Nama : Ria Siti Fauzi

NIM : 1811010054

FORMAT PENGKAJIAN ANAK UNTUK PASIEN KELOLAAN

I. Identitas Pasien & Keluarga :

Nama Pasien : An. E Nama Ayah/Ibu : Nn. S
Usia : 20 hari ......Usia Ayah/Ibu : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki . .Agama : Islam
Anak ke 2 dari 2 bersaudara.......Alamat : Desa Rakit Rt 3/3, Rakit, Banjarnegara
Tanggal Masuk : -....................Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Tgl Pengkajian : 4 Mei 2020...Pendidikan : SMP
Diagnosa Medis :Diare .............Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Keluhan Utama

BAB berlebih / Diare.
III.Keadaan Sakit Saat Ini (kembangkan PQRST)
Ibu bayi mengatakan bayinya sudah 4 hari BAB lebih dari 5 kali dalam 1 minggu
IV. Riwayat Anak pada Masa
1. Prenatal
Normal
2. Intranatal
Normal
3. Postnatal
Sehat

V. Riwayat Kesehatan Masa lalu :

1. Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : -
3. Obat-obatan yang digunakan : -
4. Tindakan (operasi) : -
5. Alergi : -
 6. Kecelakaan : -
7. Imunisasi dasar : hepatitis B
VI. Riwayat Penyakit Keluarga (disertai Genogram), tuliskan sampai dengan 2 generasi
dalam keluarga

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Tinggal satu Rumah

VII. RIWAYAT SOSIAL :
1. Yang mengasuh : Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
3. Hubungan dengan teman sebaya : -
4. Pembawaan secara umum : -
5. Lingkungan rumah : baik

VIII. KEBUTUHAN DASAR

1. Nutrisi
Diberikan ASI setiap 2 jam sekali
2. Eliminasi
BAK Lebih 15x perhari
3. Istirahat tidur
Kurang lebih 15 jam untuk setiap harinya
4. Aktifitas
Tidur, minum ASI, Mandi

IX. Pemeriksaan Tingkat Pertumbuhan & Perkembangan

1. Pertumbuhan Fisik
a. Pertumbuhan janin intra uterin : normal
b. Pertumbuhan setelah lahir :
 Berat badan lahir : 3 Kg
 Panjang badan lahir : 49 cm
 Keadaan jaringan lunak : Normal
 Keadaan bentuk kepala bayi : Normal
 Organ tubuh bayi : Normal lengkap

2. Perkembangan Motorik Kasar

a. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak
dengan mudah? (Ya)
b. Pada waktu bayi telungkup dialas yang datar, dapat mengangkat kepalanya seperti
pada gambar ini? (Belum)
 c. Pada waktu bayi telungkup dialas yang datar, apakah dapat menganggat kepalanya
sehingga membentuk sudut 45 derajat? (Belum)
d. Pada waktu bayi telungkup dialas yang datar, apakah dapat menganggat kepalanya
dengan tegak seperti pada gambar ini? (Belum)

3. Perkembangan Motorik Halus

a. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada posisi yang lain? (Ya)
b. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah? (Ya)
5. Perkembangan Bahasa
a. Apakah bayi ada suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba? (Tidak)
b. Apakah bayi anda dapat mengutarakan suara-suara lain (ngoceh) disamping
menangis? (Ya)

5. Perkembangan Sosial
a. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda? (Ya)
b. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah ia tersenyum
kembali pada anda? (Belum)

X. Tinjauan Sistem :
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital :
KeadaaanUmum : Normal
a. TB dan BB : 53cm dan lahir 3kg 3 hari kemudian 3,2 kg, sekarang 3,5 kg
b. Lingkar kepala : 38cm
c. Lingkar lengan : 11cm
d. Suhu : 36,4 C
e. Nadi : 110x/menit
f. Pernafasan : 57x/ menit
g. Tekanan darah :-
2. Pengkajian Kardiovaskuler :
a. Nadi, denyut apeks- frekuensi, irama dan kualitas : Normal
Nadi perifer (ada/ tidak ada) : jika ada, frekuensi, irama, kualitas dan perbedaan
antar ekstremitas : tidak ada
b. Pemeriksaan toraks dan hasil auskultasi :
Lingkar dada (toraks) : 36 cm
Adanya deformotas : Tidak ada deformotas
Bunyi jantung : Normal
c. Tampilan Umum
Tingkat aktifitas : normal
Perilaku : apatis, gelisah, ketakutan : Menangis jika haus
Jari tabuh (dubbling) pada tangan dan kaki : tidak ada Dubbling / normal
d. Kulit
Warna : normal sawo matang
Elastisitas : kenyal
Suhu tubuh : 36, 4 C
e. Edema
Periorbital : Tidak Ada
Ekstremitas : Normal

3. Pengkajian Respitarori
a. Bernafas : Normal
Frekuensi pernafasan, kedalam dan kesemitrisan : Normal
Pola Nafas: apnea, takipnea : Normal
Retraksi : Normal
Pernafasan cuping hidung : Tidak
Posisi yang nyaman : di pangku
b. Hasil Auskultasi toraks
Bunyi nafas : Normal
Fase Ekspirasi dan inspirasi memanjang : Normal
 c. Hasil pemeriksaan toraks :
Lingkar dada : 36 cm
Bentuk dada : Simetris

4. Pengkajian Neurologi
a. Tingkat kesadaran (hasil GCS) : Sadar
b. Pemeriksaan kepala :
Bentuk kepala : Simertis
Fontanel : Normal
Lingkar kepala (dibawah 2 tahun): 38cm
c. Reaksi Pupil
Ukuran : Normal
Reaksi terhadap cahaya : Normal

d. Aktifitas Kejang (blm pernah kejang)

Jenisnya :-
Lamanya :-
e. Fungsi sensoris
Reaksi terhadap nyeri : -
f. Refleks
Refleks tendon dan superficial : menangis dicubit
Refleks patologis : normal
g. Kemampuan intelektual (tergantung tingkat perkembangan)
Perkembangan menulis & menggambar : -
Kemampuan membaca : -

5. Pengkajian Gastrointestinal
a. Hidrasi
Turgor Kulit : Tidak Ada
Membran mukosa : Normal
Asupan & haluaran : Minum ASI
 b. Abdomen
Nyeri : Tidak Ada
Kekakuan : Tidak Ada
Bising usus : Tidak Ada
Muntah (jumlah, frekuensi dan karakteristik) : kadang-kadang gumoh
Feses (frekuensi dan karakteristik) :
Kuning Cerah, lembek, butiran halus
Kram : Tidak Pernah

6. Pengkajian Renal/ Ginjal

a. Fungsi Ginjal :
Nyeri tekan pinggang atau suprapubik: Tidak Ada
Disuria : Tidak Ada
Pola berkemih (lancar/ menetes) lancar
Adanya acites : Tidak Ada
Adanya edema pada (skrotum, periorbital, tungkai bawah): Tidak Ada
b. Karakteristik urine dan urinasi :
Urine tampak bening atau keruh : Agak keruh
Warna : Agak Keruh
Bau (amoniak atau aseton) : tidak terlalu
Berat Jenis : 1 hari kurang lebih ganti popok 25 kali
Menangis saat berkemih : tidak menangis
c. Genetalia :
Iritasi : Tidak Ada
Seklret : Tidak Ada

7. Pengkajian Muskuloskeletal
a. Fungsi Motorik Kasar : -
Ukuran Otot (adanya atropi/ hipertropi otot) : -
Tonus Otot (spastis, rentang gerak terbatas) : -
Kekuatan :-
 Gerakan Abnormal : Naik turun ketika Bernafas
b. Fungsi Motorik Halus :
Manipulasi mainan :-
Menggambar :-
c. Kontrol Postur
Mempertahankan posisi tegak : -
Bergoyang-goyang : bergoyang-goyang ketika rewel
d. Persendian
Rentang gerak :-
Kontraktur :-
Adanya edema dan nyeri : Tidak Ada
Tonjolan abnormal : Tidak Ada
e. Tulang Belakang
Lengkung tulang belakang (Scoliosis, kiposis): Normal

8. Pengkajian Hematologi
a. Kulit : Normal
Warna : Normal sawo matang
Adanya ptechea, memar : Tidak Ada
Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan/ fungsi vena
Tidak Ada
b. Abdomen :
Pembesaran hati : Tidak Ada
Pembesaran Limpa : Tidak Ada

9. Pengkajian Endokrin
a. Status Hidrasi
Poliuria : Normal
Polifagia : Normal
Polidipsi : Normal
Kulit kering : Lembab
 b. Tampilan Umum
Alam perasaan : Berubah ketika merasa terganggu
Iritabilitas : Peka terhadap sentuhan
Sakit Kepala : Tidak Ada
Gemeteran : Kadang-kadang

10. Obat-obatan Saat ini :

Tidak Ada
11. Pemeriksaan Laboratorium :
Tidak Ada
12. Pemeriksaan Diagnostik : -
Analisa Data :
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Ibu bayi mengatakan Diare Terpapar
bayinya sudah 4 hari diare, Kontaminasi
1 hari BAB lebih dari 5 kali

DO: Bayi tampak kurus

yaitu 3,5 kg, terlihat kurang
bersih ketika pemberian
ASI, wajah bayi terlihat
pucat

Prioritas Masalah :
1. Diare berhubungan dengan Terpapar Kontaminasi
 INVERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan

Diare berhubungan Setelah dilakukan asuhan O : Identifikasi kebiasaan

dengan Terpapar keperawatan 2 x24 jam berharap BAB sesuai usia
kontaminasi masalah bisa teratasi. N : - buka pakaian yang
diperlukan untuk memudahkan
Kriteria Hasil S T
Pengontrolan 3 5 BAB

Pengeluaran Feses -Jaga privasi seletah eliminasi

Defekasi 2 5 E : Ajarkan apabila mau
Frekuensi BAB 2 5
Keterangan: menyusui atau memandikan

1: Memburuk bayi kondisi bersih

2: Cukup Memburuk K : kolaborasikan dengan ibu

3: Sedang bayi

4: Cukup Membaik
5: Membaik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
05 Mei -Mengidentifikasi kebiasaan S : ibu bayi mengatakan anaknya BAB Ria
 2020 BAB sesuai usia 5 kali dalam 1 hari dan sudah 4 hari
(08.00) - Membuka pakaian yang O : ibu terlihat cemas saat bayinya
diperlukan untuk memudahkan BAB berlebih, wajah bayi pucat
BAB A :masalah belum teratasi
-Menjaga privasi seletah
eliminasi Kriteria Hasil A S T
-Mengajarkan apabila mau Pengontrolan 3 4 5

menyusui atau memandikan bayi Pengeluaran Feses

Defekasi 2 3 5
kondisi bersih Frekuensi BAB 2 3 5
-Mengkolaborasikan dengan ibu P : Intervensi Dihentikan
bayi
05 Mei -Mengedukasi ibu untuk lebih S : Ibu bayi mengatakan 1 hari ini Ria
2020 memperhatikan kebersihan anaknya BAB sudah 4 kali
(16.00) ketika sedang menyusui O : wajah bayi sudah agak segaran
-Memastikan Air untuk mandi A : Masalah Belum Teratasi
bayi bersih
-Memastikan lingkungan bayi Kriteria Hasil A S T
aman dan bersih Pengontrolan 3 5 5

-Memastikan lingkungan bayi Pengeluaran Feses

Defekasi 2 4 5
tenang nyaman terhindar dari Frekuensi BAB 2 4 5
kebisingan
P : Intervensi Di Lanjutkan

06 Mei - Mengecek kondisi bayi S : Ibu bayi mengatakan sampai sore Ria
2020 - Memberi edukasi ke ibu akan ini bayinya hanya BAB 2 kali
(16.00) pentingnya kebersihan untuk O : Ibu sudah tidak terlihat cemas, dan
bayi dan lingkungan yang tenang bayi pun sudah mulai tidak pucat lagi
A : Masalah Teratasi
Kriteria Hasil A S T
Pengontrolan 3 5 5
Pengeluaran Feses
 Defekasi 2 5 5
Frekuensi BAB 2 5 5
P : Intervensi di lanjutkan di rumah,
berharap ibu bisa lebih menjaga
kebersihan si bayi dan dirinya