2.

7 Proses Keperawatan
A. Pengkajian
a. Identitas Klien
1) Kor pulmonal dapat terjadi pada orang dewasadan pada anak-anak. Untuk
orang dewasa, kasus yang paling sering ditemukan adalah pada lansia karena
sering didapati dengan kebiasaan merokok dan terpapar polusi. Hal ini
didasarkan pada epidemiologi penyakit-penyakit yang menjadi penyebab kor
pulmonal, karena hipertensi pulmonal merupakan dampak dari beberapa
penyakit yang menyerang paru-paru. Untuk kasus anak-anak, umumnya
terjadi kor pulmonal akibat obstruksi saluran napas atas seperti hipertrofi
tonsil dan adenoid.
2) Jenis pekerjaan yang dapat menjadi resiko terjadinya kor pulmonal adalah
para pekerja yang sering terpapar polusi udara dan kebiasaan merokok yang
tinggi.
3) Lingkungan tempat tinggal yang dapat menjadi resiko terjadinya kor
pulmonal adalah lingkungan yang dekat dengan daerah perindustrian dan
kondisi rumah yang kurang memenuhi persyaratan rumah yang sehat.
Contohnya ventilasi rumah yang kurang baik, hal ini akan semakin memicu
terjadinya penyakit-penyakit paru dan berakibat terjadinya kor pulmonal
b. Keluhan Utama
Pasien dengan kor pulmonal sering mengeluh sesak, nyeri dada
c. Riwayat Penyakit Saat Ini
Pada pasien kor pilmonal, biasanya akan diawali dengan tanda-tanda mudah letih, sesak, nyeri
dada, batuk yang tidak produktif. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa
tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan tersebut.
Penyebab kelemahan fisik setelah melakukan aktifitas ringan sampai berat.
1) Seperti apa kelemahan melakukan aktifitas yang dirasakan, biasanya disertai sesak nafas.
2) Apakah kelemahan fisik bersifat local atau keseluruhan sistem otot rangka dan apakah
disertai ketidakmampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari
3) Bagaimana nilai rentang kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari
 4) Kapan timbulnya keluhan kelemahan beraktifitas, apakah setiap waku, saat istirahat
ataupun saat beraktifitas.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien dengan kor pulmonal biasanya memiliki riwayat penyakit seperti penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK), fibrosis paru, fibrosis pleura, dan yang paling sering adalah klien dengan riwayat
hipertensi pulmonal
g. Pemeriksaaan Fisik
1) B1 (BREATH)
a. Pola nafas: irama tidak teratur
b. Jenis: Dispnoe
c. Suara nafas: wheezing
d. Sesak nafas (+)
2) B2 (BLOOD)
a. Irama jantung: Ireguler s1 / s2 tunggal (+)
b. Nyeri dada (+)
c. Bunyi jantung: murmur
d. CRT: < 2 detik
e. Akral: dingin basah
3) B3 (BRAIN)
a. Penglihatan: tidak ada masalah pada penglihatan
b. Gangguan pendengaran/telinga: tidak ada masalah pada pendengaran
c. Penciuman(hidung): tidak ada masalah pada penciuman
d. Pusing
e. Gangguan kesadaran
4) B4 (BLADDER)
a. Urin:
Jumlah: kurang dari 1-2 cc/kg BB/jam
Warna: kuning pekat
Bau: khas
b. Oliguria
5) B5 (BOWEL)
 a. Nafsu makan: menurun
b. Mulut dan tenggorokan: tidak ada masalah pada mulut dan tenggorokan
c. Abdomen: asites
d. Peristaltik: normal
6) B6 (BONE)
a. Kemampuan pergerakan sendi: terbatas
b. Kekuatan otot: lemah
c. Turgor: jelek
d. Oedema

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan hipoksemia secara
reversibel/menetap, refraktori dan kebokoran interstisial pulmonal/alveolar pada
status cedera kapiler paru
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sempitnya lapang respirasi dan
penekanan toraks
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan nafsu makan (energy lebih banyak digunakan untuk usaha bernafas,
sehingga metabolism berlangsung lebih cepat)
4. Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan kelemahan fisik dan keletihan
5. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan oliguria.
 C. Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWAT
AN
1. Gangguan Setelah dilakukan Mandiri: Mandiri:
pertukaran gas tindakan 1. Pantau frekuensi, 1. Berguna dalam
b.d Hipoksemia keperawatan kedalaman pernafasan. evaluasi derajat
sevara selama 2 x 24 jam, Catat penggunaan otot distress pernapasan
reversible/menet diharapkan tingkat aksesori, nafas bibir, dan atau kronisnya
ap, refraktori oksigen yang tidak mampuan proses penyakit
dan kebokoran adekuat untuk bicara/berbincang
interstisial keperluan tubuh 2. Tinggikan kepala 2. Pengiriman oksigen
pulmonal/alveol dapat tempat tidur, bantu dapat diperbaiki
ar pada status dipertahankan pasien untuk memilih dengan posisi duduk
cedera kapiler dengan pasien yang mudah tinggi dan latihan
paru kriteria hasil : untuk bernafas. Dorong nafas untuk
1. Klien tidak nafas perlahan atau menurunkan kolaps
mengalami sesak nafas bibir sesuai jalan napas, dispnea
napas kebutuhan atau dan kerja napas
2. Tanda- toleransi individu
tanda vital dalam 3. Awasi secara rutin kulit 3. Sianosis mungkin
batas normal dan warna membrane perifer (terlihat
3. Tidak ada mukosa sekitar bibir atau
tanda tanda daun telinga).
sianosis Keabu-abuan dan
4. PaO₂ dan diagnosis sentral
PaCO₂ dalam mengindikasikan
batas normal beratnya
5. Saturasi O₂ hipoksemia.
dalam rentang 4. Dorong mengeluarkan 4. Kental,tebal, dan
normal sputum; penghisapan banyaknya sekresi
bila diindikasikan adalah sumber
utama gangguan
pertukaran gas pada
jalan nafas kecil.
Penghisapan
dibutuhkan bila
bentuk tidak efektif
5. Auskultasi bunyi nafas, 5. Bunyi nafas
catat area penurunan mungkin redup
aliran udara dan atau karena aliran udara
bunyi tambahan atau area
konsolidasi. Adanya
mengi
mengindikasikan
sekret. Krekel basah
menyebar
menunjukkan cairan
pada
intertisial/dekompen
sasi jantung
6. Palpasi fremitus 6. Penurunan getaran
fibrasi diduga ada
pengumpulan cairan
atau udara terjebak
7. Awasi tingkat 7. Gelisah dan ansietas
kesadaran/status adalah manifestasi
mental. Selidiki adanya umum pada
perubahan. hipoksia, GDA
memburuk disertai
bingung/somnolen
 menunjukkan
disfungsi serebral
yang berhubungan
dengan hipoksemia
8. Evaluasi tingkat 8. Selama distress
toleransi aktifitas. pernafasan berat
Berikan lingkungan atau akut refraktori
yang tenang. Batasi pasien secara total
aktifitas pasien atau tak mampu
dorong untuk melakukan aktifitas
tidur/istirahat selama sehari-hari karena
fase akut. hipoksemia dan
Memungkinkan pasien dispnea. Istirahat
melakukan aktifitas diselingi aktifitas
secara bertahap dan perawatan masih
tingkatkan sesuai penting dari
toleransi individu. program
pengobatan. Namun
program latihan
ditunjukkan untuk
meningkatkan
ketahanan dan
kekuatan tanpa
menyebabkan
dispnea berat, dapat
meningkatkan rasa
sehat
9. Awasi tanda vital dan 9. Takikardia,
irama jantung disritmia, dan
perubahan tekanan
darah dapat
 menunjukkan efek
hipoksemia sistemik
pada fungsi jantung

Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Awasi/ gambarkan seri 1. PaCO₂ biasanya
GDA dan nadi meningkat
oksimetri (bronchitis,
enfisema) dan PaO₂
secara umum
menurun, sehingga
hipoksia terjadi
dengan derajat lebih
kecil atau lebih
besar. Catatan:
PaCO₂ “normal”
atau meningkat
menandakan
kegagalan
pernapasan yang
akan datang selama
asmatik
2. Berikan oksigen 2. Dalam
tambahan yang sesuai memperbaiki/mence
dengan indikasi hasil gah memburuknya
GDA dan toleransi hipoksia. Catatan:
pasien emfisema kronis,
mengatur pernafasan
pasien ditentukan
oleh kadar CO₂ dan
mungkin
 dikeluarkan dengan
penigkatan PaO₂
berlebihan.
3. Berikan penekanan 3. Digunakan untuk
SPP (missal: ansietas, mengontrol
sedative, atau ansietas/gelisah
narkotik) dengan hati- yang meningkat
hati. yang meningkatkan
konsumsi
oksigen/kebutuhan,
eksaserbrasi
dyspnea. Dipantau
ketat karena dapat
terjadi gagal nafas.
4. Bantu intubasi, 4. Terjadinya
berikan/pertahankan kegagalan nafas
ventilasi mekanik, dan yang akan datang
pindahkan UPI sesuai memerlukan
instruksi pasien penyelamatan hidup

2. Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Berikan posisi fowler 1. Memaksimalkan

pola nafas b.d asuhan atau semi fowler ekspansi paru,
hipoksia keperawatan menurunkan kerja
selama...........x24 pernapasan, dan
jam, diharapkan menurunkan resiko
pola pernafasan aspirasi
normal dan fungsi 2. Ajarkan teknik napas 2. Membantu
paru-paru dalam dan atau menungkatkan
maksimal dengan pernapasan bibir atau difusi gas dan
kriteria hasil: pernapasan ekspansi jalan
1. Pasien diagfragmatik napas kecil,
 menunjukkan abdomen bila memberikan pasien
frekuensi diindikasikan beberapa kontrol
pernafasan yang terhadap
efektif pernapasan,
2. Pasien bebas membantu
dari dispnea, menurunkan
sianosis, atau ansietas
tanda-tanda lain 3. Observasi TTV (RR 3. Mengetahui
distress atau frekuensi keadekuatan
pernapasan permenit) frekuensi
pernapasan dan
keefektifan jalan
napas.
3. Ketidakseimban Setelah diberikan 1. Beri motivasi pada 1. Agar pasien mau
gan nutrisi asuhan klien untuk mengubah memenuhi diet
kurang dari keperawatan  selam kebiasaan makan yang disarankan
kebutuhan tubuh a 2 x 24 jam, untuk kebutuhan
b.d penurunan diharapkan nafsu nutrisi dalam
nafsu makan makan membaik metabolisme
(energy lebih dengan kriteria 2. Sajikan makanan 2. Mengurangi
banyak hasil : untuk klien semenarik anoreksia pada
digunakan untuk 1. Gizi untuk mungkin pasien
usaha bernapas, metabolic 3. Pantau nilai 3. Untuk mengetahui
sehingga terpenuhi laboratorium perkembangan
metabolisme 2. Massa tubuh khususnya transferrin, asupan gizi klien
berlangsung dan berat badan albumin, dan elektrolit melalui sampel
lebih cepat klien berada darah
dalam batas 4. Timbang berat badan 4. Untuk mengetahui
normal pasien pada interval perkembangan
yang tepat klien dalam
mempertahankan
 berat badan normal
5. Diskusikan dengan 5. Untuk bisa lebih
ahli gizi dalam tepat memberikan
menentukan kebutuhan diet kepada pasien
protein untuk klien sesuai zat gizi dan
kalori yang
dibutuhkan
6. Pertahankan 6. Menambah nafsu
kebersihan mulit yang makan dan
baik membersihkan
kuman-kuman yang
ada dalam mulut,
sehingga makanan
yang klien makan
akan terasa lebih
nikmat
4. Intoleransi Setelah diberikan Mandiri: Mandiri:
aktivitas b.d asuhan 1. Beri bantuan untuk 1. Ajarkan klien
ketidakseimbang keperawatan  melaksanakan aktifitas bagaimana
an antara suplai selama 2 x 24 jam, sehari-hari meningkatkan rasa
dan demand diharapkan control dan mandiri
oksigen tercapainya dengan kondisi
keseimbanganantar yang ada
a suplai dan 2. Ajarkan klien 2. Istirahat
demand oksigen bagaimana memungkinkan
dengan kriteria menghadapi aktifitas tubuh memperbaiki
hasil : menghindari kelelahan energi yang
Mentoleransi dan berikan periode digunakan selama
aktivitas yang biasa istirahat tanpa aktifitas
dilakukan dan di gangguan dia antara
tunjukkan dengan aktifitas
 daya tahan,
menunjukkan Kolaborasi: Kolaborasi:
penghematan 3. Kolaborasi dengan ahli 3. Dengan ahli gizi,
energi gizi mengenai menu perawat dapat
makanan pasien menentukan jenis-
jenis makanan yang
harus dikonsumsi
untuk
memaksimalkan
pembentukan
energi yang
digunakan selama
sktifitas
5. Perubahan Setelah dilakukan Mandiri: Mandiri:
eliminasi urin tindakan perawatan 1. Pantau 1. Pengeluaran
b.d penurunan selama 2 x 24 jam, pengeluaran urin, catat urin mungkin
curah jantung diharapkan pola jumlah dan warna saat meningkat sedikit
eliminasi urin dimana diuresis terjadi dan pekat karena
normal dapat penurunan perfusi
dikembalikan ginjal. Posisi
dengan kriteria terlentang
hasil : membantu diuresis
Klien menunjukkan sehingga
pola pengeluaran pengeluaran urine
urin yang normal dapat ditingkatkan
klien menunjukkan 2. Pantau atau selama tirah baring
pengetahuan yang hitung keseimbangan 2. Terapi diuretic
adekuat tentang intake dan output dapat disebabkan
eliminasi urin. selama 24 jam oleh kehilangan
cairan tiba-
tiba/berlebihan
 (hipovelemia)
meskipun
edema/asites masih
3. Pertahankan ada
duduk atau tirah baring 3. Posisi tersebut
dengan posisi meningkatkan
semifowler selama filtrasi ginjal dan
fase akut menurunkan
produksi ADH
sehingga
meningkatkan
4. Pantau TD dan diuresis
CVP (bila ada) 4. Hipertensi dan
peningkatan CVP
menunjukkan
kelebihan cairan
dan dapat
menunjukkan
terjadinya
peningkatan
kongesti paru, gagal
5. Kaji bising usus. jantung
Catat keluhan 5. Kongesti
anoreksia, mual, visceral (terjadi
distensi abdomen dan pada GJK lanjut)
konstipasi dapat mengganggu
fungsi
Kolaborasi: gaster/intestinal
6. Konsul dengan
ahli diet Kolaborasi:
6. Perlu memberikan
 diet yang dapat
diterima klien yang
memenuhi
kebutuhan kalori
dalam pembatasan
natrium.

D. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah
direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat, 2004). Dalam tahap ini
perawat harus mengetahui berbagai hal seperti bahaya fisik dan perlindungan pada
klien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang
hak-hak pasien serta memahami tingkat perkembangan pasien.
Pelaksanaan mencakup melakukan, membantu atau mengarahkan kinerja
aktivitas sehari-hari. Setelah dilakukan, validasi, penguasaan keterampilan
interpersonal, intelektual dan teknik intervensi harus dilakukan dengan cermat dan
efisien pada suatu yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan
dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan (Nursalam, 2008)
E. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau
tidak (Hidayat, 2004). Evaluasi yang digunakan mencakup 2 bagian yaitu evaluasi
formatif yang disebut juga evaluasi proses dan evaluasi jangka pendek adalah
evaluasi yang dilaksanakan secara terus menerus terhadap tindakan yang telah
dilakukan.

Sedangkan evaluasi sumatif yang disebut juga evaluasi akhir adalah evaluasi
tindakan secara keseluruhan untuk menilai keberhasilan tindakan yang dilakukan dan
menggambarkan perkembangan dalam mencapai sasaran yang telah ditentukan.
Bentuk evaluasi ini lazimnya menggunakan format “SOAP”. Tujuan evaluasi adalah
untuk mendapatkan kembali umpan balik rencana keperawatan, nilai serta
meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui hasil perbandingan standar yang
telah ditentukan sebelumnya (Nursalam, 2008)

https://id.scribd.com/document/115488807/BAB-I-IV-KOR_PULMONAL