PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) Terbit : 15

RSU SURYA HUSADHA Januari 2020

Revisi : 02

IMUNISASI

1. 1. Pengertian (Definisi)
2.
Imunisasi pasif adalah pemberian zat, yang kemudian dikenal dengan imunoglobulin yaitu suatu zat
yang dihasilkan melalui suatu proses infeksi, dapat berasal dari plasma manusia atau binatang dan
digunakan untuk mengatasi mikroba yang diduga sudah masuk atau ditakutkan apabila mikroba tersebut
masuk akan sangat berisiko pada manusia yang terinfeksi.
Kalau imunisasi pasif mungkin belum banyak dikenal di Indonesia, namun imunisasi aktif sudah sangat
familiar untuk petugas kesehatan. Dimana penerapan imunisasi aktif menggunakan prinsip yaitu
memberikan zat yang berlaku sebagai antigen sehingga terjadi suatu proses infeksi buatan dan dengan
begitu tubuh mengalami reaksi imunologi spesifik yang akan menghasilkan respon seluler dan humoral
serta diproduksinya sel memori, sehingga bila benar-benar terjadi infeksi, tubuh secara cepat dapat
merespons dengan hasil akhir terhindarnya orang tersebut dari infeksi.
Ada empat kandungan zat pada setiap vaksin untuk imunisasi aktif, yaitu (Widodo, 1999) :
a. Antigen, yaitu bagian terpenting dari vaksin yang berfungsi sebagai zat atau mikroba guna
terjadinya semacam infeksi buatan. Dapat berupa polisakarida, toxoid atau virus dilemahkan
atau bakteri dimatikan.
b. Pelarut, biasanya berupa air steril
c. Preservatif, stabiliser, dan antibiotika, guna menghindari tumbuhnya mikroba, sekaligus untuk
stabilisasi antigen.
d. Adjuvants, terdiri dari garam aluminium yang berfungsi untuk meningkatkan imunogenitas
antigen.

3. 2. Pengkajian Keperawatan
A. Pengkajian
1) Identitas
2) Riwayat Kesehatan :
3) Keluhan utama : demam, sakit area suntikan, orang tua cemas

32
 4) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
5) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien)
6) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita
oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)
7) Riwayat imunisasi : BCG, DPT, POLIO
8) Riwayat tumbuh kembang
B. Pemeriksaan persistem :
1) Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status gizi (BB, TB)
2) Sistem persepsi sensori :
a. Sistem persyarafan : demam, kesadaran menurun, kejang.
b. Sistem pernafasan : pernapasan cepat
c. Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat, akral hangat/dingin
d. Sistem gastrointestinal : kadang diare
e. Sistem integumen : sianosis, bibir kering
f. Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
g. Sistem muskuloskeletal : tonus otot menurun, lemah secara umum

3) Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc/sungai/kebun, personal
hygiene ?, sanitasi ? Keluarga perokok ?
b. Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, maknan teakhir yang dimakan,
alergi, baru saja ganti susu, salah makan, makan berlebihan efek samping obat.
c. Pola eleminasi : bak terakhir, oliguria/anuri
d. Pola aktifitas dan latihan
e. Pola tidur dan istirahat : susah tidur
f. Pola kognitif dan perceptual
g. Pola toleransi dan koping stress
h. Pola nilai dan keyakinan
i. Pola hubungan dan peran
j. Pola seksual dan reproduksi
k. Pola persepsi diri dan konsep diri
1)
4. 3. Diagnosa, Tujuan dan Intervensi Keperawatan

33
 1. Diagnosis Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
(SDKI) berhubungan dengan :
Proses penyakit (infeksi )
Spasme jalan nafas
Sekresi yang tertahan
Respon alergi
………………………………………………………
Dibuktikan dengan :
Subjektif
………………………………………………………
Objektif
Batuk tidak efektif
Tidak mampu batuk
Sputum berlebihan
Mengi, wheezing, ronchi kering
Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
Gelisah
Sianosis

Tujuan (SLKI) Setelah diberikan asuhan keperawatan selama

Intervensi (SIKI)
………………. diharapkan bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriteria hasil:
Batuk efektif meningkat (5)
Produksi sputum menurun (5)
Mengi menurun (5)
wheezing menurun (5)
Mekonium menurun (5)
Frekuensi Nafas membaik(5)
Sianosis menurun (5)
Observasi
Monitor pola nafas
Monitor bunyi nafas tambahan
Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Posisikan semi Fowler atau fowler
Berikan minum hangat
Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Edukasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik

2. Diagnosis Keperawatan Pola nafas Tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan

(SDKI) Depresi Pusat Pernafasan
Hambatan upaya nafas (nyeri saat bernafas,
kelemahan
otot pernafasan.

34
 Gangguan Neuromuskular
Penurunan Energi
Sindrom hipoventilasi
………………………………………………………
Dibuktikan dengan :
Subjektif
Dispnea
………………………………………………………
Objektif
Penggunaan otot bantu pernafasan
Fase ekspirasi memanjang
Pola Nafas tidak normal (Takipnea /Bradipnea/
Kussmaul / Cheyne stokes)
……………………………………………………
Tujuan (SLKI) Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
………………. diharapkan pola nafas membaik, dengan
kriteria hasil:
Dispnea menurun (5)
Penggunaan otot bantu nafas menurun (5)
Pemanjangan fase ekspirasi menurun (5)
Frekuensi nafas membaik (5)
Kedalaman nafas membaik (5)
Intervensi (SIKI) Observasi
Monitor pola nafas
Monitor bunyi nafas tambahan
Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Posisikan semi Fowler atau fowler
Berikan minum hangat
Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Edukasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik

3. Diagnosis Keperawatan (SDKI) Hipertermia (D.0130)

Berhubungan dengan :
Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker)
Peningkatan laju metabolisme
Transfer panas (konduksi/konveksi/evaporasi/
radiasi)
Dehidrasi
Terpapar Lingkungan Panas
Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
Respon trauma
Aktivitas berlebihan
Penggunaan inkubator

35
 ………………………………………………………
Dibuktikan dengan :
Subjektif

………………………………………………………
Objektif
Suhu tubuh diatas nilai normal
Kulit merah
Kejang
Takikardi
Takipnea

………………………………………………………
Tujuan (SLKI) Setelah diberikan asuhan keperawatan selama
……………….diharapkan termoregulasi membaik
dengan kreiteria hasil :
Suhu tubuh membaik (5)
Takikardi menurun (5)
Takipnea menurun (5)
Kejang menurun (5)
Kulit merah menurun (5)
Intervensi (SIKI) Observasi
identifikasi penyebab hipertemia (mis. Dehidrasi,
terpapar lingkungan panas)
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluaran urine
Monitor komplikasi akibat hipertemia
Monitor terjadinya kejang berulang
Monitor karakteristik kejang (mis. Aktivitas
motorik dan progresi kejang)
Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
Tingkatkan asupan cairan dan nutris yang adekuat
Sediakan lingkungan yang dingin.
Longgarkan atau lepasakan pakaian
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Beri cairan oral
Baringkan pasien tidak terjatuh
Dampingi selama periode kejang
Catat durasi kejang
Dokumentasikan periode terjadinya kejang
Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan kelurarga menghindari memasukan
apapun kedalam mulut pasien saat periode kejang
Anjurkan keluarga untuk tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan gerakan pasien

36
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena jika perlu.
Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu

4. 4. Evaluasi Keperawatan
a. a. Bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria tidak menunjukkan sesak dan batuk
b. b. Pola nafas membaik dengan kriteria tidak terdengar suara nafas tambahan
c. c. Termoregulasi membaik dengan kriteria tidak menunjukan peningkatan suhu tubuh dan dehidrasi
d.
5. 5. Discharge Planning
Obat yang diminum dirumah
Jadwal kontrol
6. 6. Penelaah Kritis
Komite Keperawatan
7. 7. Kriteria pulang
a. a. Dapat teradaptasi dengan komplikasi minimal
b. b. Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
c. c. Tidak di temukan adanya batuk dan suara nafas tambahan
8. 8. Kepustakaan
Engram, Barbara ( 1999 ), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah, edisi Indonesia, EGC,
Jakarta.
Brunner, Lillian S; Suddarth, Doris S ( 1986 ), Manual of Nursing Practice, 4th edition, J.B. Lippincott
Co. Philadelphia.
Kozier, erb; Oliveri ( 1991 ), Fundamentals of Nursing, Concepts, Process and Practice, Addison-
Wesley Co. California.
Reksoprodjo, S; dkk ( 1995 ), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bina Rupa Aksara, Jakarta.
Ngastiyah, 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC
Price SA, Wilson LM, 1995. Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes (Patofisiologi:
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Edisi 4, Penerbit EGC, Jakarta.
Staf Pengajar FKUI, 2000. Ilmu Kesehatan Anak, Buku Kuliah 3. Jakarta: Infomedika
Suriadi, Yuliani, 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta: CV Sagung Seto
Wong and Whaley, 1995. Clinical Manual of Pediatric Nursing. Philadelphia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan

37
 Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator
Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional

38