Departemen Keperawatan (Kegawatdaruratan)

ASUHAN KEPERAWATAN KEADAAN KRITIS DENGAN

INFARK CEREBRI

Disusun Oleh:

IRMA RIDWAN
19. 04. 011

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2019-2020
 SKENARIO KASUS INFARK CEREBRI

Seorang laki-laki umur 57 tahun datang ke RSUP Wahidin Sudirohusodo diantar

oleh keluarganya masuk ke IGD dengan keluhan mengalami kelemahan anggota
gerak sebelah kanan secara tiba-tiba, bicara pelo, ini dialami pada saat pasien
bangun pagi. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipetensi. Kesadaran
composmentis, TD: 140/90, N: 98x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,7 oC, E4 M6 V5,
Hemaparesis dextra. Pada saat di pindahkan keruangan ICU data pengkajian yang
di peroleh, pasien mengalami penurunan kesadaran yaitu delirium, GCS 8, E2 M3
V3, TD: 130/90, N: 87x/menit, RR:27 x/menit, S: 37 oC, terpasang NGT,
terpasang infus RL 20 tpm, terpasang oksigen masker non rebreathing 9
liter/menit, SO2: 98%
 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

Lampiran 1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-
430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : KEADAAN KRITIS Tanggal : 30-10-2020 Jam : 11.00 WITA

No. Rekam Medik :
Nama Inisial : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 05/05/1963 (57Tahun)
Alamat : Jl. Cendrawasi
Rujukan : -
Diagnosa : Infark cerebri
 Tidak  Datang sendiri  Diantar
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.H
Alamat : Jl. Cendrawasi
Transportasi waktu datang : Mobil pribadi
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
Riwayat keluhan utama :
Seorang laki-laki umur 57 tahun datang ke RSUP Wahidin Sudirohusodo diantar oleh
keluarganya masuk ke IGD dengan keluhan mengalami kelemahan anggota gerak sebelah
kanan secara tiba-tiba, bicara pelo, ini dialami pada saat pasien bangun pagi. Keluarga
mengatakan pasien memiliki riwayat hipetensi. Kesadaran composmentis, TD: 140/90, N:
98x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,7 oC, E4 M6 V5, Hemaparesis dextra. Pada saat di
pindahkan keruangan ICU data pengkajian yang di peroleh, pasien mengalami penurunan
kesadaran yaitu delirium , GCS 8, E2 M3 V3, TD: 130/90, N: 87x/menit, RR:27 x/menit, S:
 37 oC, terpasang NGT, terpasang infus RL 20 tpm, terpasang oksigen masker non
rebreathing 9 liter/menit, SO2: 98%

PRIMARY SURVEY

A. Airway
Terdapat sumbatan jalan nafas
Terdapat bunyi nafas tambahan yaitu ronchi
B. Breathing
Peningkatan frekuensi nafas
Nafas cepat dan dangkal
Terdapat pernafasan cuping hidung
Terdapat retraksi otot bantu nafas
Batuk dan disertai sputum
RR : 27 x/menit
SpO2 : 98%
C. Circulation
1. Tensi : 140.90 mmHg
2. Nadi : 98x / mnt
3. Suhu Axilla : 36,7 0 C
4. Temperatur Kulit : : hangat
5. Gambaran Kulit : : lembab
D. Disability
Kesadaran delirium dengan GCS 8
E. Exposure
Tidak terdapat penimgkatan suhu tubuh dengan suhu : 36,7 0 C

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan
a. S: (sign and symptom)
Keluarga klien mengatakan klien keluhan mengalami kelemahan anggota gerak
sebelah kanan secara tiba-tiba dan bicara pelo sebelum dibawah ke RS.
b. A (allergies)
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun obat –
obatan.
c. M: (medications)
 Klien pernah meminum obat amlodipin yang di resepkan oleh dokter
d. P: past medical history)
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
e. L(last meal)
Keluarga pasien mengatakan makanan terakhir nasi, sayur, lauk pauk
f. E: (event)
mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan secara tiba-tiba, bicara pelo,
ini dialami pada saat pasien bangun pagi
2. Riwayat mekanisme trauma
Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Delirium
c. Vital Sign
 TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 98x/menit
 RR : 27 x/menit
 Suhu : 36,7 0C
 SpO2 : 98%
3. Pemeriksaan head to to
a. Kepala
Rambut nampak kotor, warna rambut hitam, penyebaran rambut merata, wajah
nampak pucat
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
c. Dada
Inspeksi : Dada simettris kiri dan kanan, retraksi otot dada simetris kiri dan
kanan, bentuk dada pectus excavatum, pergerakan selama pernafasan dada naik
turun
Palpasi : Vokal fremitus normal kanan dan kiri
Perfusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara tambahan paru: ronchi
d. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut nampak cembung, warna kulit abdomen dan warna kulit
sekitar nampak sama, tidak ditemukan bekas luka
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak pembesaran pada hepar
Perkusi : Bunyi timpani terdengar diarea yang berisi usus, sedangkan pekak
terdengar di area hepar
Auskultasi : 25 x/menit
e. Perineum dan rectum: -
f. Genitalia:
Terpasang pumpers dan terapasang kateter
g. Ekstremitas
Atrofi otot: tidak ada kelainan, rentang gerak terbatas
Kekuatan otot
4 1
4 1

4. Pemeriksaan laboratorium

Nama : Tn. S Diagnosa : Infark Serebri

 Parameter Hasil dan Satuan Nilai Rujukan

WBC 8.96 (10^3/uL) 4.00-10.00

RBC 2.31 (10^3/uL) 4.00-6.00
HBG 12.5 (g/d/L) 12.0-16.0
HCT 20.6 (%) 37.0-48.0
MCV 89.2 (fL) 80.0-97.0
MCH 28.6 (pg) 26.5-33.5
MCHC 32.0 (g/d/L) 31.5-35.0
PLT 127 (10^3/uL) 150-400
RDW-SD 52.0 (fL) 37.0-54.0
RDW-CV 16.8 (%) 11.0-16.0
PDW 17.6 (fL) 9.0-13.0
MPV 13.7 (fL) 13.0-43.0
P-LCR 53.3 (%) 0.17-0.35
PCT 0.17 (%) 0.00-0.05
NRBC 0.00 (10^3/uL) 1.50-7.00
NEUT 6.77 (10^3/uL) 1.00-3.70
LYMPH 1.65 (10^3/uL) 0.00-0.70
MONO 0.49 (10^3/uL) 0.00-0.40
EO 0.02 (10^3/uL) 0.00-0.10
BASO 0.03 (10^3/uL) 0.00-7.00
IG 0.06 (10^3/uL) 0.50-1.50

5. Terapi

Terapi Dosis Kegunaan

Infus RL 20 tpm Untuk penambah cairan dan elektrolit
tubuh untuk mengembalikan
keseimbangannya.
40 mg Untuk mengatasi ganguan lambung,
Inj. Omeprazole seperti penyakit asam lambung dan tuak
lambung
Inj. Mecobalemin 500 mg Untuk mengobati neuropati perifer dan
beberapa jenis anemia
Inj. Meropenem 1 gr Untuk mencegah pertumbuhan bakteri
dan membunuh penyebab infeksi
tersebut
Oral. Ramipril 5 mg Untuk mengatasi tekanan darah tinggi
atau hipertensi
Oral. Asam folat 1 tab Untuk membantu tubuh dalam
memecah, menggunakan, segaligus
membentuk protein baru
Inj. Citicolin 500 mg Untuk melindungi otak,
mempetahankan fungsi otak secara
normal, serta mengurangi jarongan otak
 yang rusak akibat cedera
Inj. Fluimucyl 1 amp Untuk mengobati penyakit-penyakit
pada saluran pernafasan yang ditandai
dengan hipersekresi dahak/mucus
Oral. Simvastatin 20 mg Untuk menurunkan kadar kolestrol
dalam darah
Inj. Combivent 1 amp Untuk meredakan dan mencegah
munculnya gejala akibat penyempitan
saliran pernapasan

ANALISA DATA

Data
No Masalah Keperawatan
Subyektif & Obyektif
1. DS
1. Keluarga pasien mengatakan.
pasien biasanya banyak
mengeluarkan lendir pada saat
batuk

DO
1. Nampak keluar lendir dari mulut
pasien
2. Terdengar suara tambahan ronchi
3. Pasien nampak sesak Bersihan jalan nafas tidak efektif
4. RR: 27x/menit
5. Terpasang oksigen masker non
reabreathing 9 lt/menit

2. DS
1. Keluarga pasien mengatakan pada
saat pasien di pindahkan ke
ruangan ICU pasien tiba-tiba
mengalami penurunan kesadaran
2. Keluarga pasien mengatakan
Perfusi serebral tidak efektif
pasien belum sadar penuh dan
hanya tetidur setiap hari
DO
1. Terjadi penurunan kesadaran
2. GCS 8
 3. Memiliki riwayat hipertensi
4. TTV
TD: 140/90,
N: 98x/menit
RR:27 x/menit
S: 36,7 oC
3. DS
1. Keluarga pasien mengatakan
anggota gerak sebelah kanan
pasien mengalami kelemahan
2. Keluarga pasien mengatakan
semua kebutuhan pasien dibantu
Hambatan mobilitas fisik
oleh keluarga

DO
1. Keluarga nampak membantu
semua kebutuhan pasien
2. Pasien nampak terjadi penurunan
kesadaran
3. Hemiparise dextra
4. Kekuatan otot
4 1
4 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan
napas
2. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infark serebri
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskular
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen jalan napas
berhubungan dengan Hipersekresi 3x24 jam maka diharapkan bersihan jalan napas Observasi
jalan napas dapat membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
1. Batuk efektif dari menurun (1) menjadi usaha napas)
sedang (3) 2. Monitor bunyi napas tambahan
2. Produksi sputum dari meningkat (1) 3. Monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
menjadi sedang (3) Terapeutik
3. Ronchi dari meningkat (1) menjadi sedang 4. Posisikan semi fowler atau fowler
(3) 5. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
4. Dipsnea dari meningkat (1) menjadi sedang 6. Berikan oksigen, jika perlu
(3)
5. Frekuensi napas dari memburuk (1)
menjadi cukup membaik (4)
6. Pola napas dari memburuk (1) menjadi
cukup membaik (4)
Perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Pemantauan neurologis
berhubungan dengan infark serebri 3x24 jam maka perfusi serebral diharapkan dapat
Observasi
membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor tingkat kesadaran
1. Tingkat kesadaran cukup menurun (2) 2. Monitor tanda tanda vital
menjadi cukup meningkat (4) 3. Monitor status pernapasan
2. Tekanan darah cukup memburuk (2) 4. Monitor reflex kornea
menjadi cukup membaik (4) 5. Monitor respon babinski
Terapeutik
6. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis
Edukasi
7. Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
8. Informasikan hasil pemantauan
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Dukungan Mobilisasi
berhubungan dengan Gangguan 3x24 jam maka diharapkan mobilitas fisik dapat Observasi
neuromuskular membaik dengan kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas dari menurun (1)
menjadi sedang (3)
2. Kekuatan otot dari menurun (1) menjadi
sedang (3) Terapeutik
3. Rentang gerak (ROM) dari menurun (1)
menjadi sedang (3)
4. Gerakan terbatas dari meningkat (1)
menjadi sedang (3)
5. Kelemahan fisik dari meningkat (1) Edukasi
menjadi sedang (3)
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Jumat, Bersihan jalan nafas 1. Memonitor pola napas (frekuensi, S:
30/10/2020 tidak efektif kedalaman, usaha napas) Kelurga mengatakan lendir pasien sudah agak
berhubungan dengan Hasil:RR: 27x/menit, menggunakan berkurang
Hipersekresi jalan napas otot bantu napas O:
2. Memonitor bunyi napas tambahan Masih terdengar suara tambahan ronchi
Hasil: Terdengar suara tambahan yaitu A : Masalah keperawatan belum teratasi
ronchi P : Lanjutkan intervensi
3. Memonitor sputum (jumlah, 1. Monitor pola napas (frekuensi,
warna,aroma) kedalaman, usaha napas)
Hasil: sputum berwarna putih kental 2. Monitor bunyi napas tambahan
 tidak berbau 3. Monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
4. Memposisikan semi fowler atau fowler 4. Lakukan pengisapan lendir kurang dari
Hasil: telah diberikan posisi semi 15 detik
fowler kepada pasien
5. Melakukan pengisapan lendir kurang
dari 15 detik
Hasil: telah dilakukan pengisapan
lendir pada pasien
6. Memberikan oksigen, jika perlu
Hasil: telah diberikan masker non
rebreathing 9 liter/menit
2. Jumat, Perfusi serebral tidak 1. Memonitor tingkat kesadaran S:
30/10/2020 efektif berhubungan Hasil: kesadaran delirium GCS 8 Kelurga mengatakan pasien masih belum
dengan infark serebri 2. Memonitor tanda tanda vital sadar
Hasil: O:
TTV Pasien tampak belum sadar
TD: 140/90, Kesadaran delirium GCS 8
N: 98x/menit A: Masalah keperawatan belum teratasi
RR:27 x/menit P: Lanjutkan intervensi
S: 36,7 oC 1. Monitor tingkat kesadaran
3. Memonitor status pernapasan 2. Monitor tanda tanda vital
Hasil : RR: 27x/menit 3. Monitor status pernapasan
4. Memonitor reflex kornea 4. Monitor reflex kornea
Hasil: Kornea reflex terhadap cahaya 5. Monitor respon Babinski
5. Memonitor respon Babinski 6. Tingkatkan frekuensi pemantauan
Hasil: pada saat dilakukan pemeriksaan neurologis
babinski ada gerakan pada kaki kiri
sedangkan kaki kanan tidak ada respon
sama sekali
6. Meningkatkan frekuensi pemantauan
neurologis
Hasil: telah dilakukan pemantauan
neurologis
 7. Menjelaskan prosedur dan tujuan
pemantauan
Hasil: terlah dijelaskan kepada
keluarga tujuan pemanatauan dan
keluarga telah paham atas penjelasan
dari perawat
3. Jumat, Hambatan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi toleransi fisik S:
30/10/2020 berhubungan dengan melakukan pergerakan Keluarga mengatakan semua kebutuhan
Gangguan Hasil: Pasien saat ini masih belum pasien dubantu oleh keluarga
neuromuskular sadar O:
2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi Hemiparise dextra
dengan alat bantu (mis. Pagar tempat Kekuatan otot
tidur) 4 1
Hasil: Telah terapasang pagar pada 4 1
tempat tidur pasien
3. Melibatkan keluarga untuk membantu A: Masalah keperawatan belum tearasi
pasien dalam meningkatkan pergerakan P: Lanjutkan intervensi
Hasil: keluarga mengatakan setiap 2 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
jam memberikan posisi miring kiri dan pergerakan
kanan kepada pasien 2. Monitor kondisi umum selama
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur melakukan mobilisasi
mobilisasi 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
Hasil: keluarga paham tujuan dari bantu (mis. Pagar tempat tidur)
mobilisasi 4. Libatkan keluarga untuk membantu
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana pasien dalam meningkatkan pergerakan
yang harus dilakukan (mis. Duduk 5. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
ditempat tidur, duduk di sisi tempat dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur,
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
Hasil: Saat ini keluarga hanya tempat tidur ke kursi)
memberikan posisi miring kiri dan
kanan karena pasien belum sadar