TEUKU ZULFIKAR

Bag/SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

Sub Divisi Pulmonologi Intervensi dan Gawat Darurat Napas
FK Unsyiah-RSUDZA
Anatomi saluran nafas
Anatomi Pleura
Pengertian dispnea
Suatu istilah yang menggambarkan suatu persepsi
subjektif mengenai ketidaknyamanan bernapas yang
terdiri dari berbagai sensasi yang berbeda intensitinya

Merupakan hasil interaksi berbagai faktor fisiologi,
psikologi, sosial dan lingkungan dan dapat menginduksi
respons fisiologi dan perilaku sekunder

Comroe (1996)
bukan takipnea, bukan hiperkapnea dan bukan hiperventilasi
tapi pernapasan yang sulit, sejenis pernapasan yang tidak
menyenangkan maupun menyakitkan


Pengertian awam
Dispnea/breathlessness/sesak napas

Tidak bisa menghirup cukup udara
Udara tidak masuk sempurna
Rasa penuh di dada
Dada terasa berat, sempit
Rasa tercekik
Napas pendek
Napas berat
Pembagian dispnea
Dispnea akut
Sesak napas yang berlangsung kurang dari 1 bulan

Dispnea kronik
Sesak napas yang berlangsung lebih dari 1 bulan
Mekanisme dispnea
Sensasi dispnea berawal dari aktivasi sistem
sensorik yeng terlibat dalam sistem respirasi.

Informasi sensorik sampai pada pusat oernapasan
di otak dan memproses respiratory-related signals
dan menhasilkan pengaruh kognitif, kontekstual,
dan perilaku sehingga terjadi sensasi dispnea


Efferent and Afferent Signals That Contribute to the Sensation of Dyspnea
N Eng Med Journal 1995; 223: 1547-53
Reseptor pada sistem respirasi
Kemoreseptor
Hiperkapnia
Hipoksia

Mekanoreseptor
Saluran napas atas
Reseptor di paru
Reseptor di dinding dada

Afferent mismatch
von Leupoldt, A. et al. Chest 2005;128:345-354
Cortical areas involved in the perception of dyspnea
Penilaian terhadap sesak napas (dispnea)

Kuesioner skala dispnea
Borg Scale
American Thoracic Society Scale
St George Respiratory Questionaire (SGRQ)
Visual Analogue Scale for dyspnea
Skala sesak napas
American Thoracic Society (ATS)
Deskripsi Nilai Derajat
Tak terganggu oleh sesak saat bergegas waktu
jalan atau sedikit mendaki
0 -
Terganggu oleh sesak saat bergegas waktu
berjalan atau sedikit mendaki
1 Ringan
Jalan lebih lambat dibanding orang seumur krn
sesak atau harus berhenti utk bernapas saat jalan
biasa
2 Sedang
Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 100 yard
/ setelah berjalan beberapa menit pada ketinggian
tetap
3 Berat
Teralmpau sesak untuk keluar rumah / sesak saat
berpakaian atau melepas pakaian
4 Sangat berat
Organ dan sistem organ terkait dengan
dispnea
Sistem respirasi
Sistem neuromuskular
Sistem kardiovaskular
Sistem hematologi
Sistem ginjal / metabolik
Sistem endokrin
Intoksikasi
Psikogenik
Obesiti
Kategori fisiologik penyakit penyebab
dispnea
1. Gangguan mekanik terhadap proses ventilasi
2. Kelemahan pompa napas (respiratory pump)
3. Peningkatan respiratory drive
4. Ventilasi rugi (wasted ventilation)
5. Disfungsi psikologik
Gangguan mekanik terhadap proses
ventilasi
Obstruksi aliran napas (sentral atau perifer)
Asma, PPOK
Tumor endobronkial
Stenosis trakea / laring

Gangguan pengembangan paru (stiff lung)
Interstitial fibrosis
Gagal jantung kiri
Tumor linfangitik

Gangguan pengembangan dinding dada atau diafragma
Penebalan pleura, kifoskoliosis, obesiti, masa intraabdomen,
kehamilan
Kelemahan pompa napas
(respiratory pump)

Absolut
Riwayat poliomielitis
Penyakit neuromuskular (Sindrom Guillain Barre,
muscular dystrophy, SLE, hipertiroidisme)

Relatif
Hiperinflasi
Efusi pleura
Pneumotoraks
Peningkatan respiratory drive
Hipoksemia

Asidosis metabolik
Penyakit ginjal
Anemia, hemoglobinopati
Penurunan curah jantung

Stimulasi reseptor intrapulmoner
Infiltrative lung disease, hipertensi pulmoner, edem
paru

Ventilasi rugi (wasted ventilation)
Destruksi kapiler
Misal pada emfisema, interstitial lung disease

Obstruksi pembuluh darah besar
Misal emboli paru, vaskulitis pulmoner
Disfungsi psikologik
Somatisasi
Ansietas
Depresi

Diagnosis banding dispnea akut
Cardiac: congestive heart failure, coronary artery disease,
arrhythmia,pericarditis, acute myocardial infarction, anemia

Pulmonary: chronic obstructive pulmonary disease, asthma,
pneumonia,pneumothorax, pulmonary embolism, pleural effusion, metastatic
disease, pulmonary edema, gastroesophageal reflux disease with aspiration,
restrictive lung disease

Psychogenic: panic attacks, hyperventilation, pain, anxiety

Upper airway obstruction: epiglottitis, foreign body, croup, Epstein-Barr
virus

Endocrine: metabolic acidosis, medications

Central: neuromuscular disorders, pain, aspirin overdose

Pediatric: bronchiolitis, croup, epiglottitis, foreign body aspiration,
myocarditis

Cardiac
Congestive heart failure
Coronary artery disease
Cardiac arrhythmias
Pericardial disease
Valvular heart disease

Pulmonary
Chronic obstructive pulmonary disease
Asthma
Interstitial lung disease
Pleural effusion
Malignancy (primary or metastatic)
Bronchiectasis

Diagnosis banding dispnea kronik
Noncardiac or nonpulmonary (less common)

Thromboembolic disease
Psychogenic causes (GAD, PTSD, panic
disorders)
Deconditioning
Pulmonary hypertension
Obesity (massive)
Severe anemia
Gastroesophageal reflux disease
Metabolic conditions (acidosis, uremia)
Liver cirrhosis
Thyroid disease
Neuromuscular disorders (myasthenia gravis,
amyotrophic lateral sclerosis)
Chest wall deformities (kyphoscoliosis)
Upper airway obstruction (laryngeal disease,tracheal stenosis)

Diagnosis banding dispnea kronik
Gawat nafas dapat diakibatkan
oleh berbagai penyebab, dimana
ditemukannya nafas yang
pendek, kesulitan dalam
inspirasi, bahkan dimana
seseorang merasa kehabisan
udara.
Petugas medis harus
melakukan tindakan cepat dan
tepat untuk mengatasi
kegawatdaruratan nafas
tersebut sebelum pasien
mengalami jatuh ke tahap
gagal nafas (apneu).
Tanda Gawat nafas
Sesak nafas, nafas tidak
teratur, Frekuensi meningkat
Didapatkan suara nafas
tambahan wheezing, rhonki.
Didapatkan gurgling
Sianosis perifer dan central

Nyeri dada yang dirasakan
cukup hebat biasanya terjadi
pada kasus trauma, emboli
paru).

Menggunakan otot nafas
tambahan
Tanda Klinis
Sianosis, stridar inspirasi,bradikapnea/
takipnea,Kussmaul,Cheyno-Stokes
DJ < 60/m,
Agitasi,stupar,koma
Tanda Lab
SaO2 < 92%
APE < 150 l/m walaupun inhalasi berulang 2-
agonist
EKG : blok A-V,peny-koroner akut
Asthma
Chronic
Obstructive
Pulmonary
Disease
Pneumothoraks Ca. Pulmonary
Pulmonary
Embolus

Anatomi & Fisiologi Pleura

Pleura -> suatu lapisan ganda
terdiri sel-sel mesotelial,
kapiler, limfe
Pleura terdiri dari
1. Pleura parietal melapisi
rongga dada
2. Pleura visceral
menyelubungi setiap paru


Pleura parietal
memproduksi cairan
2400ml/hari dan diserap
oleh pleura visceral dlm
jumlah hampir sama
Terdapat cairan 10-20ml
dalam ruang pleura
Tebal rongga pleura
antara kedua lapisan
pleura 10-20 mikron
Tekanan intrapleura
normalnya selalu negatif
mencegah kolaps paru
Penyakit Pleura
Pneumotoraks
Efusi Pleura
Hemotoraks
Kilotoraks
Fibrotorak
Kalsifikasi Pleura
Tumor pleura
Kegawatan PenyakitPleura

Pneumotorak Tension Pneumotorak
Efusi pleura masif
Pneumotoraks
Definisi
Keadaan dimana terdapat udara bebas didalam rongga pleura

Klasifikasi
1. Pneumotoraks spontan
Primer
Sekunder
2. Pneumotoraks traumatik
3. Pneumotoraks iatrogenik
4. Pneumotoraks katamenial

Berdasarkan jenis kebocoran
1. Pneumotoraks tertutup
2. Pneumotoraks terbuka
3. Pneumotoraks ventil


Pneumotoraks adalah
terdapatnya udara bebas di
dalam rongga pleura, yaitu
rongga di antara pleura
parietalis dan viseralis.






Pneumotoraks merupakan
suatu kegawatan medik yang
membutuhkan pengenalan dini
dan penanganan secepatnya.

Patogenesis

Ruptur bleb pelura di
daerah apeks akan
menyebabkan
pneumotoraks spontan
primer

Robekan pleura viseral
menyebabkan
penumotoraks spontan
sekunder

Pneumotoraks traumatik
dapat menyebabkan diseksi
pohon trakeobronkial

Patofisiologi
karena terdapat udara bebas, maka tekanan di dalam
rongga pleura meningkat menjadi lebih positif dari
tekanan normal dan bahkan dapat melebihi tekanan
atmosfir.
Akibat peningkatan tekanan di dalam rongga pleura,
jaringan paru akan mengempis yang derajatnya
tergantung pada besar kenaikan tekanan, pengembangan
jaringan paru sisi yang sehat terganggu, dan
mediastinum dengan semua isinya terdorong ke arah sisi
sehat dengan segala akibatnya
Diagnosis
ANAMNESIS
Sesak napas tiba-tiba
Nyeri dada yang menusuk (Pleuritic Pain)
Batuk-batuk
Perburukan gejala yang cepat (bila ventil)
Riwayat trauma, penyakit paru / tindakan
medis


Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien.
Seringkali sesak dirasakan mendadak dan makin lama
makin berat. Penderita bernapas tersengal, pendek-
pendek, dengan mulut terbuka.
Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri
dirasakan tajam pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan
dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan.
Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.
Denyut jantung meningkat.
Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah
yang kurang.
Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-
10% pasien, biasanya pada jenis pneumotoraks spontan
primer.


DIAGNOSIS BANDING
1. Emfisema pulmonum
2. giant bullae
3. Kista paru
4. Infarkjantung
5. Infark paru
6. Pleuritis
7. Abses paru dengan kavitas
Pemeriksaan Fisis
Gejala ringan sampai berat, umpamanya :
Gelisah - kesadaran menurun
Sesak napas
Takikardi sampai bradikardi



Paru
~ Inspeksi : - statis : asimetris, bagian yang
sakit cembung
- dinamis : yang sakit tertinggal
~ Palpipasi : - sela iga melebar
- fremitus lebih lemah
~ Perkusi : - hipersonor
- pergeseran mediastinum
~ Auskultasi : - suara napas melemah - hilang



Inspeksi :
Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi
dinding dada)
Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal
Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat

Palpasi :
Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar
Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat
Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit

Perkusi :
Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak
menggetar
Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan
intrapleura tinggi

Auskultasi :
Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang
Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif

Emergency
Penatalaksanaan
Pada kasus pneumothoraks langkah awal yang
dilakukan adalah ABC
Airway Menilai bahwa jalan nafas bebas,
tidak ditemukan adanya sumbatan, maupun
lidah tidak jatuh ke belakang.
Breathing Menilai pasien dapat bernafas
spontan, kemudian menilai kualitas
pernafasan
Circulations Menilai pulsasi, akral hangat,
serta vena jugularis.
Foto toraks PA + lat :
~ Garis penguncupan paru (halus)
~ Paru kolaps
~ Bayangan radiolusen / avaskuler
~ Air-fluid level
~ Pendorongan mediastinum
CT Scanning ( jika diperlukan)

Tension Pneumotorak
Complete right-
sided
pneumothorax

Lung is
compressed
against
mediastinum
Shift of heart
and trachea to
left
With person lying on
their back, air in
pleural space rises to
top and displaces
normal lung
Penatalaksanaan
Tension Pneumotorak segera lakukan dekompresi dengan
jarum,Mini WSD/Abbocath no 14 atau dengan WSD
Pneumotoraks < 15% observasi
Cari penyakit utama
ALGORITMA PENANGANAN PNEUMOTORAKS
GEJALA KLINIS PNEUMOTORAKS
FOTO TORAKS
DIAGNOSIS PASTI 1
DIAGNOSIS MASIH RAGU
PNEUMOTORAKS < 20 % PNEUMOTORAKS > 20%
2
OBSERVASI
UDARA DIABSORBSI PNEUMOTORAKS LUAS
PASIEN PULANG
KEJADIAN 1 DAN 2
CHEST TUBE
PARU MENGEMBANG
CHEST TUBE DILEPAS
FOLLOW UP DENGAN FOTO TORAKS
terjadi IPSILATERAL
PARU TIDAK MENGEMBANG > 10 HARI
FOTO LATERAL DECUBITUS,
FOTO PA BERDIRI,,
CT SCAN (TERBAIK)
PLEROSCOPY
PLEUROSCOPY
NORMAL
BLEBS, FISTEL(-)
BLEPS
KOLAPS PARU
BULLA,EMFISEMATOUS
BESAR
PERLENGKETAN
FIBROSIS PLEURA
TALCAGE
RESEKSI SEBAGIAN
LEPASKAN PERLENGKETAN
DEKORTIKASI
TORAKOTOMI,,
Contoh kasus
Seorang laki-laki umur 58 tahun dengan keluhan sesak napas tiba-
tiba, sambil memegang dadanya sebelah kanan yang terasa nyeri, satu
minggu yang lalu os juga mengeluh dada terasa sakit bila menarik
napas dalam. 3 minggu sebelumnya os mengeluh batuk batuk ,
sputum hijau, demam naik turun, penurunan berat badan, nafsu
makan menurun,keringat malam, os juga punya kebiasaan merokok
kretek Dji Sam Soe 3 bungkus/hari selama 30 tahun (index bringhman
berat). Pekerjaan os adalah petani. Pada vital sign : Respiratory Rate:
46x/menit( takipnea), Nadi :120x/menit (takikardi), Tekanan Darah:
130/80 mmHg, Suhu: 38,5
0
C. Pada pemeriksaan didapatkan muka
pucat, jari tangan sianosis, hemitoraks kanan didapatkan inspeksi:
dada tampak asimetris, gerakan napas tertinggal, Palpasi: fremitus
melemah, perkusi: hipersonor l, auskultasi: vesikuler melemah,
saturasi oksigen 94 %. Pada foto toraks didapatkan: gambaran
Avaskular , jantung dan trakea terdorong ke kiri, emfisematous paru
kiri serta infiltrat di apek paru kiri