LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

NAMA : MONICA PUTRI SISCAWATI

NIM : 1711B0049

TAHUN AKADEMIK: 2020-2021

INSTITUT ILMU KESEHATAN STRADA INDONESIA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

1.1 Konsep Teori
1.1.1 Pengertian
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstuksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten (SDKI,2017)
1.1.2 Etiologi
Fisiologis:
 Spasme jalan napas
 Hipersekresi jalan napas
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinding jalan napas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologis (mis.anestesi)

Situasional:

 Merokok aktif
 Merokok pasif
 Terpajan polutan (SDKI,2017)
1.1.3 Manifestasi Klinis
Tanda Gejala Mayor:
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
 Wheezing dan ronchi kering
 Mekonium di jalan napas (pada neonatus)

Tanda gejala minor:

 Dispneu
 Sulit bicara
 Ortopnea
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi napas menurun
 Frekuensi napas berubah
 Pola napas berubah (SDKI,2017)
1.1.4 Patofisiologis
Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi
kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terhisap.
Oedem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas
dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak bewarna
gelap akibat jelaga (Andra Saferi,2013)
 1.1.5 Pathway

Terpajan polutan

terjadi kerusakan mukosa jalan nafas

oedem laring

spasme jalan napas

bersiham jalan nafas tidak efektif

gangguan pola nafas (Andra Saferi,2013)

1.1.6 Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan radiologi
 Pemeriksaan laboratorium darah
 Pemeriksaan laboratorium sputum (Wiwiek,2009)
1.1.7 Penatalaksanaan
 Pembebasan jalan napas
 Suction
 EKG
 Bronkoskopi
 Ajarkan batuk efektif
 Fisioterapi dada (Andra,2013)
1.2 Komplikasi Konsep Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
 Anamnesa
 Identitas klien dan penanggung jawab
 Riwayat Penyakit Saat Ini
 Riwayat penyakit sebelumnya
 Riwayat alergi
 Primary survey
 Keluhan utama
 Mekanisme cedera
 Airway
1. Jalan napas
2. Suara napas
 Breathing
1. Gerakan dada
2. Irama napas
3. Pola napas
4. Cuping hidung
  Circulacition
1. Nadi
2. Akral
3. CRT
4. Turgor kulit
5. Nyeri dada
 Disability
1. Kesadaran/ GCS
 Exposure
1. Edema
 Secondary survey
 Pemeriksaan Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan diagnostik (Andra,2013)
1.2.2 Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan napas tidak efektif
2) Gangguan pertukaran gas (SDKI,2017)
1.2.3 Intervensi

 Bersihan jalan napas tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan status respirasi Didapatkan kriteria hasil:

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih

2. Menunjukan jalan nafas yang paten
3. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan napas

Intervensi:
Airway Suction
 Pastikan kebutuhan oral/tracheal suction
 Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
Airway Management
 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Lakukan fisioterapi dada
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan broncodilator bila perlu
 Monitor respirasi dan status O2 (SIKI,2017)
 1.2.4 Implementasi
 Mengkaji keadaan umum klien
 Mengkaji tanda-tanda vital klien
 Mengkaji keluhan klien
 Mempertahankan kepatenan jalan napas
 Melakukan tindakan suction
 Memberikan edukasi fisioterapi dada dan batuk efektif
 Monitor pola napas dan bunyi napas
 Monitor sputum
 Anjurkan asupan cairan jika tidak kontraindikasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilatator dan mukolitik (jika
perlu) (SIKI,2017)
1.2.5 Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan 2 cara yaitu evaluasi formatif dan
evaluasi sumatif :
1. Evaluasi Formatif
Evaluasi yang dilakukan berdasarkan respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan.
2. Evaluasi Sumatif
Evaluasi yang dilakukan untuk mengetahui secara keseluruhan
apakah tujuan tercapai atau tidak. (Wiwiek,2009)

DAFTAR PUSTAKA

Andre Saferi.2013.Keperawatan Medikal Bedah Jilid 2.Yogyakarta:Nuha

Medika
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.2017.Jakarta:DPD PPNI
Standar Diagnosis Intervensi Indonesia.2017.Jakarta: DPD PPNI
Wiwiek Setiowulan.2009.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.Jakarta:Media
Aescula
 FORMAT RESUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

ID No. Rekam Medis: Diagnosa Medis :

E
Nama : Ny.A Jenis Kelamin : P Umur : 45 Th
N
TI Agama : Status Perkawinan : Kawin Pendidikan :
T
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
A
S Tanggal Masuk : 13-09-2021 Jam Datang ke IGD: Jam pengkajian :
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
P Keluhan Utama : klien sesak nafas karena terjebak dalam rumah yang mengalami kebakaran
R Mekanisme Cedera : rumah klien mengalami kebakaran dan klien terjebak di dalam rumah sehingga
I menyebabkan area wajah dan tangan sebalah kanan mengalami luka bakar. Klien merasa sesak
napas karena terpajan polutan saat terjadi kebakaran
M
E
R Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...

S
U
R
V
E
Y

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:

Bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d terpajan polutan
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten NOC :
Obstruksi : lidah Darah Benda Asing
Setelah dilakukantindakan keperawatan
s spasme jalan napas  Lendir/sputum warna........ status respirasi:kepatenan jalan napas
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor dengan kriteria hasil:
◻ N/A a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Keluhan Lain: suara napas yang bersih
Klien mengeluh sesak nafas dan suara serak b. Menunjukan jalan nafas yang paten
c. Mampumengidentifikasi
dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan napas
NIC :
Airway Suction
a. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
suction
b. Auskultasi suara napas sebelum dan
sesudah suction
c. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
d. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
e. Monitor status oksigen pasien
Airway Management
a. Buka jalan nafas,gunakan teknik chin
liftatau jaw thrust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
c. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
g. Berikan broncodilator
bila perlu
h. Monitor respirasi dan
status O2
BREATHING Diagnosa Keperawatan:
Gangguan pertukaran gas b.d
perubahan membran alveolus-kapiler
Gerakan dada:  Simetris Asimetris NOC :
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Setelah dilakukan
Sesak Nafas : Ada ( I , II, III, IV ) Tidak ada tindakan keperawatan
Pola Nafas : Teratur status pernapasan
Tidak Teratur seimbang antara
Apneu Dypsnea Bradypnea Tachipnea konsentrasi udara dalam
darah arteri dengan
Ortopnea ◻ Kussmaul ◻ Cheyne stokes
kriteria hasil:
Retraksi otot dada : ◻ Ada tidak ada a. Menunjukan peningkatan ventilasi dan
Cuping hidung : ◻ Ada ◻ tidak ada oksigen cukup
Suara Nafas : ◻ Normal ◻ Wheezing ◻ Ronkhi b. Tanda-tanda vital dalam rentang
◻ Rales ◻ Krekels normal
d. Pola napas teratur
RR : .28 x/mnt
NIC :
Keluhan Lain: … … Airway Management
1. Bebaskan jalan napas
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
4. Monitor frekuensi dan kedalaman
napas
Monitor Respirasi
a. Monitor kecepatan,irama, kedalaman
dan upaya bernapas
b. Catat pergerakan dada,lihat
kesimetrisan dada,apakah menggunakan
alat bantu, dan adakahpenggunaan alat
bantudan retraksi otot
interkosta
c. Monitoring pernapasan,hidung, adanya
suara tambahan
d. Monitoring pola napas
e. Austkultasi suara napas dan catat
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION Risiko ketidakseimbangan cairan b.d
luka bakar
Nadi : Teraba Kuat ◻ Tidak teraba NOC :
Akral : ◻ Hangat Dingin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Sianosis : ◻ Ya ◻ Tidak klien dapat menunjukan adanya
CRT : ◻ < 2 detik ◻ > 2 detik peningkatan keseimbangan cairan dengan
Perdarahan : ◻ Ya , lokasi..........◻ Tidak ada kriteria hasil:
Pucat : ◻ Ya ◻ Tidak a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Kehilangan cairan : ◻ Diare ◻ muntah ◻ luka bakar b. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

13,5%
Kelembapan cairan : ◻ Lembab ◻ Kering NIC :
1.Awasi tanda-tanda hipovolemik
Turgor : ◻ normal ◻ Kurang
2. Monitor pemberian cairan parenteral
Nyeri dada : ◻ Ya ◻ Tidak
3. Monitor tanda-tandadehidrasi
TD : 90/70 mmHg MAP : 4.Monitor tanda-tandavital
Keluhan Lain: 5.Berikan cairan per oralsesuai kebutuhan
6.Kolaborasi pemberian terapi pemberian
cairan melalui intravena

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon :◻ Alert ◻ Verbal ◻ Pain ◻ Unrespon NOC :

Kesadaran: ◻ CM ◻ Delirium ◻ Somnolen ◻ sopor
◻ Koma
NIC :
GCS : ◻ Eye ... ◻ Verbal ... ◻ Motorik ...
Pupil : ◻ Isokor ◻ Unisokor ◻ Pinpoint ◻ Medriasis
Refleks Cahaya: ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Kelumpuhan : ◻ Ada , Lokasi ◻ Tidak Ada
Nyeri muskulpskeletal : ◻ Ada ◻ Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Deformitas : ◻ Ya ◻ Tidak NOC:

Contusio : ◻ Ya ◻ Tidak
Abrasi : ◻ Ya ◻ Tidak
Penetrasi :◻ Ya ◻ Tidak
Laserasi :◻ Ya ◻ Tidak NIC:
Edema :◻ Ya ◻ Tidak
Keluhan Lain:
 Diagnosa Keperawatan:
S ANAMNESA Hipertermia b.d proses inflamasi

Riwayat Penyakit Saat Ini /alasan MRS: NOC :

Rumah klien mengalami kebakaran dan klien terjebak di
dalam rumah sehingga klien mengalami sesak napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
E temperature pasien dalam batas normal
C Alergi : ◻ Obat ◻ Makanan ◻ Lainnya dengan kriteria hasil:
a. Suhu tubuh dalam rentang normal
O Medikasi sebelum dibawa ke RS : (360C-370C)
N b. Nadi dan RR dalam rentang normal
D Riwayat Penyakit Sebelumnya:
◻ DM ◻ HT ◻ Jantung ◻ Ashma ◻ Paru ◻ Lainnya
A Tahun : Medikasi : NIC :
Fever Treatment
R Makan Minum Terakhir: a. Monitor suhu sesering mungkin
Y b. Tingkatkan sirkulasiudara
c. Monitor intake danoutput
Even/Peristiwa Penyebab: terjebak kebakaran di dalam
rumah d. Berikan antipiretik
S Temperature Regulation
U Tanda Vital :
a. Monitor suhu
b. Monitor tanda-tanda hipertermi
R BP:90/70 mmHg N : 28x/mnt S:37,8oC
Vital Sign Monitor
RR : 28x/mnt
V a. Monitor TD, nadi, suhu dan RR

E
Y
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK Kerusakan integritas kulit b.d agen
Kepala dan Leher: ◻ ada keluhan ◻ tidak ada keluhan cedera
Inspeksi : Tidak terdapat benjolan
Palpasi : kulit muka tampak menghitam dan kering NOC:
terdapat bullae
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Dada: ◻ ada keluhan ◻ tidak ada keluhan diharapkan tidak terjadi kerusakan
Inspeksi : integritas kulit dengan kriteria
hasil:
Palpasi : a. Tidak adanya infeksi pada luka
Perkusi : b. Kelembaban luka tetap terjaga
Auskultasi : c. Adanya jaringan granulasi

Abdomen: ◻ ada keluhan ◻ tidak ada keluhan NIC:

Inspeksi :
a. Kaji/catat ukuran,warna kedalaman
Palpasi :
luka, perhatikanjaringan nektrotik dan
Perkusi : kondisi sekitar luka
Auskultasi : b. Lakukan perawatan luka bakar yang
Pelvis: ◻ ada keluhan ◻ tidak ada keluhan tepatdan tindakan control
Inspeksi : infeksi
c. Pertahankan penutupan luka sesuai
Palpasi :
indikasi
Ektremitas Atas/Bawah: ◻ ada keluhan ◻ tidak ada
Inspeksi : terdapat bullae pada ektermitas atas sebelah
kanan dan kulit mengering serta berwarna hitam
Palpasi :
Neurologis : ◻ ada keluhan ◻ tidak ada
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

◻ RONTGEN ◻ CT-SCAN ◻ USG ◻ EKG NOC :

◻ ENDOSKOPI ◻ BGA ◻ DL
Hasil :
NIC :

Tindakan/ pengobatan :

◻ Infus ◻ Heacting ◻ Tranfusi ◻ Pembedahan

◻ Reposisi ◻ Gips ◻ Lainnya......
Pengobatan

TANDA TANGAN PENGKAJI :

Tanggal Pengkajian : 13-09-2021
Jam : NAMA TERANG : Monica Putri
Siscawati
Keterangan :
 STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN:

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan terpajan polutan

CATATAN PERKEMBANGAN