STANDAR DIAGNOSA DAN INTERVENSI

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BAUBAU

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH
KOLABORASI TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Nausea, berhubungan dengan: A. Nafsu makan, dipertahankan pada......ditingkatkan A. Mengurangi kecemasan
 Gangguan biokimia ( mis. Uremia, ketoasidosis diabetilk) ke..... 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Gangguan pada esophagus 1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal meyakinkan
 Distensi lambung hasrat/keinginan untuk makan 2. Jelaskan kepada keluarga semua prosedur
 Gangguan pangkreas 2. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal termaksut sensasi yang akan dirasakan yang
 Peregangan kapsul limpa merasakan makanan mungkin dialami selama prosedur
 Tumor terlokalisasi (tumor otak primer atau sekunder) 3. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 3. Dorong keluarga untuk mendampingi dengan
energi untuk maka cara yang tepat
 Peningkatan tekanan intraabdominal
4. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 4. Dengarkan klien
 Peningkatan tekanan intracranial
intake makanan 5. Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan
 Peningkatan tekanan intraorbital 5. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal klien
 Mabuk perjalanan cairan dan nutrisi 6. Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat
 Aroma tidak nsedap 6. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 7. Ciptakan rasa aman untuk menigkatkan
 Rasa makanan/minuman yang tidak enak rangsangan untuk makan kepercayaan
 Stimulus penglihatan tidak menyenangkan 8. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan
 Faktorpsikologis (kecemasan, ketakutan, stress) B. Kontrol mual & muntah, Kontrol mual dan muntah, ketakutan
 Efek agen farmakologis dipertahankan pada …… ditingkatkan ke……(untuk 9. Instruksikan klien untuk mengguankan tehnik
 Efek toksin orang tua/keluarga) relaksasi
1. Sering atau konsisiten ditunjukan, untuk 10. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal
DS mendiskripsikan faktor penyebab mual. kecemasan
 *mengeluh mual 2. Sering atau konsisitensi ditunjukan, untuk
 Merasa ingin muntah mengenali faktor pencetus muntah B.Manajemen cairan/elektrolit
 Tidak berminat makan 3. Sering atau konsisitensi ditunjukan, 1. Monitor perubahan status paru dan jantung
 ‘’merasa asama dimulut 2. Pantau adanya tanda dehidrasi
 Sensasi panas/dingin C. Mual & muntah: efek yang mengganggu 3. Timbang berat badan
1. Asupan cairan menurun; sedikit atau 4. Berikan cairan yang sesuai
 Sering menelan
tidak ada 5. Tingkatkan intake / asupan cairan peroral
2. Asupan makanan berkurang; sedikit atau 6. Minimalkan makanan dan minuman dengan
DO
tidak ada diuretik
 ‘’saliva meningkat
3. Penurunan berat badan; sedikit atau tidak 7. Monitor hasil laboratorium yang reven dengan
 Pucat ada retensi dengan cairan
 Diaphoresis 4. malaise; sedikit atau tidak ada 8. Pantau adanya tanda dan gejala retensi cairan
 Takikardia 5. gangguan aktifitas fisik; sedikit atau tidak 9. Monitot tanda – tanda vital
 Pupil dilatasi ada 10. Monitor respon pasien terhadap terapi
6. intoleransi bau; sedikit atau tidak ada elektrollit
7. tidur terganggu; sedikit atau tidak ada 11. Monitor kehilangan cairan
8. menarik diri dari hubungan interpersonal; 12. Jelaskan pada pasien dan keluarga untuk
sedikit atau tidak ada pembatasan cairan
9. gangguan pada aktifitas sehari-hari;
sedikit atau tidak ada C. Monitor cairan
10. gangguan pada aktifitas rekreasi; sedikit 1. tentukan jumlah dan jenis/ asupan cairan
atau tidak ada serta kebutuhan eliminasi
11. ansietas; sedikit atau tidak ada 2. tentukan faktor-faktor resiko yang mungkin
12. keetidakberdayaan; sedikit atau tidak ada menyebabkan ketidakseimbangan cairan
(mis. Kehilangan albumin, luka bakar,
D. Keparahan mual & muntah, Keparahan mual & malnutrisi sepsis, sidrom nefrotik, hipertermia,
muntah dipertahankan pada….ditingkatkan ke…… terapi diuretik, patologi ginjal, gagal ginjal,
1. Frekuensi mual ringan atau tidak ada gagal jantung, diaforesis,disfungsi hati,
2. Frekuensi muntah;ringan tidak ada olahraga berat, paaparan napas, infeksi,
3. Rasa panas dalam perut, ringan atau tidak pasca operasi, poliuria, muntah, diare )
ada 3. tentukan apakah pasien mengalami
4. Perubahan pengecapan; ringan atau tidak kehauasan atau gejala perubahan cairan
ada (mis.pusing, sering berubah pikiran,
5. Nyeri lambung; ringan atau tidak ada melamun, ketakutan, mudah tersinggung,
6. Darah dalam muntahan;ringan atau tidak ada mual, berkedut)
4. periksa isi ulang ikapiler dengan memegang
tangan pasien pada tinggi yang sama seperti
Kriteria hasil jantung dan menekan jari tengah selama lima
detik, lalu lepaskan tekanan dan hitung
A. Status kenyamanan, dipertahankan waktu sampai jarinya kembali merah (yaitu,
pada….ditingkatkan ke…… harus kurang dari 2 detik)
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal 5. periksa turgor kulit dengan memegang
posisi yang nyaman jaringan sekitar tulang seperti tangan atau
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam hal tulang kering, mencubit kulit dengan lembut,
intake makanan dan cairan pegang dengan kedua tangan dan lepaskan (
3. Tidak ada mual, tidak ada muntah, dimana kulit akan turun kembali dengan
4. Tidak ada konstipasi cepat jika pasien terhidrasi dengan baik)
6. monitor asupan dan pengeluaran
B. Tingkat ketidaknyamanan, dipertahankan 7. monitor tekanan darah, denyut jantung, dan
pada......ditingkatkan ke..... status pernapasan
1. Nyeri; ringan atau tidak ada 8. catat dengan akurat asupan dan pengeluaran
2. cemas; ringan atau tidak ada (mis. Asupan oral, asupan pipa makanan,
3. stres; ringan atau tidak ada asupan IV, antibiotik, cairan yang diberikan
4. hiperektifitas; ringan atau tidak ada dengan obat-obatan, muntah )
5. tidak dapar berisitirahat; ringan atau tidak 9. monitor membran mukosa, turgor kulit, dan
ada respon haus
6. meringis; ringan atau tidak ada 10. Berikan cairan dengan tepat
7. ketegangan wajah; ringan atau tidak ada 11. Pastikan bahwa semua Iv dan asupan
 8. posisi tubuh yang buruk; ringan atau tidak enteralberjalan dengan benar
ada
9. sesak napass; ringan atau tidak ada D. Manajemen pengobatan
10. kehilangan nafsu makan; ringan atau tidak 1. Tentukan obat
ada apa yang diperlukan, dan kelola menurut
11. mengigil; ringan atau tidak ada resepdan / atau protokol
12. diare; ringan atau tidak ada 2. Monitor
13. konstipasi; ringan atau tidak ada efektifitas cara pemberian obat yang sesuai
14. ketidakmampuan untuk berkomunikasi; 3. Monitor pasien
ringan atau tidak ada mengenai efek terapeutik obat
4. Monitor tanda
C. Respon pengobatan, dipertahankan dan gejala toksitas obat
pada......ditingkatkan ke..... 5. Monitor
1. Sedikit atau tidak terganggu dalam Efek interaksi obat yang non terapeutik
terapeutik yang diharapkan 6. Kaji ualng
2. Sedikit atau tidak terganggu dalam pasien dan/atau keluarga secara berkala
perubahan kimia darah yang diharapkan mengenai jenis dan jumlah obat yang
3. Sedikit atau tidak terganggu dalam dikonsumsi
perubahan gejala yang diharapkan 7. Buang obat
4. Sedikit atau tidak terganggu dalam perilaku yang sudah kadaluarsa, yang sudah
yang diharapkan diberhentikan atau yang mempunyai
5. Reaksi alergi; ringan atau tidak ada kontraindikasi obat
6. Dampak buruk; ringan atau tidak ada 8. Fasilitasi
7. Interaksi pengobatan; ringan atau tidak ada perubahan pengobatan dengan dokter
8. Efek perilaku yang merugikan; ringan atau 9. Monitor respon
tidak ada terhadap perubahan pengobatan dengan cara
yang tepat
D. Status nutrisi: asupan makanan dan cairan, Status 10. Pertimbangkan
nutrisi, dipertahankan pada......ditingkatkan ke..... pengetahuan pasien mengenai obat-obatan
1. Asupan gizi : sedikit atau tidak menyimpang 11. Pantau
dari rentang normal kepatauhanmengenai regimen obat
2. Asupan makanan : sedikit atau tidak 12. Pertimbangkan
menyimpang dari kisaran normal faktor-faktor yang dapat menghalangi pasien
3. Asupan cairan : sedikit atau tidak menyimpang untuk mengkonsumsi obat yang diersepkan
dari kisaran normal 13. Ajarkan
4. Energi : sedikit atau tidak menyimpang dari pasien dan / atau anggota keluaraga
kisaran normal mengenai metode pemberian obat yang
5. Rasio berat badan/tinggi badan : sedikit atau sesuai
tidak menyimpang dari kisaran normal 14. Berikan pasien
6. Hidrasi ; sedikit atau tidak menyimpang dari dan anggota keluarga mengenai informasi
kisaran normal tertulis dan visual untuk meningkatkan
pemahaman diri mengenai pemberian obat
E. Fungsi sensori: pengecap dan pembau, Status yang tepat
nutrisi, dipertahankan pada......ditingkatkan ke..... 15. Buat protokol
1. Perubahan bau; sedikit atau tidak terganggu untuk penyimpanan, penyimapan ulang, dan
 2. Mengenali rasa manis; sedikit atau tidak pemantauan obat yang tersisa untuk tujuan
terganggu pengobatan sendiri
3. Mengenali rasa asin; sedikit atau tidak 16. Tentukan
terganggu dampak penggunaan obat pada gaya hidup
4. Mengenali rassa pahit; sedikit atau tidak pasien
terganggu 17. Anjurkan
5. Mengenali rasa asam; sedikit atau tidak pasien mengenai kapan harus mencari
terganggu bantuan medis
6. Perubahan bau; ringan atau tidak ada
7. Perubahan rasa; ringan atau tidak ada
E. Manajemen mual
F. Status menelan, dipertahankan pada….ditingkatkan 1. Dorong pasien untuk mengatasi mual sendiri
ke…… 2. Lakukan penilaian terhadap mual termaksud
1. Mempertahankan makanan dimulut; sedikit frekuensi, tingkat keparahan, serta factor
atau tidak terganggu pencetus
2. Produksi ludah; sedikit atau tidak terganggu 3. Observasi tanda ketidaknyamanan dan
3. Kemampuan menelan; sedikit atau tidak ekspresi verbal
terganggu 4. Dapatkan perawatan lengkap tentang
4. Kemampuan untuk membersihkan rongga perawatan sebelumnya
mulut; sedikit atau tidak terganggu 5. Pastikan obat antiemetic yang efektif
5. Jumlah menelan sesuai dengan ukuran atau 6. Kendalikan factor lingkungan yang dapat
tekstur bolus; sedikit atau tidak terganggu menimbulkan mual
7. Pertimbangan pengaruh budaya terhadap
mual ketika mengimplementasikan interevensi
8. Tingkatkan istrahat tidur untuk mengurangi
mual
9. Dorong pola makan dengan porsi makanan
yang sedikit dan menarik
10. Berikan ncairan bening yang bersih dan tidak
berbau
11. Timbang berat badan secara teratur
12. Berikan informasi mengenai mual, penyebab
dan berapa lama itu akan berlangsung.

F. Manajemen nutrisi
1. Tentukan status pasien dan kemampuan untuk
memenuhi kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi ayau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
3. Instruksikan pasien dan atau keluarganya
mengenai kebutuhan nutrisi
4. Ciptakan lingkungan yang optimal
5. Beri obat – obat sebelum makan
6. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
 tegak di kursi
7. Anjurkan keluarga untuk membawakan makan
favorit
8. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
9. Monitor kalori dan asupan makanan
10. Monitor kecenderungan kecenderungan
penurunan dan kenaikan berat badan
11. Anjurkan orang tua pasien untuk memantau
intake makanan
12. Dorong orang tua pasien, untuk menyiapkan
makanan dengan aman dan teknik teknik
pengawetan makanan

G. Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualiatas, atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk nonverbalmengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang
tidak dapat berkomunikasi secara efektif
3. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan yang ketat
4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu yang
meliputi riwayat nyeri kronik individu atau
keluarga atau nyeri yang menyebabkan
disability/ketidakmampuan/kecatatan, dengan
tepat
6. Bantu keluarga dalam mencari dan
menyediakan dukungan
7. Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan
pengkajian ketidaknyamanan pasien dan
mengimplementasikan rencana monitor
8. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri, akan
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
9. Kurang atau eliminasi faktor-faktor yang dapat
mencetuskan atau meningkatkan nyeri (mis.
Ketakutan, kelelahan, keadaan monoton, dan
kurang pengetahuan
 10. Ajarkan penggunanan teknik non farmakologi
(sepertirelaksasi, bimbingan antisipatif, terapi
musik, terapi bermain, terapi aktifitas,
akupresur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
sebelum dan sesudah dan jika memungkinkan,
ketika melakukan aktifitas yang
menimbulkannyeri
11. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan
tim kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun nyeri
nonfarmakologis, sesuai kebutuhan
12. Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesik
13. Dukung istrahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
14. Berutahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau
jika keluhan pasien saat ini berubah signifikan
dari pengalaman nyeri sebelumnya
15. Informasikan tim kesehatan lain/anggota
keluarga mengenai strategi nonfarmakologi
yang sedang digunakan untuk mendorong
pendekatan preventif terkait dengan manajemen
nyeri
16. Berikan informasi yang akuratuntuk
meningkatkan pengetahuan dan responkeluarga
terhadap pengalaman nyeri
17. Libatkan keluarga dalam modalitas penurun
nyeri, jika memungkinkan
18. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen
nyeri dalam intervensi yang spesifik
19. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (mis. Suhu ruangan
pencahayaan, dan suara bising)

Intervensi tambahan

A. Pencegahan aspirasi
1. Momitor tingkat kesadaran, reflex batuk,
kemampuan menelan
2. Pertahankan kepetenan jalan napas
3. Posisiakn kepala pasien tegak lurus, sama
dengan atau lebih tinggi dari 30 sampai 90
derajat(pemberian makan dengan NGT) atau
 sejauh mungkin
4. Periksa posisi NGT sebelum pemberian makan
5. Periksa residu pada selang sebelum pemberian
makan

B. Pemasangan infuse
1. Beritahukan keluarga pasien mengenai
prosedur
2. Mintalah orang tua atau keluarga untuk
memegang pasien.
3. Pertahankan tehnik aseptik
4. Pertahankan tindakan – tindakan pencegahan
universal

C. Terapi intravena (IV).

1. Lakukan prinsip lima benar sebelum
melakukan infus (seperti benar: obat, dosis,
pasien, cara dan frekuensi)
2. Berikan pengobatan IV, sesuai yang
diresepkan dan monitor untuk hasilnya
3. Monitor tanda dan gejala yang berhubungan
dengan phlebitis infus dan infeksi local
4. Dokumentasikan terapi yang diberikan ,
sesuai protocol di institusI

D. Manajemen muntah
1. Dapatkan riwayat mengenai perawatan
sebelumnya
2. Dapatkan riwayat makana yang disukai
3. Kendalikan factor – factor lingkungan yang
membangkitkan muntah
4. Kurangi atau hilangkan factor – factor yang
bersifat personal yang memicu atau
meningkatkan keinginan untuk muntah
5. Posisikan untuk mencegah aspirasi
6. Pertahankan jalan nafas lewat mulut
7. Beri dukungan fisik selama muntah
8. Berikan kenyamanan selama periode muntah
9. Lakukan pembersihan mulut untuk
membersihkan mulut dan hidung
10. Beri cairan dan bebas karbonasi
11. Tingkatkan cairan secara bertahap jika tidak
ada muntah selama 30 menit
12. Monitor luka pada esophagus dan faring
posterior jika muntah
13. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
14. Anjurkan istrahat
15. Ajarkan pengguanaan nonfarmakologis untuk
mengelola muntah( relaksasi, imajinasi, terapi
musik)
16. Mendorong penggunaan tehnik
nonfarmakologis
17. Monitor manajemen muntah secara
menyeluruh