No SDKI SLKI SIKI

.
1. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Pertukaran Gas Manajemen Asam-Basa : Asidosis
Ketegori : Fisiologis Setelah dilakukan tindakan Respiratorik (I.01009)
Subkategori : Respirasi keperawatan selama 3x24 jam
Definisi :
diharapkan gangguan pertukaran gas
Mengidentifikasi dan mengelola kondisi
Definisi : meningkat. Dengan kriteria hasil : darah asam akibat tingginya tekanan parsial
Kelebihan atau kekuranan oksigenasi 1. Dispnea cukup menurun karbondioksida
dan/atau eliminasi karbondioksida pada
alveolus-kapiler. 2. Bunyi nafas tambahan cukup Tindakan:
menurun Observasi
Penyebab : 1. Identifikasi penyebab asidosis
3. Takikardi cukup menurun respiratorik (PPOK, asma, cedera
1. Ketidakseimbangan ventilasi
kepala, edema paru, pneumonia,
kurang perfusi. 4. Penglihatan kabur cukup
ARDS , pneumotoraks, henti jantung,
menurun obstruksi jalan napas, depresi
2. Perubahan membran alveolus-
pernapasan, trauma dada, gagal
kapiler. 5. Diaphoresis cukup menurun
jantung)
6. Gelisah cukup menurun 2. Monitor adanya hipoventilasi
3. Monitor frekuensi dan kedalaman
Gejala dan Tanda Mayor napas
7. Nafas cuping hidung cukup
Subjektif : 4. Monitor penggunaan otot bantu napas
menurun
1. Dispnea 5. Monitor CRT
8. PCO2 cukup membaik 6. Monitor adanya indikasi asidosis
Objektif : respiratorik kronik (mis. barrel chest,
1. PCO2 meningkat / menurun 9. PO2 cukup membaik penggunaan otot bantu napas,
clubbing nails)
2. PO2 menurun 10. pH arteri cukup membaik 7. Monitor dampak susunan saraf pusat
(mis. penurunan kesadaran, konfusi)
3. Takikardi 11. Sianosis cukup membaik 8. Monitor hasil analisa gas darah
9. Monitor adanya komplikasi
4. Bunyi nafas tambahan 12. Pola nafas cukup membaik
 13. Warna kulit cukup membaik Terapeutik
Gejala dan Tanda Minor 1. Pertahankan kepatenan dan bersihan
Subjektif : jalan napas
2. Berikan oksigenasi aliran darah pada
1. Pusing
kondisi hiperkapnia kronik
2. Penglihatan kabur 3. Pertahankan akses intravena
4. Berikan oksigen, sesuai indikasi
Objektif : 5. Hindari koreksi hiperkapnia dalam
1. Sianosis waktu terlalu cepat karena dapat
menyebabkan alkalosis metabolic
2. Diaforesis
Edukasi
3. Gelisah 1. Jelaskan penyebab da mekanisme
terjadinya asidosis respiratorik
4. Nafas cuping hidung 2. Anjurkan berhenti merokok
3. Anjurkan menurunkan berat badan,
5. Pola nafas abnormal (cepat / jika obesitas
lambat, regular / irregular, dalam / 4. Ajarkan latihan pernapasan
dangkal)
Kolaborasi
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, 1. Kolaborasi pemberian ventilasi
kebiruan) mekanik, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
7. Kesadaran menurun jika perlu
3. Kolaborasi pemberian antidotum
opiate (naloxone), jika perlu
Kondisi Klinis Terkait
1. PPOK
2. Gagal Jantung Kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkolosis Paru
6. Penyakit membrane hialin
 7. Infeksi saluran napas
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
(D.0001)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi :
Ketidakmampuan membersihkan secret
atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap
paten.
Penyebab :
- Fisiologis
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Benda asing dalam jalan napas
4. Adanya jalan napas buatan
5. Sekresi yang tertahan
6. Hyperplasia dinding jalan napas
7. Proses infeksi
8. Respon alergi
Bersihan Jalan Napas
Setelah melakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam maka
bersihan jalan napas pasien dapat
meningkat, dengan Kriteria hasil :
1. Batuk efektif cukup meningkat
2. Produksi sputum cukup
menurun
3. Mengi, wheezing cukup
menurun
4. Dispnea dan ortopnea menurun
5. Sianosis menurun
6. Gelisah menurun
7. Frekuensi napas membaik
8. Pola napas membaik
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi :
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
6. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
 - Situasional 2. Anjurkan teknik batuk efektif
1. Merokok aktif Kolaborasi
2. Merokok pasif Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3. Terpajan polutan

Gejala dan Tanda Mayor :

- Subjektif
(tidak tersedia)
- Objektif
1. Batuk tidak efektif
2. Sputum berlebih
3. Mengi, wheezing, dan/atau
ronkhi kering
Gejala dan Tanda Minor :
- Subjektif
1. Dyspnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
- Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah