STANDAR DIAGNOSA DAN INTERVENSI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
KOLABORASI TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh A. Status nutrisi, dipertahankan
Behubungan dengan pada......ditingkatkan ke.....
A. Monitor tanda tanda vital
 Ketidakmampuan menelan makanan 1. Asupan gizi : sedikit atau tidak menyimpang
1. Monitor tekanan darah, nadi suhu, dan status pernafasan
 Ketidakmamapuan mencerna makanan dari rentang normal
dengan tepat
2. Asupan makanan : sedikit atau tidak
 Ketidakmampuan mengabsorpsi ntrien 2. Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika
menyimpang dari kisaran normal
 Peningkatan kebutuhan metabolisme memungkinkan
3. Asupan cairan : sedikit atau tidak
 Faktor ekonomi (mis.finansial tidak mencukupi) 3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hiportemia
menyimpang dari kisaran normal
 Faktor psikologis (mis. Stres kenggganan untuk hipertemia
4. Energi : sedikit atau tidak menyimpang dari
makan) 4. Monitor pola pernapasan yang abnormal (mis. Cheye-
kisaran normal
stokes, kussmaul, biot, ataksia, apneustic dan bernafas
5. Rasio berat badan/tinggi badan : sedikit atau
berlebihan)
DS. tidak menyimpang dari kisaran normal
5. Monitor warna kulit, suhu dan kelembapan monitor
6. Hidrasi ; sedikit atau tidak menyimpang dari
 ‘’ cepat kenyang setelah makan sianosis sentral dan perifer
kisaran normal
6. Monitor adanya kuku dengan bentuk clubbing
 Kram/nyeri abdomen 7. Monitor terkait adanya tiga tanda chusing fefles (mis.
Tekanan nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan tekanan
 Nafsu makan menurun B. Status nutrisi : asupan nutrisi, dipertahankan
darah sistolik)
pada....ditingkatkan ke....
8. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-
1. Asupan kalori : sebagian atau sepenuhnya
tanda vital
DO adekuat
9. Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang
2. Asupan protein : sebagian atau sepenuhnya
 * berat badan menurun minimal 10 % dibawah digunakan untuk perolehan data pasien
adekuat
rentang ideal 3. Asupan lemak :sebagian atau sepenuhnya
B. Manajemen diare
adekuat
 ‘’bising usus hiperaktif 1. Tentukan riwayat diare
4. Asupan karbohidrat ; sebagaian atau
2. Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan sesifitas bila
 Otot pengunyah lemah sepenuhanya adeekuat
diare berlanjut
5. Asupan vitamin : sebagaian atau
 Otot menelan lemah 3. Evaluasiprofilpengobatan terhadapadanya efek samping
sepenuhnya adekuat
pada gastrointestinal
 Membrane mukosa pucat 6. Asupan mineral :sebagian atau sepenuhnya
4. Ajari pasien atau keluarga cara penggunaan obat
adekuat
antidiare secara tepat instruksikan pasien atau anggota
 Sariawan 7. Asupan zat besi : sebagaian atau
keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan
sepenuhnya adekuat
 Serum albumin turun 8. Asupan zat besi : sebagian atau konsistensi tinja
sepenuhnya adekuat 5. Evaluasi kandungan nutrisidan makanan yang
 Rambut rontok berlebihan 9. Asupan kalsium : sebagian atau sudahdikonsumsi sebelumnya
 Diare sepenuhnya adekuat 6. Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih seringserta
10. Asupan natrium : sebagian atau sepenuhnya tingkatkan porsi secara bertahap
adekuat 7. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan pedas dan
yang menimbulkan gas dalam perut
Kriteria hasil 8. Anjurkan pasien untuk mencoba menghindari makanan
A. Nafsu makan, dipertahankan yang mengandung glukosa
pada......ditingkatkan ke..... 9. Identifikasi faktor yang bisa menyebabkan diare (mis.
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal Medikasi, bakteri, dan pemberian makanan lewat selang)
hasrat/keinginan untuk makan 10. Monitor tanda dan gejala diare
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 11. Amati turgor kulit secara berkala
merasakan makanan 12. Monitor kulit perineum terhadap adanya iritasi dan
3. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal ulserasi
energi untuk maka 13. Ukur diare/output pencernaan
4. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 14. Timbang pasien secara berkala
intake makanan
5. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal C. Manajemen nutrisi
cairan dan nutrisi
6. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 1. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang
rangsangan untuk makan dimiliki pasien
2. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menerik
B. Eliminasi usus, dipertahankan dan pada suhu yang paling cocokuntuk konsumsi secara
pada......ditingkatkan ke..... optimal
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 3. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit
pola eliminasi pasien sementara (pasien) berada di rumahasakit atau
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam perawatan yang sesuai
halwarna feses 4. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
3. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 5. Pastikan diet mencakup makanan tinggi kandungan
kemudahan BAB seratuntuk mencegah konstipasi
4. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 6. Anjurkan pasien terkait dengan kebutuhan makanan
otot untuk mengeluarkan feses tertentu berdasarkan perkembnagan atau usia (mis.
5. Pengeluaran feses tanpa bantuan Peningkatan kalsium, protein, cairan, dan kalori untuk
6. Tidak konstipasi wanita menyusui, peningkatan asupan serat untuk
7. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal mencegah konstipasi pada orang dewasa yang lebih tua
nyeri pada saat BAB. 7. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
C. Status kenyamanan: fisik dipertahankan 8. Beri obat-obatan sebelum makan (mis. Penghilang rasa
pada….ditingkatkan ke…… sakit, antiemetik), jika diperlukan
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 9. Identifikasi jenis dan jumlah obat bebas yang digunakan
posisi yang nyaman
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal D. Manajemen elektrolit/cairan
intake makanan dan cairan 1. Monitor perubahan status paru dan jantung
3. Tidak ada mual, tidak ada muntah, 2. Pantau adanya tanda dehidrasi
 4. Tidak ada konstipasi. 3. Timbang berat badan
4. Berikan cairan yang sesuai
D. Pengetahuan : diet sehat, dipertahankan 5. Tingkatkan intake / asupan cairan peroral
pada….ditingkatkan ke…… 6. Minimalkan makanan dan minuman dengan diuretik
1. Banyak atau sangat banyak 7. Monitor hasil laboratorium yang reven dengan retensi
pengetahuan mengenai kisaran berat dengan cairan
badan yang optimal 8. Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
2. Banyak atau sangat banyak 9. Monitot tanda – tanda vital
pengetahuan mengenai hubungan 10. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrollit
antara diet, olahraga dan berat badan 11. Monitor kehilangan cairan
3. Banyak atau sangat banyak 12. Jelaskan pada pasien dan keluarga untuk pembatasan
pengetahuan mengenai intake nutrisi cairan
yang sesuai dengan kebutuhan indifidu
4. Banyak atau sangat banyak E. Manajemen pengobatan
pengetahuan mengenai pedoman untuk 1. Tentukan obat apa yang
porsi makanan diperlukan, dan kelola menurut resepdan / atau
5. Banyak atau sangat banyak protokol
pengetahuan mengenai jumlah vitamin, 2. Monitor efektifitas cara
mineral, serta protein yang pemberian obat yang sesuai
direkomendasikam. 3. Monitor pasien mengenai
6. Banyak atau sangat banyak efek terapeutik obat
pengetahuan mengenai porsi buah- 4. Monitor tanda dan gejala
buahan yang direkomendasikan toksitas obat
7. Banyak atau sangat banyak 5. Monitor interaksi obat
pengetahuan mengenai porsi sayuran yang non terapeutik
yang direkomendaikan 6. Kaji ualng pasien dan/atau
8. Banyak atau sangat banyak keluarga secara berkala mengenai jenis dan jumlah
pengetahuan mengenai porsi susu yang obat yang dikonsumsi
direkomendasikan 7. Buang obat yang sudah
9. Banyak atau sangat banyak kadaluarsa, yang sudah diberhentikan atau yang
pengetahuan mengenai pentingnya mempunyai kontraindikasi obat
sarapan 8. Fasilitasi perubahan
10. Banyak atau sangat banyak pengobatan dengan dokter
pengetahuan mengenai pedoman 9. Monitor respon terhadap
suplemen gizi. perubahan pengobatan dengan cara yang tepat
10. Pertimbangkan
pengetahuan pasien mengenai obat-obatan
E. Status nutrisi: energi dipertahankan 11. Pantau
pada….ditingkatkan ke…… kepatauhanmengenai regimen obat
1. Stamina; sedikit atau tidak menyimpang 12. Pertimbangkan faktor-
dari rentang normal faktor yang dapat menghalangi pasien untuk
2. Daya tahan; sedikit atau tidak mengkonsumsi obat yang diersepkan
menyimpang dari rentang norma 13. Ajarkan pasien dan / atau
3. Kekuatan cengkraman tangan; sedikit anggota keluaraga mengenai metode pemberian obat
atau tidak menyimpang dari rentang yang sesuai
 normal
4. Bentuk tonus; sedikit atau tidak
menyimpang dari rentang normal
5. pertumbuhan; sedikit atau tidak
menyimpang dari rentang normal
F. Statusn nutrisi: asupan makanan dan cairan,
dipertahankan pada….ditingkatkan ke……
1. Asupan makanan secaa oral; sebagaian
besar atau sepenuhnya adekuat
2. Asupan cairan secara oral; sebagaian
besar atau sepenuhnya adekuat.
3. Asupan cairan intra vena; sebagaian
besar atau sepenuhnya adekuat
G. Kesehatan mulut, dipertahankan
pada….ditingkatkan ke……
1. Kebersihan mulut; sedikit atau tidak
terganggu
2. Kebersihan gigi; sedikit atau tidak
terganggu
3. Kebersihan gusi; sedikit atau tidak
terganggu
4. Kebersihan lidah; sedikit atau tidak
terganggu
5. Kelembaban bibir; sedikit atau tidak
terganggu
6. Kelembaban mukosa mulut dan lidah;
sedikit atau tidak terganggu
H. Tinglkat nyeri dipertahankan pada….ditingkatkan
ke……
1. Nyeri yang dilaporkan; ringan atau tidak
ada
2. Panjangnay episode nyeri; ringan atau
tidak ada
3. Mengerang dan meringis; ringan atau
tidak ada
4. Mengeluarkan keringat; ringan atau tidak
ada
5. Ketegangan otot; ringan atau tidak ada
6. Kehilangan nafsu makan; ringan atau
tidak ada
14. Berikan pasien dan
anggota keluarga mengenai informasi tertulis dan
visual untuk meningkatkan pemahaman diri mengenai
pemberian obat yang tepat
15. Buat protokol untuk
penyimpanan, penyimapan ulang, dan pemantauan
obat yang tersisa untuk tujuan pengobatan sendiri
16. Tentukan dampak
penggunaan obat pada gaya hidup pasien
17. Anjurkan pasien mengenai
kapan harus mencari bantuan medis
F. Pemberian makan
1. Identifikasi diet yang disarankan
2. Atur meja dan nampan makanan agar menarik
3. Ciptakan lingkungan yang menarik selama makan (mis.
Meletakkan pispot, urinal, dan alat suction jauh dari
penglihtan
4. Identifikasi adanya refleks menelan, jika diperlukan
5. Tanyakan pasien apa makanan yang disukai untuk
dipesan
6. Atur makanan sesuai kesenagan pasien
7. Jaga posisi tegak, dengan kepala dan leher sedikit fleksi
ke depan selama makan
8. Pilih makanan dengan warna yang berbeda untuk
membantu membedakan makanan tersebut, jika terdapat
defisit persepsi pada pasien
 7. Intoleransi makan; ringan atau tidak ada
8. Frekuensi nafas; deviasi ringan atau
tidak ada deviasi dari kisaran normal
9. Denyut nadi radial; deviasi ringan atau
tidak ada deviasi dari kisaran normal
10. Tekanan darah; deviasi ringan atau tidak
ada deviasi dari kisaran normal

I. Status menelan dipertahankan

pada….ditingkatkan ke……
1. Mempertahankan makanan dimulut;
sedikit atau tidak terganggu
2. Produksi ludah; sedikit atau tidak
terganggu
3. Kemampuan menelan; sedikit atau tidak
terganggu
4. Kemampuan untuk membersihkan
rongga mulut; sedikit atau tidak
terganggu
5. Jumlah menelan sesuai dengan ukuran
atau tekstur bolus; sedikit atau tidak
terganggu

J. Perfusi jaringan: perifer dipertahankan

pada….ditingkatkan ke……
1. Irama pernapasan; deviasi riangan atau
tidak ada deviasi dari kisaran normal
2. Tekanan darah sistolik dan diastolik;
deviasi riangan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal.
3. Tekanan parsial oksigen dalam arteri
(PaO2) ; deviasi riangan atau tidak ada
deviasi dari kisaran normal
4. Tekanan parsial karbondioksida dalam
arteri (PaCO2) ; deviasi riangan atau
tidak ada deviasi dari kisaran normal
5. Saturasi oksigen ; deviasi riangan atau
tidak ada deviasi dari kisaran normal
6. Nyeri dada; ringan atau tidak ada
7. hemoptisis; ringan atau tidak ada
8. sesak napas; ringan atau tidak ada
9. gangguan pertukaran gas; ringan atau
tidak ada
 K. berat badan: masa tubuh, dipertahankan
pada….ditingkatkan ke……
1. berat badan; deviasi riangan atau tidak
ada deviasi dari kisaran normal
2. persentil lingkar kepala; deviasi riangan
atau tidak ada deviasi dari kisaran
normal
3. persentil tinggi; deviasi riangan atau
tidak ada deviasi dari kisaran normal
4. persentil berat badan; deviasi riangan
atau tidak ada deviasi dari kisaran
normal