memonitor frekuensi pernafasan S :
Oktober pola nafas Hasil: RR: 28x/menit - Klien mengatakan
2020 berhubungan 2. Memonitor pola pernafasan sesaknya telah
Pukul dengan nyeri Hasil: klien mengatakan berkurang
09.20 akut sesaknya berkurang - Klien mengatakan
3. Memonitor saturasi oksigen nyaman dengan
Hasil: saturasi oksigen 94% posisinya
4. mendengrkan suara nafas
O:
 Hasil: terdengar suara mengi - Klien nampak masih
pada dada sesak
5. memberikan 02 sesuai - Frekuensi nafas
kebutuhan klien 28x/menit
Hasil: O2 diberikan 3 lpm
A : Ketidakefektifan pola
menggunakan nasal canule
nafas belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
- Monitor frekuensi
pernafasan
- Monitor pola
pernafasan
- Monitor saturasi
oksigen
- Auskultasi suara
nafas
- Berikan 02 sesuai
kebutuhan

C. Circulation
Keadaan Sirkulasi
1. Tekanan darah: 90/60 mmHg
2. HR : 140x/menit
Kuat Lemah
√
Reguler Irreguler
3. Suhu axilla : 38.7ºC
4. Temperatur Kulit
Hangat panas dingin

5. Gambaran kulit
Sawo matang Kulit lembab
√ √
 6. Pengisian Kapiler
< 2 detik > 2 detik
7. Output urine : Tidak ada
8. Assesment :
9. Resusitasi : tidak di lakukan resusitasi
10. Re-evaluasi : -

Masalah Keperawatan :

Intervensi/Implementasi :

No Diagnosa Keperawatan TUJUAN INTERVENSI

1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa kulit dan selaput
Jaringan Perifer b/d Gaya keperawatan selama 1x6 lendir terkait dengan adanya
hidup kurang bergerak jam, perfusi jaringan perifer kemerahan,kehangatan
DS: pasien dapat terpenuhi ekstrim,edema, atau drainase
- Keluarga klien dengan kriteria : 2. Amati warna, kehangatan,
mengatakan klien sesak : bengkak, tekstur, edema,dan
nafas - Suhu kulit ujung kaki ulserasi pada ekstremitas
- Keluarga klien dan tangan membaik 3. Monitor warna dan suhu kulit
mengatakan klien - Edema perifer tidak 4. Ajarkan keluarga mengenai
lemah terjadi tanda-tanda kerusakan kulit
DO: - Pengisian kapiler jari dengan tepat
- Klien nampak lemah membaik
- CRT > 2 detik - Tekanan darah kembali
- TD: 90/60 mmHg normal
- Sianisis
- Kulit lembab
- Akral dingin
-
Evaluasi :

Hari/ Diagnosa Implementasi dan hasil Evaluasi

Tanggal Keperawatan
19 Ketidakefektifan 1. Memonitor warna dan suhu S:
Oktober pola nafas kulit - Keluarga klien
2020 berhubungan Hasil : Warna kulit nampak mengatakan klien
Pukul dengan nyeri kemerahan dan suhu yaitu masih demam
09.20 akut 38,80C - Keluarga klien
2. Memeriksa kulit dan selaput mengatakan kulit
lendir terkait dengan adanya klien masih
kemerahan,kehangatan kemerahan dan panas
ekstrim,edema, atau saat di sentuh
drainase
O:
Hasil : nampak ada
kemerahan,terab panas, - Pasien nampak sudah

tidak ada edema ataupun gelisah

drainase - Suhu pasien sudah

3. Mengamati menurun yaitu 38,80C

warna,kehangatan,bengkak, A : Ketidakefektifan Perfusi

pulsasi,tekstur,edema,dan
ulserasi pada ekstremitas
Hasil : kulit
kemerahanpanast,tidak ada
bengkak,tekstur
lembut,tidak ada edema
ataupun ulserasi
Jaringan Perifer belum
Teratasi
P : Perthankan Intervensi
1. Periksa kulit dan
selaput lendir terkait
dengan adanya
kemerahan,kehangatan
ekstrim,edema, atau
drainase
2. Amati warna,
kehangatan, bengkak,
tekstur, edema,dan
ulserasi pada
ekstremitas
 3. Monitor warna dan
suhu kulit

D. Disabillity
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : kesadaran menurun
GCS 11 (E3V4M4)
Verbal response : Ada respon verbal
Pain response : Terdapat respon nyeri
Unresponsive : Tidak ada
2. Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral
berhubungan dengan kesadaran menurun
3. Intervensi Keperawatan :
No Diagnosa Keperawatan TUJUAN INTERVENSI
1. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya
Jaringan Cerebral keperawatan selama 1x6 kebingungan,perubahan
berhubungan dengan jam Status Pernapasan: pikiran,keluhan
kesadaran menurun keefektifan pertukaran pusing,pingsan

DS: gas dengan indicator hasil: 2. Monitor tanda-tanda vital

- Keluarga klien - Nyeri Kepala 3. Dorong keluarga/orang

mengatakan klien berkurang yang penting untuk bicara

lemah - Gelisah berkurang pada pasien

DO: - Tekanan Darah 4. Pertahankan suhu normal

- Klien nampak lemah kembali normal

- TD: 90/60 mmHg - Penurunan Tingkat

- Sianisis Kesadaran tidak terjadi

- Klien mengalami - 040620 Refleks Saraf

penurunan kesadaran Terganggu

dengan GCS
E3V4M4
 - Nyeri kepla sklaa 7
dan nyeri ulu hati

1. Evaluasi:
Hari/ Diagnosa Implementasi dan hasil Evaluasi
Tanggal Keperawatan
19 Ketidakefektifan 1. Memonitor adanya S:
Oktober Perfusi Jaringan kebingungan,perubahan - Keluarga klien
2020 Cerebral pikiran,keluhan pusing,pingsan mengatakan klien
Pukul berhubungan Hasil:klien nampak gelisah masih demam
09.20 dengan dan klien tidak pernah pingsan - Klien masih gelisah
kesadaran 2. Monitor tanda-tanda vital
O:
menurun Hasil:
TD: 90/60 mmHg, - Pasien nampak sudah

N:140x/menit, RR: 30x/menit, gelisah

S: 38,80C - Suhu pasien sudah

CRT > 2 detik menurun yaitu 38,80C

3. Dorong keluarga/orang yang - TTV:

penting untuk bicara pada TD: 90/60 mmHg,

pasien N:140x/menit,

Hasil: keluarga nampak RR: 30x/menit,

mengajak klien berbicara S: 38,80C

sesekali CRT > 2 detik

4. Pertahankan suhu normal A : Ketidakefektifan Perfusi

Hasil: klien masih demam, S: Jaringan Cerebral
38,80C berhubungan dengan
kesadaran menurun
belum tertasi
P : Perthankan Intervensi
1. Monitor adanya
kebingungan,perubahan
 pikiran,keluhan
pusing,pingsan
2. Monitor tanda-tanda
vital
3. Dorong keluarga/orang
yang penting untuk
bicara pada pasien
4. Pertahankan suhu normal

E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hyperthermia
Terjadi Hipertermia dengan suhu 39.20C
2. Masalah Keperawatan : Hipertermia b/d Penyakit

3. Intervensi / Implementasi :

No Diagnosa Keperawatan TUJUAN INTERVENSI

1. Hipertermia b/d Penyakit Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau
DS: keperawatan selama 1x6 suhu dan tanda-tanda
- Keluarga klien jam Status Pernapasan: vitalnya
mengatakan klien keefektifan pertukaran 2. Monitor
deman tinggi gas dengan indicator hasil: warna kulit dan suhu
- Keluarga klien d. Penurunan suhu kulit 3. Monitor
mengatakan tubuh e. Menggigil saat dingin asupan dan
klien terasa panas berkurang keluaran,cairan yang tak
- Kluerga mengatakan f. Hipertermia berkurang terasakan
ada bercah merah pada g. perubahan warna kulit 4. Beri obat
tubuh klien normal kembali atau cairan IV
DO: 5. Tutup
- Mukosa bibir kering pasien dengan selimut
- Wajah klien nampak atau pakaian yang ringan
kemerahan 6. Fasilitasi
 - Suhu 38,70C istirahat
- Tubuh klien teraba 7. Beri
kompres dingin
panas
8. Anjurkan
- Akral panas
banyak minum
- Klien nampak
menggigil
- Klien nampak
terbungkus selimut
- Terdapat petekie

4. Implememntasi/evaluasi:

Hari/ Diagnosa Implementasi dan hasil Evaluasi

Tanggal Keperawatan
19 Hipertermia b/d 1. Memantau suhu dan tanda- S:
Oktober Penyakit tanda vitalnya - Keluarga klien
2020 Hasil: TD: 90/60mmHg mengatakan pklien masih
Pukul N: 140x/menit teraba hangat
10.20 RR: 30x/menit - Keluarga pklien
S: 38,80C mengatakan masih terdapat
2. Memonitor warna kulit dan bintik merah
suhu
O:
Hasil: kulit masih
- Kulit klien masih teraba
kemerahan dan masih
hangat
terdapat bintik merah, suhu
- Suhu klien yaitu 38.80C
0
38,5 C
- Klien nampak masih
3. Memonitor asupan dan
terbungkus selimut
keluaran,cairan yang tak
terasakan A : Hipertermia belum teratasi

Hasil: klien belum pernah

kencin sejak tiba di RS, P: Pertahankan intervensi
 klien masih berkeringat 1. Monitor suhu dan tanda-
4. Beri obat atau cairan IV tanda vitalnya
Hasil: Asering 18 TPM 2. Monitor warna kulit
dan Sanmol 25 cc/15 jam dan suhu
5. Tutup pasien dengan 3. Monitor asupan dan
selimut atau pakaian yang keluaran,cairan yang tak
ringan terasakan
Hasil: Pasien ditutupi 4. Tutup pasien dengan
dengan selimut oleh selimut atau pakaian yang
keluarganya ringan
6. Beri kompres dingin 5. Beri kompres dingin
Hasil: keluarga klien 6. Anjurkan banyak minum
mengompres klien pada
lipatan paha, ketiak dan
kening klien
7. Anjurkan banyak minum
Hasil:keluraga klien
memberikan minum pada
pasien

Trauma Score
A. Frekuensi Pernapasan
10-25 4
25-35 3
>35 2
<10 1
0 0
B. Usaha Bernapas
Normal 1
Dangkal 0
√
C. Tekanan Darah Sistolik
>89 mmHg 4
√

70-89 mmHg 3

50-69 mmHg 2

1-49 mmHg 1

0 0

D. Pengisisan Kapiler
<2 detik 2

>2 detik 1

Tidak ada 0

E. Glasgow Coma Scale (GCS)

14-15 5
11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1

TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 3+0+4+1+4 = 12

REAKSI PUPIL

Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)

Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi Tidak ada Tidak ada
Lambat Cepat Cepat
Dilatasi Tidak ada Tidak ada
Tak Bereaksi Ada Ada
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak √ Ya, lokasi : kepala dan ulu hati Intensitas (0-10) : 8
(skala berat)
Jenis : √ Akut Kronis NRS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri kepala dengan
skala 6(sedang) NRS
b. A : Allergies (alergi)
Klien tidak memiliki alergi obat maupun makanan
c. M : Medications (pengobatan)
Asering 18 Tpm
Sanmol 25cc/4 jam
Zidifer 1g/ jam
Trichodazole 250 g/jam
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Tidak ada.
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir,
sebelum di larikan ke rumah sakit)
Keluarga klien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur,ikan
dan susu
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum
injuri/sakit)
 Kelurga klien mengatakan klien mengalami demam
tinggi, nyeri pada kepalanya.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O : terus menerus

P : nyeri kepala dan ulu hati

Q tertusuk-tusuk

R :seluruh bagian kepala dan ulu hati

S : Skala 8 (Berat) NRS

T : hilang timbul

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 140 x/ menit

Frekuensi Napas : 30 x/ menit

Tekanan darah : 90 /60 mmHg

Suhu tubuh : 39,2ºC

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi
rambut menyebar,
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan pada kepala
b. Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, dan pupil
unisokor,
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Hidung
 Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada keluar
darah pada telinga, daun telinga lentur.
Palpasi : Tidak teraba massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : , mukosa bibir kering, gigi lengkap,
f. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
Palpasi : Tidak terdapat lesi
g. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua
lapang paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 22 x/menit, tidak teratur
Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan
h. Jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak
ada.
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak distensi abdomen
Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : peristaltic usus 15x/menit
j. Pelvis
Inspeksi : Tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : Tidak ada nyeri pada pelvis
k. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia
l. Integumen
 Warna kulit sawo matang, kemerahan, turgor kulit lembab, CRT >2
detik, akral panas
m. Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak
tampak clubbing finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse
Asering 18 TPM dan Sanmol 25 cc/15 jam. Nadi lemah
n. Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
-
b. Foto thoraks
-
6. TERAPI MEDIKASI

N Nama Obat Dosis Pengobatan Indikasi

o
1. Inf. Nacl 0.9% 22 tpm Menggantikan cairan tubuh yang
hilang, mengoreksi keseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh agar
tetap terhidrasi dengan baik.

Trapi oksigen 3 liter Mempertahankan oksigen yang

(nasal canule) adekuat pada jaringan.

1. N.Ace 200 ml / 8 jam / Pengencer dahak

oral
2. Methylpredisolon 62.5 md / 8 jam / Mengurangi sesak nafas
iv
3. Omeprozole 40 mg / 12 jam / iv Mengurangi nyeri ulu hati
4. Levofloxacin 750 mg / 24 jam / Antibiotik
iv

ANALISA DATA
No DATA MASALAH
1 DS:
- klien mengeluh nyeri kepala
- klien mengeluh nyerinya seperti
tertusuk tusuk
- nyeri di rasakan terus menerus
- keluarag mengtakan klien nyeri
otot dan pegal
DO:
Nyeri akut berhubungan
- klien nampak nyeri pada kepala dn proses penyakit.
ulu hati
- klien nampak meringis
- pengkajian nyeri
P: nyeri kepala dan ulu hati
Q : Tertusuk-tusuk
R :seluruh bagian kepala ulu hati
S : Skala 8 (berat) NRS
T : hilang timbul

2 DS: Gangguan pemenuhan

- keluarga klien mengatakan klien malas nutris kurang dari
makan kebutuhan tubuh
- keluarga mengatakan klien hanya minum berhungan dengan ula
sedikit muntah
- keluaraga mengatakan klien kadang muntah
jika makan
- keluraga mnegakayak klien nyeri saat
menelan
DO:
- klien nampak mual dan muntah
- klien tidak menghabiskan porsi makan yang
 diberikan
- klien muntah jika makan
- klien mual
- mukosa bibir klien kering
- klien nampak lemah
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan TUJUAN INTERVENSI

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
berhubungan selama 1x6 jam nyeri dapat terkontrol, Observasi
proses penyakit. dengan indicator hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
DS: 1. keluhan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- klien mengeluh berkurang (dari skala 8-6) 2. Indentifikasi skala nyeri
nyeri kepala 2. ekspresi wajah 3. Identifikasi respon nn verbal
- klien mengeluh klien membaik 4. Identifikasi faktor yang menperberat dan
nyerinya seperti 3. klien tidak meringankan nyeri
tertusuk tusuk gelisah Teraupetik
- nyeri di rasakan 5. Berikan teknik non farmakologis untuk
terus menerus meringankan nyeri
- keluarag 6. Fasilitasi istirahat dan tidur
mengtakan klien Kolaborasi
nyeri otot dan 7. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri
pegal
 DO:
- klien nampak
nyeri pada
kepala dan ulu
hati
- klien nampak
meringis
- pengkajian nyeri
P: nyeri kepala
Q:Tertusuk-tusuk
R:seluruh bagian kepala
S:Skala 6 (sedang) NRS
T: hilang timbul

2
3
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Diagnosa Implementasi dan hasil Evaluasi

Tanggal Keperawatan
19 Oktober 2020 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
Pukul 10.20 berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengtakan masih merasakn
proses kualitas, intensitas nyeri nyeri pada kepala dan ulu hati
penyakit. Hasil: - Nyerinya seperti tertusuk tusuk
P: nyeri kepala dan ulu hati - klien mengtakan nyerinya berkurang
Q : Tertusuk tusuk P: nyeri kepaladan ulu hati
R :kepala dan ulu hati Q : Tertusuk tusuk
S : Skala 8 (berat) NRS R :seluruh bagian kepala dan ulu hati
T : hilang timbul S : Skala 7 (berat) NRS
2. Mengidentifikasi skala nyeri T : Terus menerus
Hasil: Skala 8 (berat) NRS O:
3. Mengidentifikasi respon nn - wajah klien nampak masih meringis
verbal - nampak memegang kepaanya
Hasil: wajah klien nampak - nampak gelisah
meringis A: nyeri akut belum teratasi
4. Mengidentifikasi faktor yang P: Pertahankan Intevensi
menperberat dan meringankan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 Hasil: -
5. Memberikan/mengajarkan teknik
non farmakologis untuk
meringankan nyeri
Hasil: kelurga klien nampak
mengajak berbicara klien sesekali
untuk megalihankan nyerinya
12 Oktober 2020
Pukul 09.30
nyeri
2. Indentifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nn verbal
4. Identifikasi faktor yang menperberat
dan meringankan nyeri
5. Ajakan teknik non farmakologis
untuk meringankan nyeri
-
-