Pengkajian Ns.

Gusti

1) Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi Tidak Terkaji
Sirkulasi Tidak Terkaji
Nutrisi dan cairan Tidak Terkaji
Eliminasi Tidak Terkaji
Aktivitas dan DS :
istirahat - Klien mengeluh riwayat
kelemahan ringan pada tungkai bawah
sejak tiga hari yang lalu
- Klien mengatakan akhir-akhir
ini mudah tersandung ketika berjalan
DO :
- Klien tidak dapat melakukan
gerakan fleksi plantar
- Klien mengalami penurunan
kemampuan dalam melakukan
gerakan dorsofleksi, inversi dan eversi
pada kedua kaki.
- Klien mengalami penurunan
refleks tendon dalam pada
pergelangan kaki dan lutut.
- Kekuatan otot kuadrisep
berkurang skor 3/5.
Neurosensori DS :
- Klien mengeluh riwayat
kelemahan ringan pada tungkai bawah
sejak tiga hari yang lalu
- Klien mengatakan akhir-akhir
ini mudah tersandung ketika berjalan
- Klien mengatakan kedua
tungkai “terasa aneh”
DO :
 - Klien menunjukkan gaya
berjalan yang abnormal
- Klien tidak dapat melakukan
gerakan fleksi plantar
- Klien mengalami penurunan
kemampuan dalam melakukan
gerakan dorsofleksi, inversi dan eversi
pada kedua kaki.
- Klien kehilangan sensibilitas
terhadap tekanan dalam pada kedua
kaki
- Klien mengalami penurunan
refleks tendon dalam pada
pergelangan kaki dan lutut.
- Kekuatan otot kuadrisep
berkurang skor 3/5.
- Pemeriksaan menunjukkan
gangguan sensibilitas dalam hal
menentukan posisi di bawah bagian
tengah betis
- Penurunan kemampuan untuk
membedakan rangsangan panas
dengan dingin serta benda tajam
dengan tumpul.
Reproduksi dan Tidak terkaji
Seksualitas
Psikologis Nyeri dan Tidak Terkaji
Kenyamanan
Integritas ego Tidak terkaji
Pertumbuhan dan Tidak terkaji
perkembangan
Perilaku Kebersihan diri Tidak terkaji
Penyuluhan dan Tidak terkaji
pembelajaran
Relasional Interaksi social Tidak terkaji
Lingkunga Keamanan dan Tidak Terkaji
 n proteksi

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Nn. S
Umur : 27 tahun
Agama : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Suku Bangsa : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Tanggal Masuk : Tidak terkaji
Tanggal Pengkajian : Tidak terkaji
No. Register : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : Stroke
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tidak terkaji
Umur : Tidak terkaji
Hub. Dengan Pasien : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
riwayat kelemahan ringan pada tungkai bawah sejak tiga hari yang
lalu, kedua tungkai “terasa aneh” dan akhir-akhir ini mudah tersandung
ketika berjalan.
2) Riwayat kesehatan sekarang
riwayat kelemahan ringan pada tungkai bawah sejak tiga hari yang lalu
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : tidak terkaji
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
 1) Penyakit yang pernah dialami : flu dengan gejala pilek dan batuk serta
merasa demam
2) Pernah dirawat : Tidak terkaji
3) Alergi : Tidak terkaji
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll): Tidak terkaji
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terkaji
d. Diagnosa Medis dan therapy : Stroke
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan : Tidak terkaji
b. Pola Nutrisi-Metabolik
1) Sebelum sakit : Tidak terkaji
2) Saat sakit : Tidak terkaji
c. Pola Eliminasi
1) BAB
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
2) BAK
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas :
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
- Sebelum sakit : Tidak terkaji
- Setelah sakit : Tidak terkaji
 e. Pola kognitif dan Persepsi
f. Pola Persepsi-Konsep diri
g. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit
- Setelah sakit
h. Pola Peran-Hubungan
i. Pola Seksual-Reproduksi
1. Sebelum sakit
2. Sebelum sakit
j. Pola Toleransi Stress-Koping
k. Pola Nilai-Kepercayaan
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital :
TB/BB
RR
Suhu
N : Tidak terkaji
TD
b. Keadaan fisik
1) Kepala
a) Lingkar kepala
b) Rambut
c) Warna
d) Tekstur
e) Distribusi Rambut
f) Kuat/mudah rontok
2) Mata
a) Sklera
b) Konjungtiva
c) Pupil
3) Telinga
4) Hidung
5) Mulut
a) Kebersihan
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
 b) Warna : Tidak terkaji
c) Kelembapan : Tidak terkaji
d) Lidah : Tidak terkaji
e) Gigi : Tidak terkaji
6) Leher : Tidak terkaji
7) Dada/pernapasan
a) Inspeksi : Tidak terkaji
b) Palpasi : Tidak terkaji
c) Perkusi : Tidak terkaji
d) Auskultasi : Tidak terkaji
8) Jantung
a) Inspeksi : Tidak terkaji
b) Palpasi : Tidak terkaji
c) Perkusi : Tidak terkaji
d) Auskultasi : Tidak terkaji
9) Paru-paru
a) Inspeksi : Tidak terkaji
b) Palpasi : Tidak terkaji
c) Perkusi : Tidak terkaji
d) Auskultasi : Tidak terkaji
10) Abdomen : Tidak terkaji
11) Punggung : Tidak terkaji
12) Ekstermitas : Kelemahan ringan pada tungkai bawah,
kedua tungkai “terasa aneh”, mudah tersandung saat berjalan, gaya
berjalan abnormal, tidak dapat melakukan gerakan fleksi plantar,
melakukan gerakan dorsofleksi, inversi dan eversi pada kedua kaki,
kehilangan sensibilitas terhadap tekanan dalam pada kedua kaki,
penurunan refleks tendon dalam pada pergelangan kaki dan lutut,
Kekuatan otot kuadrisep berkurang skor 3/5
13) Genitalia : Tidak terkaji
14) Integumen : Tidak terkaji
a) Warna : Tidak terkaji
b) Turgor : Tidak terkaji
c) Integrasi : Tidak terkaji
 d) Elastisitas : Tidak terkaji
5. Pemeriksaan penunjang : Tidak terkaji
6. Penatalaksanaan : Tidak terkaji

Pengkajian Ns. Ita

1) Identifikasi kebutuhan dasar yang mengalami gangguan

Kategori dan Subkategori Masalah Normal

Fisiologis Respirasi - -
Sirkulasi - -
Nutrisi dan - -
cairan
Eliminasi - -
Aktivitas dan - Klien - Tungkai
istirahat mengeluh bawah tidak
riwayat mengalami
kelemahan kelemahan
ringan pada - Mampu
tungkai bawah berjalan normal,
- Klien tanpa terandung
mengatakan - Mampu
akhir-akhir ini melakukan
mudah gerakan fleksi
tersandung plantar
ketika berjalan - Mampu
- Klien melakukan
tidak dapat gerakan
melakukan dorsofleksi,
gerakan fleksi inversi, dan
plantar everi pada
- Klien kedua kaki
mengalami - Tidak
penurunan terjadi
kemampuan penurunan
 dalam refleks tendon
melakukan pada
gerakan pergelangan
dorsofleksi, kaki dan lutut
inversi dan - Kekuata
eversi pada n otot 5/5
kedua kaki.
- Klien
mengalami
penurunan
refleks tendon
dalam pada
pergelangan kaki
dan lutut.
- Kekuatan
otot kuadrisep
berkurang skor
3/5.
Neurosensori - Klien - Tungkai
mengeluh bawah tidak
riwayat mengalami
kelemahan kelemahan
ringan pada - Mampu
tungkai bawah berjalan normal,
sejak tiga hari tanpa terandung
yang lalu - Klien
- Klien tidak merasakan
mengatakan hal yang aneh
akhir-akhir ini dengan kedua
mudah tungkainya
tersandung - Gaya
ketika berjalan berjalan klien
- Klien normal
mengatakan - Mampu
kedua tungkai melakukan
“terasa aneh” gerakan fleksi
- Klien plantar
menunjukkan - Mampu
gaya berjalan melakukan
yang abnormal gerakan
- Klien dorsofleksi,
tidak dapat inversi, dan
melakukan everi pada
gerakan fleksi kedua kaki
plantar - Klien
- Klien ridak kehilangn
mengalami sensibilitas
penurunan tekanan dalam
kemampuan pada kedua kaki
dalam - Tidak
melakukan terjadi
gerakan penurunan
dorsofleksi, refleks tendon
inversi dan pada
eversi pada pergelangan
kedua kaki. kaki dan lutut
- Klien - Kekuata
kehilangan n otot 5/5
sensibilitas - Tidak
terhadap tekanan terdapat
dalam pada gangguan
kedua kaki sensibilitas
- Klien dalam hal
mengalami menentukan
penurunan posisi di bawah
refleks tendon bagian tengah
dalam pada betis
pergelangan kaki - Klien
 dan lutut. mampu untuk
- Kekuatan membedakan
otot kuadrisep rangsangan
berkurang skor panas dengan
3/5. dingin serta
- Pemeriks benda tajam
aan dengan tumpul
menunjukkan
gangguan
sensibilitas
dalam hal
menentukan
posisi di bawah
bagian tengah
betis
- Penuruna
n kemampuan
untuk
membedakan
rangsangan
panas dengan
dingin serta
benda tajam
dengan tumpul.
Reproduksi - -
dan
Seksualitas
Psikologis Nyeri dan - -
Kenyamanan
Integritas ego - -
Pertumbuhan - -
dan
perkembangan
Perilaku Kebersihan diri - -
 Penyuluhan - -
dan
pembelajaran
Relasional Interaksi social - -
Lingkungan Keamanan dan - -
proteksi

2) Tabel PES
Data Subjektif dan Objektif Analisis Data Masalah Keperawatan
DS: Infeksi Bakteri & Nyeri Akut
Alergi
-
DO : Otitis media akut
-
Infeksi telinga tengah

Proses peradangan

Nyeri pada bagian

telinga

NYERI AKUT

DS : Infeksi Bakteri & Hipertermia

Alergi
-
DO: Otitis media akut
-
Infeksi telinga tengah

Proses peradangan

Merangsang
pengeluaran netrofil

Merangsang
pengeluaran intraleukin
1

Pengeluaran
prostatglandin

Set poin di hipotalamus

 meningkat

Suhu tubuh meningkat

Hipertermi

DS : Infeksi Bakteri & Defisit pengetahuan

Alergi
-
DO: . Otitis media akut
-
Infeksi telinga tengah

Proses peradangan

Pengobatan yang
lambat

Kekurangan informasi
mengenai kesehatan

Defisit pengetahuan