STANDAR DIAGNOSA DAN INTERVENSI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN /
MASALAH KOLABORASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Gangguan Pertukaran gas, Berhubungan dengan : Starus Pernapasan: Pertukaran gas, dipertahankan
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi pada …… ditingkatkan…… A. Manjemen jalan napas
 perubahan membran kapiler-alveolar 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
1. Tekana parsial oksigen di darah arteri 2. Identifikasi kebutuhan actual /potensial pasien untuk memasukan alat
DS: (PaO2), dalam rentang normal dalam membuka jalan napas
 *Dispnea deviasi ringan dari kisaran normal 3. Gunakan tehnik yang menyenangkan untuk memotfasi bernapas
 “Penglihatan kabur atau tidak ada (misalnya: meniup gelembung, meniup kincir, peluit, harmonica, balon,
 Pusing 2. Tekana parsial karbondioksida di meniup layaknya pesta; buat lomba meniup dengan bola ping pong)
darah arteri (PaCO2), dalam rentang 4. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau
DO: normal dalam deviasi ringan dari menyedot lendir
 *PCO2 meningkat ataumenurun kisaran normal atau tidak ada. 5. Bila perlu Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar dan
3. Saturasi oksigen dalam rentang batuk
 PO2 menurun
deviasi ringan dari kisaran normal 6. Instruksikan bagaimana melakukan batuk efektif
 Takikardi/peningkatan frekuensi jantung
atau tidak ada 7. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
 PH arteri meningkat/menurun 4. Hasil ronsen dada dalam kisaran adnay suara tambahan
 Bunyi napas tambahan deviasi ringan dari kisaran normal 8. Kelola nebulizer sebagaimana mestinya
 ‘’Sianosis/Kebiruan pada kulit dan selaput lendir atau tidak ada deviasi dari kisaran 9. Posisikan untuk meringankan sesak napas
 Keringat berlebihan normal 10. Ajarkan pasien untuk menggunakan inhaler sesuai resep sebagaimana
 Gelisah 5. Dyspnea saat aktifitas ringan dalam mestinya.
 Napas cuping hidung rentang deviasi ringan dari kisaran 11. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
 Pola napas abnormal (cepat/lambat, normal atau tidak
reguler/ireguler,dalam/dangkal) 6. Sianosis atau tidak a). manajemen batuk
 Warna kulit abnormal ( misal : pucat, kebiruan 1. Dampingi pasien untuk bisa duduk pada posisi dengan
 Kesadaran menurun posisi kepala sedikit lurus
 Keletihan 2. Dukung pasien menarik nafas dalam beberapa kali
3. Dukung pasien untuk melakukan nafas dalam, tahan
selama 2 detik, bungkukkan ke depan, tahan 2 detik dan batukkan 2-
3 kali
Krtiteria Hasil: 4. Minta pasien untuk menarik nafas dalam, bungkukkan

A. Gognisi dipertahankan pada…..
ditingkatkan pada…………
1. Komunikasi jelas sesuai usia sedikit
terganggua atau tidak terganggu
2. Kosentrasi sedikit terganggu atau tidak
terganggu
B. Orientasi kognitif dipertahankan pada……
ditingkatkan pada…..
1. Mengidentifikasi diri sendiri sedikit
terganggu atau tidak terganggu
2. Mengidentifikasi tempat saat ini sedikit
terganggu atau tidak terganggu
3. Mengidentifikasi hari saat ini sedikit
terganggu atau tidak terganggu
4. Mengidentifikasi bulan saat ini sedikit
terganggu atau tidak terganggu
5. Mengidentifikasi tahunt saat ini sedikit
terganggu atau tidak terganggu
6. Mengidentifikasi musim saat ini sedikit
terganggu atau tidak terganggu
C. Tingkat delirium dipertahankan pada….
Ditingkatkan pada…….
1. Disorientasi waktu, ringan atau tidak
ada
2. Disorientasi tempat, ringan atau tidak
ada
3. Disorientasi orang, ringan atau tidak
ada
4. Kesulitan mengikuti perintah yang
kompleks, ringan atau tidak ada
5. Perubahan tingkat kesadaran ringan
atau tidak ada
6. Gangguan pola tidur/ bangun, ringan
atau tidak ada
D. Keparahan gejala dipertahankan pada ….
Ditingkatan ke…..
1. Intensitas gejala, ringan atau tidak ada
2. Frekuensi gejala, ringan atau tidak
3. Terkait ketidaknyamanan, ringan atau
tidak ada
4. Terkait kecemasan, ringan atau tidak
kedepan, bungkukkan kedepan, lakukan tiga atau empat kali
hembusan
5. Minta pasien untuk menarik nafas dalam beberapa kali,
keluarkan perlahan dan batukkan
6. Dukung hidrasi cairan sistemik, sesuai dengan
kebutuhan
B. Terapi oksigen
1. Bersihkan mulut , hidung dan sekresi trakea dengan tepat
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
4. Monitor aliran oksigen
5. Monitor efektifitas terapi oksigen
6. Observasi adanya tanda – tanda hipoventilasi
7. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan oksigen
8. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
C. Monitor pernapasan.
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksemetrisan, penggunaaan otot bantu
pernapasan, dan retraksi pada otot suprraclavikularis dan interkosta.
3. Pasang sensor pemantau oksigen non invasuif pada jari, hidung dan dahi
4. Auskultasi suara napas catat area dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasidan keberadaan suara napas tambahan
5. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
6. Monitor keluhan sesak napas klien, termaksud kegiatan meningkatkan
atau memperburuk sesak napas tersebut
7. Monitor hasil foto toraks
D. Monitor tanda tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernapasan dengan tepat
2. Monitor pola pernapsan abnormal misalnya chyne stoke, kusmaul, biot,
apneustik, ataksia dan bernapas berlebihan
3. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
4. Monitor sianosis sentral dan perifer
5. Identifikasi kemungkinan perubahan tanda tanda vital.
Intervensi tambahan
A. Pengisapan lendir pada jalan napas
1. Tentukan perlunya suction mulut ataw trakea
2. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah sucsion
3. Aspirasi nasofaring dengan kanul suction sesuai kebutuhan
 ada
5. Kekurangan tidur, ringan atau tidak
6. Kehilangan nafsu makan, ringan atau
tidak.
E. Perfusi jaringan: Kardiak, dipertahankan
pada…. Ditingkatkan ke….
1. Tekanan darah sisitolik, deviasi ringan
dalam kisaran normal atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
2. Tekanan darah diasitolik, deviasi ringan
dalam kisaran normal atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
F. Perfusi jaringan perifer, dipertahankan
pada…. Ditingkatkan ke
1. Pengisian kapiler jari tangan, deviasi
ringan dalam kisaran normal atau tidak
ada deviasi dari kisaran normal
2. Pengisian kapiler jari kaki, deviasi
ringan dalam kisaran normal atau tidak
ada deviasi dari kisaran normal
3. Suhu kulit ujung tangan dan kaki,
deviasi ringan dalam kisaran normal
atau tidak ada deviasi dari kisaran
normal
4. Kekuatan denyut nadi karotis (kiri),
deviasi ringan dalam kisaran normal
atau tidak ada deviasi dari kisaran
normal
5. Kekuatan denyut nadi brakhialis
(kanan), deviasi ringan dalam kisaran
normal atau tidak ada deviasi dari
kisaran normal
6. Kekuatan denyut nadi brakhilais (kiri),
deviasi ringan dalam kisaran normal
atau tidak ada deviasi dari kisaran
normal
7. Kekuatan denyut nadi radial (kanan),
deviasi ringan dalam kisaran normal
atau tidak ada deviasi dari kisaran
normal
8. Kekuatan denyut nadi radial (kiri),
4. Instruksikan kepada pasien untuk menarik napas dalam sebelum
dilakukan suction dan gunakan oksigen sesuia kebutuhan
5. Monitor status oksigenasi
6. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret
B. Manajemen alergi
1. identifikasi alergi yang diketahui (misalnya obat-obatan, makanan,
serangga dan lingkungan) dan reaksi yang tidak biasa
2. dokumentasikan semua semua informasi mengenai alergi dalam
rekamedis sesuai prosedur
3. jaga pasien tetap dalam pengawasan selama 30 menit setelah
pengelolaan bhan yang diketahui dapat menyebabkan alergi dengan
adanya gejala
4. siapkan obat obat untuk mengurangi atau meminimalkan respon alergi
5. intruksikan pasien atau keluarga untuk menghindari bahan yang
menyebabkan alergi sebagai mana mestinya
6. diskusikan dengan keluarga metode untuk mengontrol alergi dari
lingkungan
C. Pengurangan kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2. Jelaskan kepada keluarga semua prosedur termaksut sensasi yang
akan dirasakan yang mungkin dialami selama prosedur
3. Dorong keluarga untuk mendampingi dengan cara yang tepat
4. Dengarkan klien
5. Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan klien
6. Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat
7. Ciptakan rasa aman untuk menigkatkan kepercayaan
8. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
9. Instruksikan klien untuk mengguankan tehnik relaksasi
10. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal kecemasan
D. Pencegahan aspirasi
1. Momitor tingkat kesadaran, reflex batuk, kemampuan menelan
2. Pertahankan kepetenan jalan napas
3. Posisiakn kepala pasien tegak lurus, sama dengan atau lebih tinggi
dari 30 sampai 90 derajat(pemberian makan dengan NGT) atau
sejauh mungkin
4. Periksa posisi NGT sebelum pemberian makan
5. Periksa residu pada selang sebelum pemberian makan
E. Manajemen asma
1. Menentukan status dasar pernapasan
2. Ajarkan tehnik yang tepat untuk menggunakan pengobatan dan alat
(inhaler, nebulizer)
 deviasi ringan dalam kisaran normal 3.
atau tidak ada deviasi dari kisaran
normal 4.
9. Tekana darah sistolik, deviasi ringan 5.
dalam kisaran normal atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
10. Tekana darah diastolik, deviasi ringan 6.
dalam kisaran normal atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal 7.
8.
Bantu keluarga untuk mengenal tanda dan gejala sebelum terjadi
reaksi asma dan implementasikan dari respon tindakan yang tepat
Monitor kecepatan, irama, kedalamanan dan usaha pernapasan
Amati pergerakan dada, termaksut juga simetris atau tidak
penggubaaan oto bantu pernapasan dan retraksi otot supra vaskuler
dan interkostal
Auskultasi suara napas, catat adanya area penurunan atau
hilangnya ventilasi
Auskultasi suara paru setelah dilakukan penangan untuk
menentukan hasilnya
Ajarkann tehnik bernapas/relaksasi

F. Manajemen cairan/elektrolit
1. Monitor perubahan status paru dan jantung
2. Pantau adanya tanda dehidrasi
3. Timbang berat badan
4. Berikan cairan yang sesuai
5. Tingkatkan intake / asupan cairan peroral
6. Minimalkan makanan dan minuman dengan diuretik
7. Monitor hasil laboratorium yang reven dengan retensi dengan cairan
8. Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
9. Monitot tanda – tanda vital
10. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrollit
11. Monitor kehilangan cairan
12. Jelaskan pada pasien dan keluarga untuk pembatasan cairan

G. Pemasangan infuse
1. Beritahukan keluarga pasien mengenai prosedur
2. Mintalah orang tua atau keluarga untuk memegang pasien.
3. Pertahankan tehnik aseptik
4. Pertahankan tindakan – tindakan pencegahan universal

H. Terapi intravena (IV).

1. Lakukan prinsip lima benar sebelum melakukan infus (seperti benar:
obat, dosis, pasien, cara dan frekuensi)
2. Berikan pengobatan IV, sesuai yang diresepkan dan monitor untuk
hasilnya
3. Monitor tanda dan gejala yang berhubungan dengan phlebitis infus
dan infeksi local
4. Dokumentasikan terapi yang diberikan , sesuai protocol di institusI

I. Manajemen Nutrisi
1. Tentukan status pasien dan kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan gizi
 2. Identifikasi adanya alergi ayau intoleransi makanan yang dimiliki
pasien
3. Instruksikan pasien dan atau keluarganya mengenai kebutuhan
nutrisi
4. Ciptakan lingkungan yang optimal
5. Beri obat – obat sebelum makan
6. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi
7. Anjurkan keluarga untuk membawakan makan favorit
8. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
9. Monitor kalori dan asupan makanan
10. Monitor kecenderungan kecenderungan penurunan dan kenaikan
berat badan
11. Anjurkan orang tua pasien untuk memantau intake makanan
12. Dorong orang tua pasien, untuk menyiapkan makanan dengan aman
dan teknik teknik pengawetan makanan

J. Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri kompherensif meliputi lokasi, karakteristik,
onset, frekuensi, durasi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
factor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk verbal
3. Gunakan komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman
nyeri paseien
4. Gali pengetahuan pasien mengenai nyeri
5. Tentukan akibat nyeri terhadap kualitas hidup pasien
6. Kaji factor – factor yang memmberberat nyeri
7. Evaluasi pengalaman nyeri meliputi riwayat nyeri kronik
8. Evaluasi bersama klien pengalaman efektifitas pengontrolan nyeri
9. Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan mendukung
10. Gunakan metode penilaian yang sesuaidengan tahapan
perkembangan
11. Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan pengkajian
ketidaknyamanan pasien
12. Berikan informasi mengenai nyeri (penyebab,berapalama dan
antisipasi)
13. Kendalikan Faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamananan
14. Kurangi faktot – factor yang mencetuskan atau meningkatkan nyeri
( ketakutan, kelelahan, pengetahuan)
15. Pilih impelementasi yang beragam
16. Ajarkan prinsip – prinsip manajemen nyeri
17. Dorong pasien untuk monitor nyeri dan menangani nyeri
18. Ajarkan penggunaaan tehnik non farmakologis ( relaksasi, aplikasi
panas/dingin dan pijatan sebelum, sesudah, pijatan, sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan
 19. Gali penggunaan metode farmakologis dipakai pasien untuk
mengurangi nyeri
20. Ajarkan metode farmakologis untuk menurunkan nyeri
21. Dorong pasien untuk menggunakan obat – obatan penurun nyeri
yang adekuat
22. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat untuk
mengimpelmentasikan tindakan penurun nyeri nonfarmakologis
sesuai kebutuhan
23. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan
analgetik
24. Implementasikan penggunaan pasien terkontrol analgesik
25. Dukung istrahat /tidur yang adekuat untuk membantu penurunan
nyeri
26. Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya
27. Berikan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan dan
respon keluarga terhadap pengalaman nyeri
28. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri

K. Pengaturan posisi
1. Berikan matras yang lembut
2. Jelaskan pada pasien akan diruba posisinya
3. Monitor status oksigenasi ( sebelum setelah perubahan posisi
pasien
4. Berikan posisi yang diinginkan jika tidak ada kontraindikasi
5. Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena dampak
6. Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea ( posisi semi fowler)
7. Sokong bagian tubuh yang odema
8. Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa meningkatkan
nyeri
9. Tinggikan tempat tidur
10. Balikkan pasien tidak sadar setiap 2 jam
11. Posisikan pasien untuk meningkatkan drainase urine.

L. Resusitasi.
1. Evaluasi ketiadaan respon pasien untuk mengetahui tindakan yang
tepat
2. Panggil bantuan jjika tidak ada pernapasan
3. Tawarkan keluarga atau orang tua pasien untuk hadir selama
tindakan resusitasi
4. Lakukan ressusitasi jantung paru (RJP) yang memfokuskan
kompresi pada usaha napas.
5. Pastikan jalur napass passien terbuka
6. Monitor respon pasien mengenai usaha resusitasi
7. Gunakan manufer head tilt atau jaw thrust untuk mempertahankan
jalan napas
 8. Bersihkan sekret di hidung, mulut dan trakea
9. Pasang akses IV dan berikan cairan IV sesuai kebutuhan
10. Lakukan perekaman EKG

M. Survailans.
1. Kaji resiko kesehatan pasien dengan tepat
2. Dapatkan infoormasi mengenai pola hidup harian pasien.
3. Kaji adanya tanda awal yang harus ditangani segera ( misalnya
perubahan tanda vital, kesulitan bernapassaturasi yang rendah
meskipun intaike oksigen meningkat, perubahamn kesadaran,
nyeri dada)
4. Monitor tingkat kesadaran
5. Monitor kemampuan kogmitif pasien
6. Monitor status emosional pasien
7. Kolaborasi dengan dokter jika diperlukan pemantauan status
hemodinamik secara invasive
8. Konsultasikan dengan dokter jika data pasien
mengindikasikanperlunya perubahan pengobatan
9. Analisis intruksi yang diberikan dokter dengan kondisi pasien untuk
meyakinkan keamanan perawatan pasien