LP GAGAL NAFAS

1.      Pengertian

Menurut Bruner and Suddart (2002), gagal napas adalah sindromadimana sistem

respirasi gagal untuk melakukan fungsi pertukaran gas, pemasukan oksigen, dan pengeluaran
karbondioksida. Keadekuatan tersebut dapat dilihat dari kemampuan jaringan untuk
memasukkan oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Indikasi gagal napas  adalah PaO2
< 60mmHg atau PaCO2 > 45mmHg, dan atau keduanya.

Gagal napas adalah gangguan pertukaran gas antara udara dengan sirkulasi yang
terjadi di pertukaran gas intrapulmonal atau gangguan gerakan gas masuk keluar paru.
Menurut Joy M. Black (2005), gagal napas adalah suatu keadaan yang mengindikasikan
adanya ketidakmampuan sistem respirasi untuk memenuhi suplai oksigen untuk proses
metabolisme atau tidak mampu untuk mengeluarkan karbondioksida. Sedangkan menurut
Susan Martin (1997), gagal napas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal, eliminasi karbondioksida, dan pH yang adekuat
disebabkan oleh masalah ventilasi, difusi, atau perfusi.

Gangguan pertukaran gas menyebabkan hipoksemia primer, oleh karena kapasitas

difusi CO2 jauh lebih besar dari O2 dan karena daerah yang mengalami hipoventilasi dapat
dikompensasi dengan meningkatkan ventilasi bagian paru yang normal. Hiperkapnia adalah
proses gerakan gas keluar masuk paru yang tidak adekuat (hipoventilasi global atau general)
dan biasanya terjadi bersama dengan hipoksemia.

2.      Etiologi

Penyebab gagal napas biasanya tidak berdiri sendiri melainkan merupakan kombinasi dari
beberapa keadaan, dimana penyebeb utamanya adalah :

a.    Gangguan ventilasi

            Gangguan ventilasi disebabkan oleh kelainan intrapulmonal maupun ekstrapulmonal.

Kelainan intrapulmonal meliputi kelainan pada saluran napas bawah, sirkulasi pulmonal,
jaringan, dan daerah kapiler alveolar. Kelainan ekstrapulmonal disebabkan oleh obstruksi
akut maupun obstruksi kronik. Obstruksi akut disebabkan oleh fleksi leher pada pasien tidak
sadar, spasme larink, atau oedema larink, epiglotis akut, dan tumor pada trakhea. Obstruksi
kronik, misalnya pada emfisema, bronkhitis kronik, asma, COPD, cystic fibrosis,
bronkhiektasis terutama yang disertai dengan sepsis.

b.    Gangguan neuromuskular
            Terjadi pada polio, guillaine bare syndrome, miastenia gravis, cedera spinal, fraktur
servikal, keracunan obat seperti narkotik atau sedatif, dan gangguan metabolik seperti
alkalosis metabolik kronik yang ditandai dengan depresi saraf pernapasan.

c.    Gangguan/depresi pusat pernapasan

            Terjadi pada penggunaan narkotik atau barbiturat, obat anastesi, trauma, infark otak,
hipoksia berat pada susunan saraf pusat.

d.   Gangguan pada sistem saraf perifer, otot respiratori, dan dinding dada

            Kelainan ini menyebabkan ketidakmampuan untuk mempertahankan minute volume

(mempengaruhi jumlah karbondioksida), yang sering terjadi pada guillain bare syndrome,
distropi muskular, miastenia gravis, kiposkoliosis, dan obesitas.

e.    Gangguan difusi alveoli kapiler

            Gangguan difusi alveoli kapiler sering menyebabkan gagal napas hipoksemia, seperti
pada oedema paru (kardiak atau nonkardiak), ARDS, fibrosis paru, emfisema, emboli lemak,
pneumonia, tumor paru, aspirasi, perdarahan masif pulmonal.

f.     Gangguan kesetimbangan ventilasi perfusi (V/Q Missmatch)

            Peningkatan deadspace (ruang rugi), seperti pada tromboemboli, emfisema, dan

bronkhiektasis.

3.       Klasifikasi

1)   Klasifikasi gagal napas berdasarkan hasil analisa gas darah :

a.    Gagal napas hiperkapneu

Hasil analisa gas darah pada gagal napas hiperkapneu menunjukkkan kadar PCO2 arteri
(PaCO2) yang tinggi, yaitu PaCO2>50mmHg. Hal ini disebabkan karena kadar CO2
meningkat dalam ruang alveolus, O2 yang tersisih di alveolar dan PaO2 arterial menurun.
Oleh karena itu biasanya diperoleh hiperkapneu dan hipoksemia secara bersama-sama,
kecuali udara inspirasi diberi tambahan oksigen. Sedangkan nilai pH tergantung pada level
dari bikarbonat dan juga lamanya kondisi hiperkapneu.

b.   Gagal napas hipoksemia

Pada gagal napas hipoksemia, nilai PO2 arterial yang rendah tetapi nilai PaCO2 normal atau
rendah. Kadar PaCO2 tersebut yang membedakannya dengan gagal napas hiperkapneu, yang
masalah utamanya pada hipoventilasi alveolar. Gagal napas hipoksemia lebih sering dijumpai
daripada gagal napas hiperkapneu.

2)   Klasifikasi gagal napas berdasarkan lama terjadinya :

1
a.    Gagal napas akut

Gagal napas akut terjadi dalam hitungan menit hingga jam, yang ditandai dengan perubahan
hasil analisa gas darah yang mengancam jiwa. Terjadi peningkatan kadar PaCO2. Gagal
napas akut timbul pada pasien yang keadaan parunya normal secara struktural maupun
fungsional sebelum awitan penyakit timbul.

b.   Gagal napas kronik

Gagal napas kronik terjadi dalam beberapa hari. Biasanya terjadi pada pasien dengan
penyakit paru kronik, seperti bronkhitis kronik dan emfisema. Pasien akan mengalami
toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapneu yang memburuk secara bertahap.

3)   Klasifikasi gagal napas berdasarkan penyebab organ :

a.    Kardiak

Gagal napas dapat terjadi karena penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2 akibat
menjauhnya jarak difusi akibat oedema paru. Oedema paru ini terjadi akibat kegagalan
jantung untuk melakukan fungsinya sehingga terjadi peningkatan perpindahan aliran dari
vaskuler ke interstisial dan alveoli paru.

        Terdapat beberapa penyakit kardiovaskuler yang mendorong terjadinya disfungsi

miokard dan peningkatan left ventricel end diastolic volume (LVEDV)  dan left ventricel end
diastolic pressure(LVEDP) yang menyebabkan mekanisme backward-forward.

Penyakit yang menyebabkan disfungsi miokard :

§ Infark miokard

§ Kardiomiopati

§ Miokarditis

Penyakit yang menyebabkan peningkatan LVEDV dan LVEDP :

§ Meningkatkan beban tekanan : aorta stenosis, hipertensi, dan coartasio aorta

§ Meningkatkan beban volume : mitral insufisiensi, aorta insufisiensi, ASD, dan VSD.

§ Hambatan pengisian ventrikel : mitral stenosis dan trikuspid insufisiensi.

b.   Nonkardiak

Terjadi gangguan di bagian saluran pernapasan atas dan bawah maupun di pusat pernapasan,
serta proses difusi. Hal ini dapat disebabkan oleh obstruksi, emfisema, atelektasis,
pneumothorak, dan ARDS.

4.      Mekanisme Gagal Nafas

2
Beberapa mekanisme yang menyebabkan hipoksemia dapat bekerja secara sendiri atau
bersama-sama.

a.    Tekanan partial O2 yang dihirup (FiO2) menurun

Terjadi pada dataran tinggi (high altitude) sebagai respons menurunnya tekanan barometer,
inhalasi gas toksik, atau dekat api kebakaran yang mengkonsumsi CO.

b.    Hipoventilasi

Hipoventilasi akan menyebabkan retensi CO2 dan PaCO2 meningkat. Peningkatan

PaCO2 dapat melebihi batas normal dapat mengganggu sensitifitas medulla oblongata untuk
men-drive pernapasan dan apabila tidak terkompensasi, dapat menyebabkan apnea.

c.    Gangguan Difusi

Akibat pemisahan fisik gas dan darah (pada penyakit paru interstisial) atau menurunnya
waktu transit eritrosit sewaktu melalui kapiler.

d.   Ketidakseimbangan (mismatch) ventilasi/perfusi (V/Q) regional

Keadaan ini selalu menyebabkan keadaan hipoksemia yang berarti dalam klinik. Unit
paru yang ventilasinya jelek dibandingkanperfusinya menyebabkan desaturasi, yang efeknya
sebagian tergantung kadar O2 darah vena. Kadar O2 vena yang menurunmenyebabkan
keadaan hipoksemia menjadi lebih jelek. Penyebab terbanyak adalah keadaan yang
menyebabkan ventilasi paru menurun atau obstruksi saluran napas, atelektasis, konsolidasi,
oedema kardiogenik atau nonkardiogenik. Pemberian O2 dapat memperbaiki keadaan
hipoksemia apabila penyebabnya adalah gangguan ketidakseimbangan V/Q, hipoventilasi
atau gangguan difusi oleh karena PaO2 meningkat, walaupun pada daerah yang ventilasinya
jelek. Apabila penderita mendapat O2 100%, hanya daerah yang samasekali tidak mendapat
ventilasi (shunt) yang menyebabkan hipoksemia.

e.    Shunt

Pada shunt darah vena sistemik langsung masuk kedalam sirkulasiarterial. Shunt dapat terjadi

intrakardiak yaitu pada penyakit jantung kongenital sianotik right-to-left atau di dalam paru
darah melalui jalur vaskuler abnormal (arterivena fistula). Penyebab paling sering adalah
penyakit paru yang menghasilkan ketidakseimbangan V/Q, dengan ventilasi regionalnya
hampir atau samasekali tidak ada.

f.     Pencampuran (admixture) darah vena desaturasi dengan darah arterial

Keadaan ini akan menurunkan PaO2 pada penderita dengan penyakit paru dan menyebabkan
gangguan di pertukaran gas intrapulmonal. Campuran saturasi O2 vena langsung dipengaruhi
oleh setiap imbalan antara konsumsi O2 dan penyampaian O2. Keadaan anemia yang tidak
dapat dikonsumsi oleh peningkatan output jantung atau output jantung yang insufisien untuk
kebutuhan metabolisme, dapat menyebabkan penurunan SVO2 dan PaO2.

3
5.      Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari gagal napas adalah nonspesifik dan mungkin minimal, walaupun
terjadi hipoksemia, hiperkarbia dan asidemia yang berat. Tanda utama dari kegagalan
pernapasan adalah penggunaan otot bantu napas, takipnea, takikardia, menurunnya tidal
volume, pola napas irreguler atau terengah-engah (gasping) dan gerakan abdomen yang
paradoksal. Hipoksemia akut dapat menyebabkan berbagai masalah termasuk aritmia jantung
dan koma. Terdapat gangguan kesadaran berupa konfusi. PaO2 rendah yang kronis dapat
ditoleransi oleh penderita yang mempunyai cadangan kerja jantung yang adekuat. Hipoksia
alveolar (PaO2 < 60 mmHg) dapat menyebabkan vasokonstriksi arteriolar paru dan
meningkatnya resistensi vaskuler paru dalam beberapa minggu sampai berbulan-bulan,
menyebabkan hipertensi pulmonal, hipertrofi jantung kanan (cor pulmonale) dan pada
akhirnya gagal jantung kanan. Hiperkapnia dapat menyebabkan asidemia. Menurunnya pH
otak yang akut meningkatkan drive ventilasi. Dengan berjalannya waktu, kapasitas buffer di
otak meningkat, dan akhirnya terjadi penumpukan terhadap rangsangan turunnya pH di otak
akibatnyadrive tersebut akan menurun.

Efek hiperkapnia akut kurang dapat ditoleransi daripada yang kronis, yaitu berupa gangguan
sensorium dan gangguan personalia yang ringan, nyeri kepala, sampai konfusi dan narkosis.
Hiperkapnia juga menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak dan peningkatan tekanan
intrakranial. Asidemia yang terjadi bila (pH < 7,3) menyebabkan vasokonstriksi arteriolar
paru, dilatasi vaskuler sistemik, kontraktilitas miokard menurun, hiperkalemia, hipotensi dan
kepekaan jantung meningkat sehingga dapat terjadi aritmia yang mengancam nyawa.

Manifestasi klinis gagal napas hipoksemia diperburuk oleh adanya gangguan hantaran
oksigen ke jaringan. Hal-hal yang dapat menyebabkan penurunan oksigen delivery, antara
lain:

§  Penurunan konsentrasi O2

     Penurunan konsentrasi O2 terjadi karena penurunan saturasi haemoglobin akibat

berkurangnya PaO2 atau bergesernya kurva disosiasi oksihaemoglobin ke kanan.

§  Anemia

     Ikatan antara CO dengan Hb lebih kuat daripada ikatan O2 dengan Hb, sehingga
menyebabkan kesulitan untuk melepas O2 ke jaringan.

§  Penurunan curah jantung

     Penurunan curah jantung tergantung dari aliran balik vena sistemik, fungsi ventrikel kanan
dan kiri, resistensi pulmonal dan sistemik, serta frekuensi denyut jantung.

Selain itu, tanda dan gejala yang muncul pada gagal napas yaitu aliran udara di mulut dan
hidung tidak dapat dirasakan. Pada gerakan napas spontan terlihat retraksi supraklavikula dan
sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada saat inspirasi. Adanya kesulitan inflasi paru

4
dalam usaha memberikan ventilasi buatan dan terdengar suara napas tambahan gargling,
snoring, wheezing.

6.      Pemeriksaan Diagnostik

a.    Analisa gas darah

Membedakan gambaran kemajuan hipoksemia (penurunan PaO2

meskipun inspirasi meningkat).  Hiperkarbia dapat terjadi pada tahap awal berhubungan
dengan kompensasi hiperventilasi. Hiperkrbiamenunjukkan kegagalan ventilasi.

·      Hb : dibawah 12 gr%

·      Analisa gas darah :

pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45

PaO2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg

PaCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg

BE di bawah -2 atau di atas +2

·      Saturasi O2 kurang dari 90 %

b.    Sinar X (foto thorax)

Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui. Terdapat
gambaran akumulasi udara/cairan, dapat terlihat perpindahan letak mediastinum.

c.    Tes fungsi paru

Menunjukkan complain paru dan volume paru menurun.

d.   EKG

Memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan atau menunjukkan disritmia.

e.    Pemeriksaan saturasi oksigen

Memadainya tekanan oksigen dalam darah arteri, PaO2 diharapkan dihitung dari persamaan
gas alveolar ketika pasien bernafas dengan FiO2 yang lebih tinggi dari udara biasa.

7.      Penatalaksanaan

a.     Jalan nafas

5
Jalan nafas sangat penting untuk ventilasi, oksigen, dan pemberian obat-obatan
pernapasan dan harus diperiksa adanya sumbatan jalan nafas. Pertimbangan untuk insersi
jalan nafas artificial seperti ETT berdasarkan manfaat dan resiko jalan napas artificial
dibandingkan jalan napas alami. Keuntungan jalan napas artificial adalah dapat melintasi
jalan napas bagian atas, menjadi rute pemberian oksigen dan obat-obatan, memfasilitasi
ventilasi tekanan positif dan PEEP .memfasilitasi penyedotan sekret, dan rute untuk
bronkhoskopi.

b.    Oksigen

Besarnya aliran oksigen tambahan yang diperlukan tergantung dari mekanisme hipoksemia
dan tipe alat pemberi oksigen. CPAP (Continous Positive Airway Pressure ) sering menjadi
pilihan oksigenasi pada gagal napas akut. CPAP bekerja dengan memberikan tekanan positif
pada saluran pernapasan sehingga terjadi peningkatan tekanan transpulmoner dan inflasi
alveoli optimal. Tekanan yang diberikan ditingkatkan secara bertahap mulai dari 5 cm H 2O
sampai toleransi pasien dan penurunan skor sesak serta frekuensi napas tercapai.    

c.     Bronkhodilator

Bronkhodilator mempengaruhi kontraksi otot polos, tetapi beberapa jenis bronkhodilator

mempunyai efek tidak langsung terhadap oedema dan inflamasi. Bronkhodilator merupakan
terapi utama untuk penyakit paru obstruksi, tetapi peningkatan resistensi jalan nafas juga
banyak ditemukan pada penyakit paru lainnya.

d.    Agonis beta-adrenergik

Obat-obatan ini lebih efektif bila diberikan dalam bentuk inhalasi dibandingkan secara
parenteral atau oral.

e.     Antikolinergik

Respon bronkhodilator terhadap antikolinergik tergantung pada derajat tonus parasimpatis

intrinsik.

f.     Kortikosteroid

Mekanisme kortikosteroid dalam menurunkan inflamasi jalan napas tidak diketahui secara
pasti, tetapi perubahan pada sifat dan jumlah sel inflamasi.

g.    Fisioterapi dada dan nutrisi

Merupakan aspek penting yang perlu diintegrasikan dalam tatalaksana menyeluruh gagal
nafas.

h.    Pemantauan hemodinamik

Meliputi pengukuran rutin frekuensi denyut jantung, ritme jantung tekanan darah sistemik,
tekanan vena central, dan penentuan hemodinamik yang lebih invasif.

6
ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian Keperawatan

Pengkajian Data Dasar

a.     Aktivitas/ Istirahat

Gejala:

Kekurangan energi/kelelahan, insomnia

b.    Sirkulasi

Gejala:

Riwayat adanya bedah jantung jantung-paru, fenomena embolik (darah,udara,lemak)

Tanda:

Tekanan darah dapat normal atau meningkat pada awal (berlanjut menjadi hipoksia)
;hipotensi terjadi pada tahap lanjut (syok) atau terdapat faktor pencetus seperti pada eklampsi.
Frekuensi jantung: takikardi biasanya ada. Bunyi jantung : normal pada tahap dini ; S3
mungkin terjadi. Distritmia dapat terjadi , tetapi EKG sering normal. Kulit dan membran
mukosa : Pucat, dingin. Sianosis biasanya trjasi (tahap lanjut).

c.     Integritas Ego

Gejala:

Ketakutan, ancaman perasaan takut

Tanda:

Gelisah, agitasi, gemetar, mudah terangsang, perubahan mental.

d.    Makanan /Cairan

Gejala:

Kehilangan selera makan, mual .

Tanda:

 Edema/ perubahan berat badan. Hilang / berkurangnya bunyi usus.

e.     Neurosensori

Gejala/Tanda:

Adanya trauma kepala, mental lamban,disfungsi motorik

7
f.     Pernapasan

Gejala:

Adanya aspirasi/tenggelam, inhalasi asap/gas, infeksi difus paru, timbulnya tiba-tiba atau
bertahap, kesulitan napas, lapar udara

Tanda:

Pernafasan : Cepat, mendengkur, dangkal

Peningkatan kerja napas : Penggunaan otot aksesori pernafasan, contoh retraksi interkostal
atau substernal, pelebaran nasal, memerlukan oksigen konsentrasi tinggi.

Bunyi napas : Pada awal normal, krekels, ronkhi, dan dapat terjadi bunyi napas   bronkial.

Perkusi dada : Bunyi pekak di atas area konsolidasi

Ekspansi dada menurun atau tidak sama, peningkatan  fremitus (getar vibrasi pada dinding
dada dengan palpitasi), sputum sedikit, berbusa, pucat atau sianosis, penurunan mental ,
bingung

g.    Keamanan

Gejala:

Riwayat trauma ortopedik/fraktur,sepsis,tranfusi darah,episode anafilaktik

h.    Seksualitas

Gejala/Tanda:

Kehamilan dengan adanya komplikasi eklampsia

i.      Penyuluhan/Pembelajaran

Gejala:

Makan/kelebihan dosis obat

2.      Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gagal napas :

1.    Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan akumulasisekret/ retensi

sputum di jalan napas dan hilangnya reflek batuk sekunder terhadap pemasangan ventilator.

2.    Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan  retensi sekret, proses weaning, setting

ventilator yang tidak tepat.

8
3.    Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang
tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT

4.    Sindroma defisit perawatan diri berhubungan dengan penggunaan ventilator

5.    Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT (Endo

Tracheal Tube)

6.    Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard

7.    Ansietas atau ketakutan berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

9
. Keperawatan Keperawatan

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Mandiri

napas tak keperawatan selama 30
efektifberhubungan menitdiharapkan jalan napas a.       Lakukan a.       Mengeluarkan sekr
dengan akumulasisekr menjadi paten, dengan suctioning sesuai terakumulasi di jalan
et/ retensi kriteria hasil : indikasi dengan seraya mencegah ter
sputum di jalan prinsip 3A trauma jalan nafas, me
napas dan hilangnya a.       Pasien menyatakan (atraumatic, hipoksia dan mengurang
reflek batuk sekunder sesak berkurang asianotic, infeksi paru
terhadap pemasangan aseptic).
b.      Retensi sekret tidak b.      Meningkatkan d
ventilator. ada sekret dan ventilasi pada
segmen paru, menurunkan
c.       Suara napas vesikuler b.      Ubah posisi atelektasis
pasien secara
d.      Pada foto thoraks tak periodik c.       Ekspansi dada t
tampak gambaran infiltrat atau taksimetris sehu
c.       Observasi dengan akumulasi
penurunan edema, dan sekret dalam
ekspansi dinding lobus. Konsolidasi paru
dada dan adanya pengisian cairan
peningkatan meningkatkan fremitus.
fremitus.
d.      Bunyi napas menun
aliran udara
d.      Catat trakeobronkial dan dipe
karakteristik oleh adanya cairan, muku
bunyi napas obstruksi aliran udara
Mengi dapat merupakan
konstruksi bronkus
penyempitan jalan
sehubungan
edema. Ronkhi dapat jela
batuk dan menun
pengumpulan mukus pad
napas.

e.       Karakteristik batuk
berubah tergantung
penyebab/etiologi
pernafasan. Sputum bila
e.       Catat mungkin banyak,
karakteristik dan berdarah, dan /atau purule
produksi sputum.
f.       Mempertahankan ke

10
 n jalan
napas saat pasien mengala
gangguan tingkat kes
f.       Pertahankan sedasi, dan trauma maksil
posisi g.      Mengevaluasi keef
tubuh/kepala fungsi respirasi
dengan tepat.

g.      Observasi
status respirasi :
frekuensi,
kedalaman nafas,
reguralitas, h.      Kelembaban men
adanya dipsneu akumulasisekret
meningkatkan transport ok

Kolaborasi

h.      Berikan i.        Pengobatan dibuat

oksigen yang lem meningkatkan ve
bab, bronkodilatasi/ kelem
cairanintravena dengan kuat pada alveo
yang adekuat untuk menghan
sesuai mucous/ sekret
kemampuan j.        Meningkatkan v
pasien pada semua segmenpar
i.        Berikan membantu drainase sekret
terapi
nebulizer dengan
obat mukolitik,
bronkodilator
sesuai indikasi

j.        Bantu
dengan/berikan
fisioterapi
dada, perkusi
dada/vibrasi
sesuai indikasi.

2. Kerusakanpertukaran Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Rasional

gas berhubungan keperawatan selama
a.       Observasi st a.       Takipnea

11
dengan  retensi sekret, 2 x 24 jam, pasien akan atus mekanisme kompensasi
proses weaning, memperlihatkan pernafasan secara hipoksemia. Suara nafas
setting ventilator yang kemampuan pertukaran gas periodik : RR (clear lung) menjamin
tidak tepat. yang kembali normal
(frekuensi nafas), adanya retensi sekret
dengan kriteria hasil : suara nafas, mempengaruhi
keteraturan nafas, pernafasan. Peningkatan
a. Hasil analisa gas darah kedalaman nafas, pernafasan / penggunaan
arteri (AGDA) normal: penggunaan otot bantu nafas dapat menun
pH         7,35-7,45 bantu nafas, derajat hipoksemia. E
ekspansi dada dan dada dan kesimetrisan
PO2       80-100 kesimetrisan dada menjamin adanya v
gerak dada. adekuat pada kedua paru
PCO2     35-45
b.      Penurunan saturasi o
HCO3    22-26
bermakna (desaturasi
b.      Monitor hemoglobin) terjadi s
BE         -2 sampai +2
tanda-tanda sianosis. Sianosis sentr
b. Penggunaan otot bantu hipoksia. Pantau “organ” hangat contoh
napas (-) SaO2 , pantau bibir, dan daun telinga
adanya paling indikatif dari hipo
c. RR : 12 - 20 x/menit kemungkinan sistemik. Sianosis perifer
pasien tampak ekstremitas sehubungan
d.HR : 60 – 100 x/menit,
sesak, sianosis. vasokonstriksi.
irama reguler

e. SaO2  : 95 - 100% c.       Hipoksemia
menyebabkan mudah tera
f.  Suara nafas bersih pada miokardium,mening
c.       Pantau HR / HR, menghasilkan b
g. Pasien tampak sesak (-),
denyut nadi. Catat distritmia.
sianosis (-)
kemungkinan
h. Penurunan kesadaran (-) perubahan irama d.      Dapat menun
jantung berlanjutnyahipoksia j
otak, hipoksemia d
d.      Observasi ti asidosis
ngkat kesadaran
pasien.
Adakah apatis, e.       Mengevaluasi kema
gelisah, bingung, fungsi respirasi pasien te
somnolen perubahan setting ventilat
e.       Cek AGDA 
setiap 10 – 30
menit setelah f.       Untuk men
perubahan setting kesiapan fungsi respirasi
ventilator

12
 f.       Monitor terkait proses weaning ven
hasil AGDA sela
ma periode
penyapihan /
weaning
ventilator g.      Pengobatan
memperbaiki penyebab
Kolaborasi mencegah berlanjutnya
:                              potensial komplikasi
                 hipoksemia.
g.      Berikan menguntungkan
obat sesuai menurunkan inflamasi
indikasi. Contoh meningkatkan p
steroid, antibiotik, surfaktan.
bronkodilator, Bronkodilator/ekspektoran
ekspentoran. meningkatkan bersihan
napas. Antibiotik
diberikan pada adanya
paru/sepsis untuk me
patogen penyebab.

3. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan intervensi Mandiri Rasional

nafas berhubungan keperawatan selama 1x8
dengan kelelahan, jam, klien a.  Lakukan
akan a.    Menjamin ve
pengesetan ventilator mempertahankan pola nafas pemeriksaan berfungsi secara efektif
yang tidak tepat, ventilator tiap 1-2 setting yang diharapkan
yang efektifdengan kriteria
peningkatan sekresi, hasil : jam. Monitor
obstruksi ETT slang/cubbing
1. Nafas sesuai dengan ventilator dari
irama ventilator terlepas, terlipat,
bocor atau
2. Ekspansi dada simetris tersumbat.Evaluas
3. RR : 12 – 20 x/menit i tekanan atau
kebocoran balon
4. Volume nafas adekuat cuff.Amankan
slang ETT dengan

13
 5. Alarm tidak berbunyi fiksasi yang baik b.    Alarm merupakan
adanya fungsi yang sala
b. Evaluasi semua ventilator
alarm dan
tentukan c.    Mengantisipasi
penyebabnya kemungkinan ventilator
berfungsi efektif
c.  Pertahankan
alat resusitasi
manual (bag &
mask) pada posisi d.   Ventilator dengan
tempat tidur ujung ETT yang tidak
sepanjang waktu mungkin dapat diketahui
pergerakan dada yang
d. Monitor suara simetris, suara nafas yan
nafas dan seimbang antar kedua par
pergerakan dada
e.    Nafas yang tidak
dengan / melawan
ventilator dapat menye
ketidakadekuatan ventila
e.  Observasi RR meningkatkan resiko baro
dan bandingkan f.     Agar pasien koo
irama nafas terhadap pemberian b
pasien dengan nafas oleh ventilator
irama ventilator

f.  Berikan
penjelasan pada
pasien agar tidak
melawan irama g.    Sedatif akan menu
ventilator upaya pasien melawan
ventilator. An
Kolaborasi mengurangi nyeri
pemasangan ventilator
g. Kolaborasi
pemberian sedatif
dan analgesik

4. Sindroma defisit Selama menjalani proses Mandiri Rasional

perawatan diri perawatan, kebutuhan ADL
berhubungan dengan (activity daily living)a.  Bantu ADL a.    Memenuhi keb
penggunaan ventilator terpenuhi, dengan kriteria pasien : mandi, dasar / ADL pasien
hasil : oral hygiene, mengurangi konsumsi o
toileting, untuk aktivitas
Semua anggota badan berpakaian,
pasien tampak bersih, daki makan, minum,

14
 (-), sekret (-) perubahan posisi

b. Berikan b.    Mengetahui kemampu
rangsangan pada minimal pasien
pasien agar pasien memenuhi kebutuhan diri
mampu
melakukan
tindakan minimal c.    Pasien ikut berta
untuk dirinya jawab terhadap ke
c.  Libatkan dirinya dan untuk mera
pasien dalam peningkatan kemampuan
perubahan posisi dalam memenuhi ADL
dan pemenuhan
ADL sesuai
kemampuan d.   Mencegah kon
pasien memperbaiki sirkulasi
jaringan perifer dan me
Kolaborasi kemungkinan timbul deku
d. Kolaborasi
dengan tim
rehabilitasi dalam
memberikan
tindakan
fisioterapi

5. Gangguan Setelah dilakukan tindakan M andiri Rasional

komunikasi verbal keperawatan selama 1x8
berhubungan dengan jam, pasien mampu a.  Ajarkan pada a.    Sebagai sarana al
pemasangan selang berkomunikasi secara pasien untuk bagi pasien untuk mengu
ETT (Endo Tracheal efektif, dengan kriteria menggunakan alat keinginannya. Kema
Tube) hasil: komunikasi berkomunikasi bisa men
alternatif, contoh kecemasan.
a. Pasien mampu tulisan, gambar,
menggunakan alat gesture
komunikasi alternatif b.    Memudahkan bagi
b. Gunakan
b. Pasien menyatakan kalimat tanya untuk berkomunikasi
mampu mengutarakan yang lugas dan dapat men
maksud/keinginannya membutuhkan upaya energi ekstra
jawaban tertutup berkomunikasi
(ya/tidak) saat
berkomunikasi
dengan pasien c.    Memastikan bahwa
dari pasien dapat d

15
 c.  Klarifikasi dengan benar sesuai ma
setiap tulisan / keinginan pasien
pernyataan pasien
menggunakan
pertanyaan
tertutup

6. Resiko penurunan Setelah dilakukan tindakan Mandiri

curah jantung keperawatan selama 3x24
berhubungan dengan jam diharapkan tidak terjadi a.  Observasi suar a.    Suara s3, s4, bisin
penurunan penurunan curah jantung, a paru terjadi pada DC. M
kontraktilitas miokard dengan kriteria hasil : dan  jantung menunjukkan kelainan
jantung
a.       Kesadaran
komposmentis b.    Perfusi otak dapat m
b.    Kaji karena penurunan
b.      Tekanan darah :80/60 status kesadaran, jantung
sampai dengan 120/90 adanya kekacauan
mmHg dan disorientasi c.    Takikardi mungkin
nyeri, cemas, hipok
c.       HR : 60-100 x/menit c.  Observasi Respon kardial juga
hemodinamik: menimbulkan
d.      Capilary Refill Time nadi, TD, CVP hipotensi / hipertensi
<3 detik
d.   Sirkulasi perifer turun
e.       Tidak ada tanda-tanda
syock d.   Catat kualitas CO turun se
nadi perifer, terjadi sianosis
f.       SaO2 95-100% capillary refill,
suhu dan warna
g.      Produksi urin 0,5 – 1 kulit e.    Irama EKG menggam
cc/kgBB/jam siklus jantung
e.  Observasi  ira
h.      CVP 3-8 cmH2O atau ma EKG
2-6 mmHg
f.     Overload
meningkatkan beban jantu
f.   Hitung  balanc
e cairan dan berat
badan harian
g.    Pemberian terapi o
g.  Monitor membantu menurunkan
efektivitas terapi jantung
oksigen
h.    meningkatkan ekspan

i.      Menurunnya
h.  Berikan posisi konsumsi/keseimbangan

16
 semifowler mengurangi beban kerj
jantung dan
i.    Monitor pola dekompensasi
dan  jumlah
tidur/istirahat j.      Inotropik
memperpendek ventrikel
sehingga akan mempe
j.    Perhatikan penurunan kardiak output
efek samping k.    Memungkinkan pena
pemberian cepat pada kasus gagal
obat inotropik dan resusitasi

k.  Siapkan
peralatan dan
obat-obat
emergency yang
mudah dijangkau
l.      mengurangi beban
jantung

Kolaborasi
m.  Obat laxative
l.    Berikan obat- membantu menurunkan
obatan nitrat, vagal yang dapat memp
glikosida, penurunan cardiac output
vasodilator,
diuretic, dan n.    Membantu
antihipertensi perkembangan dan statu
sesuai program jantung

m.  Kolaborasi
obat-obat laxative
o.    Meningkatkan ker
klien untuk menyuk
program keperawatan. Se
valsava menyebabkan st
vagal, menurunkan hea
n.  Kolaborasi (bradikardi) yang m
pemeriksaan diikuti dengan takikardi d
EKG, dan  enzim meningkatnya cardiac out
jantung

17
 Penkes p.    Meningkatkan ker
klien terhadap p
o.  Anjurkan perawatan. Gaya hidup
untuk tidak akan meningkatkan k
mengejan saat kehidupan
BAB maupun
BAK

p.  Jelaskan
pentingnya
mengubah gaya
hidup
(menghindari
merokok, diit
rendah kolesterol,
olahraga)

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan ialah tindakan pemberian asuhan keperawatan yang dilaksanakan

untuk membantu mencapai tujuan pada rencana keperawatan yang telah disusun. Prinsip
dalam memberikan tindakan keperawatan menggunakan komunikasi terapeutik serta
penjelasan setiap tindakan yang diberikan kepada klien. Selain itu, juga berprinsip melakukan
tindakan keperawatan yang telah dituliskan dalam rencana keperawatan dan menuliskan
setiap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Tindakan keperawatan yang dilakukan dapat berupa tindakan keperawatan secara

independent, dependent, dan interdependent. Tindakan independen yaitu suatu kegiatan yang
dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Tindakan dependen ialah tindakan yang berhubungan dengan tindakan medis atau dengan
perintah dokter atau tenaga kesehat lain. Tindakan interdependen ialah tindakan keperawatan
yang memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lain seperti ahli gizi,
radiologi,fisioterapi dan lain-lain.

Dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gagal napas perlu diperhatikan ialah
penanganan terhadap tidak efektifnya bersihan jalan napas, gangguan pertukaran gas, pola
napas tidak efektif, kondisi aktual atau resiko penurunan curah jantung, adanya
ansietas/ketakutan.

18
5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dalam proses keperawatan yang dapat digunakan
sebagai alat ukur kerberhasilan suatu asuhan keperawatan yang dibuat. Evaluasi berguna
untuk menilai setiap langkah dalam perencanaan, mengukur kemajuan klien dalam mencapai
tujuan akhir dan untuk mengevaluasi reaksi dalam menentukan keefektifan rencana atau
perubahan dalam membantu asuhan keperawatan. Evaluasi keperawatan ada 2 macam, yaitu
evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif dilakukan sesaat setelah
memberikan implementasi keperawatan untuk menilai keberhasilan terapi dalam jangka
pendek. Sedangkan evaluasi sumatif dilakukan untuk menilai keberhasilan terapi dalam
jangka panjang.

DAFTAR PUSTAKA

19
Anonim.  (2012). Asuhan Keperawatan Gagal Napas.  www.ilmukeperawatan.com.
Diaksestanggal 18 Januari 2012.

Anonim. (2011). The 2009-2011 Nursing Diagnoses Organized According to a Nursing

Focus by Doenges/Moorhouse Diagnostic Divisions. http://keperawatan .net. Diakses tanggal
20 Januari 2012.

Anonim. (2012). Gagal Nafas dan Oedema Paru. http://www.scribd.com/doc/3510727/html.

Diakses tanggal 18 Januari 2012.

Brunner and Suddart. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. Jakarta : EGC.

Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000). Rencana Asuhan
Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC:
Jakarta.

Palilingan, JF. (2012). Gagal Nafas .http://perawatgawatdarurat.blogspot.com/2008/09/gagal-

napas.html. Diakses tanggal 18 Januari 2012.

Sadguna, Dwija. (2011). Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pasien Gagal

Nafas.http://www.scribd.com. Diakses tanggal 18 Januari 2012.

Sherwood, Lauralee. (2011).  Fisiologi Manusia (Dari Sel ke Sistem ). Edisi ke-6. Jakarta:
EGC.

Ulfah, Anna, dkk. (2001). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Bidang

Pendidikan dan Pelatihan Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan
Kita.

Keperawatan UKIM
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. S Nama : Tn.S
DI RUANG INTENSIF Tgl.Lahir : 21 April 1944
JK :
No RM :

20
 Alamat : Kudamati
Tgl Pengkajian : 3 juni 2021 Sumberdata : Ruangan :
Jam : 10.00 WIT ( ) Pasien, ( ) keluarga ( )Lainnya: Rekam Medik …………………………….
Tanggal masuk :
IDENTITAS PASIEN …………………….
Agama : ( ) Hindu, () Islam, (√ ) Protestan, ( ) Katolik, ()
Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : ( ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP () SMA (√ ) PT
Kewarganegaraan : (√ ) WNI, ( ) WNA
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Ruma Sakit :

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Riwayat penyakit terdahulu

PROSEDUR INVASIF

KONTROL RESIKO INFEKSI

Gagal Nafas : ( ) tidak diketahui ( ) diketahui: ( ) HCAP,
()HAP, ( ) VAP

KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) Compos mentis, ( ) Apatis, () Somnolen, ( ) Soporocoma, (√ )
Coma
GCS (E, M, V),
Antopometri :
Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,5 0C , Pernafasan: 28 x/menit, HR = 100x/menit, BP : 147/86 mmHg, MAP : 94
, SaO2 : 96 %,
PENGKAJIAN SKALA NYERI
C-CPOT SCALE

Indikator Kondisi
Ekspresi wajah Meringis
Gerakan tubuh Lokalisasi nyeri
Aktivasi alarm ventilator mekanik (Pasien diintubasi) Pasien kooperatif terhadap kerja ventilator
mekanik
Berbicara jika pasien diekstubasi Mendesah, mengeran
Ketegangan otot Tegang, kaku
Total 5 : Nyeri Berat

Keluhan lain :

21
PEMERIKSAAN FISIK
SISTEM PERNAPASAN

Airways
Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir
Breathing
Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 28
x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.
Circulation
TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas atas dan bawah,
capillary refill <>

Pernapasan Ya Tidak
Batuk : ✓ ( Pasien tidak
batuk karena
dalam keadaan
coma)
Sesak napas : ✓ ( Pasien sesak
akibat anemia)
Hemoptisis : ✓ ( Pasien tidak
batuk berdarah)
Sputum : ✓ (adanya sputum
yang membuat
pasien susah
bernapas )
Asma/alergi pernapasan :
Suarannafas (vesikuler, bronkial, :
bronkovesikuler)
Suaranapastambahan (ronkhi, :
wheezing)
Tanggal dan pemeriksaan rongen dada :
(terakhir kali periksa)

SISTEM KARDIOVASKULER

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada ✓ (Nyeri pada
dada)
Palpitasi ✓ (disebabkan
karena sesak napas)
Sesak napas ✓ (Pasien sesak)
Ortopnea ✓
Murmur
Edema ✓ (Tidak ada
edema)
Varises ✓ (Tidak ada)
22
 Parestesia ✓ (Tidak
mengalami
kesemutan)
Perubahan warna kuku kaki dan tangan ✓ ( Akibat proses
menua)

SISTEM PERSYARAFAN

Sistem Saraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala
✓ (pasien kadang
mengalami sakit
kepala saat merasa
kelelakan)
Kejang ✓ (Tidak ada
kejang)
Paralisis ✓ (Tidak ada
kelumpuhan)
Paresis ✓(Tidak ada)
Masalah koordinasi ✓ ( tidak mampu
melakukan aktivitas
dengan baik)
Tremor/spasme ✓ (penurunan
system saraf)
Parastesia ✓ (tidak
mengalami
kesemutan)
Cedera kepala ✓ (Tidak ada)
Masalah memori ✓ (penurunan
system saraf karena
factor penuaan)

SISTEM PERKEMIHAN

Perkemihan Ya Tidak
Disuria ✓ (Pasien tidak
mengalami rasa
nyeri dan panas
saat BAK)
Frekuensi 5-7 x/hari
Hematuria ✓ ( Tidak ada
BAK yang
disertai dengan
darah)
Poliuria ✓ ( Pasien tidak
BAK secara
berlebihan)

23
 Oliguria ✓ ( Tidak ada
penurunan
produksi urine)
Nokturia ✓ (Akibat proses
penuaan)
Inkontinensia ✓ ( Terkadang
klien tidak mampu
menahan urine
akibat proses
penuaan yang
membuat fungsi
perkemahan
menurun)
Batu ginjal ✓ (Pasien tidak
ada batu ginjal)
SISTEM PENCERNAAN

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi
Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ekstremitas atas dan bawah
Dekubitus :  Ya √ Tidak  Lokasi sakrum
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade:…………… presentase:………………..%

SISTEM PENGINDRAAN

SISTEM ENDOKRIN

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas ✓ (Tidak ada)
Intoleran dingin ✓ (Pasien tidak
tahan dengan cuaca
dingin akibat
penuaan)
Goiter ✓ (Tidak ada
pembesaran
kelenjar)
Pigmentasi kulit ✓ (Akiabt
penuaan)
Polifagia ✓ (Pasien tidak

24
 makan
berlebihan)
Polidipsia ✓ (Tidak ada
rasa haus yang
berlebih)
Poliuria ✓ (Tidak ada
karena pasien
tidak BAK
berlebihan)

DATA PSIKOLOGIS

a. Status mental : Stabil, pasien tampak lebih banyak diam

b. Kecemasan : Pasien merasa cemas dengan penyakitnya
c. Pola koping : Pasien dapat menerima penyakit yang dialaminya
d. Gaya komunikasi : Pasien menggunakan bahasa sehari-hari dalam berkomunikasi
e. Konsep diri : Pasien mengatakan bersyukur atas karunia yang diberikan
Tuhan pada dirinya, pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang. Pasien
mengatakan apa yang terjadi pada dirinya adalah kehendak Tuhan dan pasien tetap
bersemangat untuk sembuh

DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Tinggal bersama : Keluarga
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Pembiayaan Kesehatan:
Perlu Rohanian : Tidak
Kegiatan beribadah : Pasien selalu beribadah dan berdoa

SKRINING NUTRISI DENGAN MST ( Malnutrisi Screening Tools)

Indikator Keterangan Skor

Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir ini Ya 1

tanpa direncanankan ?
Apakah nafsu makan anda berkurang ? Ya 1

Sakit berat Tidak 0

Total 2

25
PENILAIAN RESIKO JATUH

Skala Mosre
Factor resiko Keterangan Nilai Skor

Riwayat jatuh yang baru dalam satu bulan Ya 25

Diagnose medis sekunder >1

terapi intravena dan berpindah

Cara berjalan dan berpidah

Status mental

Jumlah Skor Skala Morse

Kriteria Skala Morse

Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER

BRANDEN SCALE
Factor resiko Skor

Persepsi 3
Sensori
Kelembaban 3

Aktivitas 1

Mobilisasi 3

Status Nutrisi 2

Friksi/Gesekan 2

Total skor 14
Kesimpulan Tingkat risiko,
<10 = risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi,15-18= berisiko , > 19= risiko rendah/ tidak berisioko

ASESSMEN FUNSIONAL

26
 NO FUNGSI KETERANGAN SKOR

1 Mengontrol BAB Kontinen teratur 2

2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter dan 0

tak terkontrol
3 Membersikan diri (lap muka, sisir rambut, Butuh pertolongan orang lain 0
sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, pegi ke dalam dari WC Tergantung pertolongan orang lain 0
(melepas, memakai celana, menyeka,
menyiram)
5 Makan Tidak mampu 0

6 Berpindah tempat dari tidur ke duduk Tidak mampu 0

7 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu 0

8 Berpakaian (memakai baju) Tergantung orang lain 0

9 Naik turun tangga Tidak mampu 0

10 Mandi Tergantung orang lain 0

Total Skor 2

Kesimpulan skor : 2
( )Mandiri 20 ( )Ketergantungan ringan 12-19 ( )Ketergantugan sedang 9-11 ( )Ketergantungan berat 5-8 (√ )Ketergantungan total
0-4

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi

2. Laboratorium

TERAPI OBAT
No. Nama Terapi Dosis Rute Waktu Pemberian Keterangan (Kegunaan Obat)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

27
KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit klien :

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga :

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan pasien selanjutnya :

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

Tempat tingal klien setelah pulang :
No Kriteria pasien Ya Tidak
1 Usia diatas 70 tahun √
2 Pasien tinggal sendiri √
3 Tempat tinggal klien memiliki tangga √
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah √
5 Memiliki keterbatasan kemampuan merawat diri √
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat √
7 Kesulitan gerak/ mobilitas √
8 Memerlukan alat bantu √
9 Memerlukan pelayanan medis √
10 Memerlukan pelayanan keperawatan √
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari √
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat √
Kesimpulan :

Ket : jika “ya”, rujuk ke formulir edukasi

ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasa nmengenai)
Lokasi ruangan : (√ ) ya ( ) tidak Keamanan ruangan : (√ ) ya ( ) tidak
Tata tertib ruangan : (√ ) ya ( ) tidak Waktu dokter visite : (√ ) ya ( ) tidak
Jam berkunjung : (√ ) ya ( ) tidak Administrasi awal : (√ ) ya ( ) tidak
Fasilitas ruangan : (√ ) ya ( ) tidak Rencana perawatan : (√ ) ya ( ) tidak
Hak dan kewajiban : (√ ) ya ( ) tidak
ANALISA DATA
No Data Etiologi
1 DS : Sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi
DO : sekunder terhadap retensi lendir
- Jalan nafas secret kental produktif
- Ada reflek batuk bila dilakukan isap
lendir

2 DS : Akumulasi protein dan cairan dalam

interstitial / area alveolar
DO :
- Ronchi terdengar seluruh lapang paru
- Bronkiektasis kanan dan kiri,
gambaran pneumonia
- BGA tanggal

3. DS : Ketidakmampuan menelan
DO :
- Terpasang NGT

28
 - Klien tidak sadar reflek menelan
tidak ada
CT Scan tanggal 15 Juni 2021
- Perdarahan intra serebral region
transversal kiri dengan edema
- Perdarahan subarachnoid
- Subdural higroma regio fronto
temporal kanan, temporo parietal kiri
dan interhemisfer serebri
4 DS : Penggunaan ventilasi mekanik
DO :
- Memakai ventilator mode CPAP,
FiO2: 30 %, nafas mesin: 10, nafas
klien: 28 x/mnt, SaO2: 96
5 DS : Pemasangan selang ET dengan kondisi lemah
DO :
- Klien tidak sadar
- Klien terpasang DC, NGT, Infus
- Klien terpasang ET dan ventilator
- Leukosit: 11,0 rb/mmk
- Gagal Nafas, PSA/SH,
6 DS : Adanya sumber penularan dari kuman
DO : stapilokokus
- DX Medis: Sepsis, MRSA
Tanggal 5 Juni 2021:
- Kultur darah: ditemukan kuman
Stapilokokus Epidedermis
- Kultur urin: ditemukan kuman
Stapilokokus Aeureus
- Kuman resisten terhadap semua
Cephalo
- sforin dan Beta LactamMRSA dan
MRSE

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan
kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lender
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam
interstitial / area alveolar
3. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan
4. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan
kondisi lemah
6. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber penularan
dari kuman stapilokokus

29
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT YANG MENGKAJI DAN MENDIAGNOSIS
Ambon, tgl/bln/yhn
Perawat yang mendiagnosis

(nama perawat)

30
NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi

1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan
dengan sumbatan jalan
nafas dan kurangnya
ventilasi sekunder
terhadap retensi lender
2 Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
akumulasi protein dan
cairan dalam interstitial /
area alveolar
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama jalan nafas efektif.
Kriteria hasil:
- Bunyi nafas bersih
- Secret berkurang atau hilang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam pertukaran gas adekuat
Kriteria hasil:
- Perbaikan oksigenasi adekuat: akral
hangat, peningkatan kesadaran
- BGA dalam batas normal
- Bebas distres pernafasan
a. Catat karakteristik bunyi nafas 1.
b. Catat refleks batuk dan lendir
yang keluar
c. Monitor status hidrasi untuk
mencegah sekresi kental
d. Berikan humidifikasi pada jalan
nafas
e. Pertahankan posisi tubuh /
kepala dan gunakan ventilator
sesuai kebutuhan
f. Observasi perubahan pola nafas
dan upaya bernafas
g. Berikan cairan garam faaal
sesuai indiaksi untuk membuang
skresi yang lengket
h. Berikan O2 sesuai kebutuhan
tubuh
i. Berikan fisioterapi dada
a. Kaji status pernafasan
b. Kaji penyebab adanya
penurunan PaO2 atau yang
menimbulkan ketidaknyaman
dalam pernafasan
c. Catat adanya sianosis
d. Observasi kecenderungan
hipoksia dan hiperkapnia
e. Berikan bantuan nafas dengan
ventilator mekanik
f. Kaji seri foto dada
g. Awasi BGA / saturasi oksigen
(SaO2)

31
3 Perubahan pola makan Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Kaji status gizi klien
berhubungan dengan selama 1x24 jam klien mempertahankan b. Kaji bising usus
ketidakmampuan menelan kebutuhan nutrisi c. Hitung kebutuhan gizi tubuh
Kriteria hasil: atau kolaborasi tim gizi
d. Pertahankan asupan kalori
- Laborat Hb, protein dalam batas dengan makan per sonde atau
normal nutrisi perenteral sesuai indikasi
- Makanan dapat masuk sesuai dietnya e. Periksa laborat darah rutin dan
protein
4 Resiko cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Monitor ventilator terhadap
berhubungan dengan selama 1x24 jam klien bebas dari cidera peningkatan tajam pada ukuran
penggunaan ventilasi selama ventilasi mekanik tekanan
mekanik Kriteria hasil: b. Observasi tanda dan gejala
barotrauma
- Tidak ada cidera pada pernafasan c. Posisikan selang ventilator
- Pernafasan klien terkendali normal untuk mencegah penarikan
selang endotrakeal
d. Kaji panjang selang ET dan
catat panjang tiap shift
e. Berikan antasida dan beta
bloker lambung sesuai indikasi
f. Monitor terhadap distensi
abdomen
5 Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Evaluasi warna, jumlah,
infeksi berhubungan selama 1x24 jam infeksi nosokomial konsistensi sputum tiap
dengan pemasangan dapat terkendali penghisapan
selang ET dengan kondisi Kriteria hasil: b. Tampung specimen untuk kultur
lemah dan sensitivitas sesuai indikasi
- Tidak ada tanda-tanda infeksi c. Pertahankan teknik steril bila
- Leukosit dalam batas normal melakukan penghisapan (pakai
sarung tangan steril)
d. Ganti sirkuit ventilator tiap 72
jam

32

6 Resiko terhadap
penularan lewat udara
berhubungan dengan
adanya sumber penularan - Klien berada di kamar isolasi
- Semua bahan dan alat yang dipakai
dari kuman stapilokokus
- Tersedianya baju khusus untuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam penularan tidak terjadi
Kriteria hasil:
klien ditempatkan tersendiri
perawat maupun pengunjung
e. Lakukan pembersihan oral tiap
shift
f. Monitor tanda vital terhadap
infeksi
g. Pantau keadaan umum
h. Pantau hasil pemeriksaan
laborat untuk kultur dan
sensitivitas
i. Berikan antibiotic amikin 1
gram/ 24 jam
a. Pertahankan klien di ruang
isolasi
b. Lakukan pemantauan alat dan
bahan yang digunakan klien
c. Tempatkan tersendiri baju dan
alat lain yang sudah dipakai
klien
d. Hindari kontak secara langsung
dengan klien dan alat serta
bahan yang dipakai klien
e. Berikan penkes terhadap
keluarga maupun pengunjung
f. Pantau hasil laborat kultur dan
sensitivitas, baik darah maupun
urin
g. Pakai sarung tangan, masker,
dan jas yang tersedia setiap
melakukan tindakan
keperawatan

NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT PEMBUAT NCP

Ambon, tgl/bln/yhn
Perawat yang mendiagnosis

33
 (nama perawat)

34
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. DX. Hari, Tanggal Jam Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf
1
2
3

35