LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Proses Menua

1. Definisi
Pengertian lansia (Lanjut Usia) adalah fase menurunnya kemampuan akal dan
fisik, yang di mulai dengan adanya beberapa perubahan dalam hidup. Sebagai
mana di ketahui, ketika manusia mencapai usia dewasa, ia mempunyai
kemampuan reproduksi dan melahirkan anak. Ketika kondisi hidup berubah,
seseorang akan kehilangan tugas dan fungsi ini, dan memasuki selanjutnya, yaitu
usia lanjut, kemudian mati. Bagi manusia yang normal, siapa orangnya, tentu
telah siap menerima keadaan baru dalam setiap fase hidupnya dan mencoba
menyesuaikan diri dengan kondisi lingkunganya (Darmojo, 2004 dalam
Psychologymania, 2013).
2. Teori Proses Menua
a. Teori biologis
1) Teori radikal bebas
Radikal bebas merupakan contoh produk sampah metabolisme yang
dapat menyebabkan kerusakan apabila terjadi akumulasi. Normalnya
radikal bebas akan dihancurkan oleh enzim pelindung, namun beberapa
berhasil lolos dan berakumulasi di dalam organ tubuh. Radikal bebas
yang terdapat di lingkungan seperti kendaraan bermotor, radiasi, sinar
ultraviolet, mengakibatkan perubahan pigmen dan kolagen pada proses
penuaan. Radikal bebas tidak mengandung DNA. Oleh karena itu, radikal
bebas dapat menyebabkan gangguan genetik dan menghasilkan produk-
produk limbah yang menumpuk di dalam inti dan sitoplasma. Ketika
radikal bebas menyerang molekul, akan terjadi kerusakan membran sel;
penuaan diperkirakan karena kerusakan sel akumulatif yang pada
akhirnya mengganggu fungsi. Dukungan untuk teori radikal bebas
ditemukan dalam lipofusin, bahan limbah berpigmen yang kaya lemak dan
protein. Peran lipofusin pada penuaan mungkin kemampuannya untuk
mengganggu transportasi sel dan replikasi DNA. Lipofusin, yang
menyebabkan bintik-bintik penuaan, adalah dengan produk oksidasi dan
oleh karena itu tampaknya terkait dengan radikal bebas.
2) Teori cross-link
Teori cross-link dan jaringan ikat menyatakan bahwa molekul kolagen dan
elastin, komponen jaringan ikat, membentuk senyawa yang lama
 meningkatkan regiditas sel, cross-linkage diperkirakan akibat reaksi kimia
yang menimbulkan senyawa antara melokul-melokul yang normalnya
terpisah.
3) Teori imunologis
Teori imunitas berhubungan langsung dengan proses penuaan. Selama
proses penuaan, sistem imun juga akan mengalami kemunduran dalam
pertahanan terhadap organisme asing yang masuk ke dalam tubuh
sehingga pada lamsia akan sangat mudah mengalami infeksi dan
kanker.perubahan sistem imun ini diakibatkan perubahan pada jaringan
limfoid sehingga tidak adanya keseimbangan dalam sel T intuk
memproduksi antibodi dan kekebalan tubuh menurun. Pada sistem imun
akan terbentuk autoimun tubuh. Perubahan yang terjadi merupakan
pengalihan integritas sistem tubuh untuk melawan sistem imun itu sendiri.
b. Teori psikososial
1) Teori disengagement (Penarikan diri)
Teori ini menggambarkan penarikan diri oleh lansia dari peran masyarakat
dan tanggung jawabnya. Lansia akan dikatakan bahagia apabila kontak
sosial telah berkurang dan tanggungjawab telah diambil oleh generasi
yang lebih muda. Manfaat dari pengurangan kontak sosial bagi lansia
adalah agar dapat menyediakan eaktu untuk mengrefleksi kembali
pencapaian yang telah dialami dan untuk menghadapi harapan yang
belum dicapai.
2) Terapi aktivitas
Teori ini berpendapat apabila seorang lansia menuju penuaan yang
sukses maka ia harus tetap beraktivitas.kesempatan untuk turut berperan
dengan cara yang penuh arti bagi kehidupan seseorang yang penting
bagi dirinya adalah suatu komponen kesejahteraan yang penting bagi
lansia. Penelitian menunjukkan bahwa hilangnya fungsi peran lansia
secara negatif mempengaruhi kepuasan hidup, dan aktivitas mental serta
fisik yang berkesinambungan akan memelihara kesehatan sepanjang
kehidupan.
3) Terapi kontinuitas
Teori kontinuitas mencoba menjelaskan mengenai kemungkinan
kelanjutan dari perilaku yang sering dilakukan klien pada usia dewasa.
Perilaku hidup yang membahayakan kesehatan dapat berlangsung hingga
usia lanjut dan akan semakin menurunkan kualitas hidup.
3. Klasifikasi Lansia
Lanjut Usia adalah suatu proses menjadi tua yang terjadi secara alamiah, terus-
menerus dan berkesinambungan yang selanjutnya akan menyebabkan
perubahan anatomis, fisiologis dan biokemis pada jaringan tubuh dan akhirnya
fungsi dan kemampuan badan secara keseluruhan.16 Lansia merupakan
kelompok penduduk berumur tua yang mendapat perhatian atau pengelompokan
tersendiri lebih dari 60 tahun. WHO mengelompokan lanjut usia atas tiga
kelompok, yaitu:
a. Kelompok middle age (45-59 tahun)
b. Kelompok elderly age (60-74 tahun)
c. Kelompok old age (75-90 tahun)
Menurut UU No. 13 Tahun 1998 tentang kesejahteraan lansia, lansia
adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun keatas. Tua dapat dipandang
dari tiga segi yaitu segi kronologis (umur sama atau telah melampaui 65 tahun),
biologis (berdasarkan perkembangan biologis yang umumnya tampak pada
penampilan fisik), dan psikologis (perilaku yang tampak pada diri seseorang)
Klasifikasi Lanjut Usia (Lansia), yaitu :
a. Pralansia (Prasenilis)
Seseorang yang berusia antara 45-59 tahun
b. Lansia (Lanjut Usia)
Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
c. Lansia Resiko Tinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60
tahun atau lebih dengan masalah kesehatan. (Depkes RI, 2003)
d. Lansia Potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang
dapat mengahasilkan barang/jasa. (Depkes RI, 2003)
e. Lansia Tidak Potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung
pada bantuan orang lain. (Depkes RI, 2003)
4. Perubahan Yang Terjadi pada Lansia
Perubahan pada perkembangan fisiologis, kognitif dan perilaku sosial pada lansia
a. Perubahan fisiologis
1) Perubahan fisik penuaan normal yang perlu dikaji :
Sistem Temuan Normal
Integumen Warna kulit Pigmentasi berbintik/bernoda diarea
yang terpajan sinar matahari, pucat
meskipun tidak anemia
Kelembaban Kering, kondisi bersisik
Suhu Ekstremitas lebih dingin, penurunan
perspirasi
Tekstur Penurunan elastisitas, kerutan,
kondisi berlipat, kendur
Distribusi lemak Penurunan jumlah lemak pada
ekstremitas, peningkatan jumlah
diabdomen
Rambut Penipisan rambut
Kuku Penurunan laju pertumbuhan
Kepala dan leher Kepala Tulang nasal, wajah menajam, &
angular
Mata Penurunan ketajaman penglihatan,
akomodasi, adaptasi dalam gelap,
sensivitas terhadpa cahaya
telinga Penurunan menbedakan nada,
berkurangnya reflek ringan,
pendengaran kurang
Mulut, faring Penurunan pengecapan, aropi papilla
ujung lateral lidah
leher Kelenjar tiroid nodular
Thoraxs & paru- Peningkatan diameter antero-
paru posterior, peningkatan rigitas dada,
peningkatan RR dengan penurunan
ekspansi paru, peningkatan resistensi
jalan nafas
Sist jantung & Peningkatan sistolik, perubahan DJJ
vascular saat istirahat, nadi perifer mudah
 dipalpasi, ekstremitas bawah dingin
Payudara Berkurangnnya jaringan payudara,
kondisi menggantung dan mengendur
Sist pencernaan Penurunan sekresi keljar saliva,
peristatik, enzim digestif, konstppasi
Sist reproduksi wanita Penurunan estrogen, ukuran uterus,
atropi vagina
pria Penurunan testosteron, jumlah
sperma, testis
Sist perkemihan Penurunan filtrasi renal, nokturia,
penurunan kapasitas kandung kemih,
inkontenensia
wanita Inkontenensia urgensi & stress,
penurunan tonus otot perineal
pria Sering berkemih & retensi urine.
Sist Penurunan masa & kekuatan otot,
muskoloskeletal demineralisasi tulang, pemendekan
fosa karena penyempitan rongga
intravertebral, penurunan mobilitas
sendi, rentang gerak
Sist neorologi Penurunan laju reflek, penurunan
kemampuan berespon terhadap
stimulus ganda, insomia, periode
tidur singkat

2) Pengkajian status fungsional :

Pengkajian status fungsional adalah suatu pengukuran kemampuan
seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari secara
mandiri.Indeks Katz adalah alat yang secara luas digunakan untuk
menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lansia dan penyakit kronis.
Format ini menggambarkan tingkat fungsional klien dan mengukur efek
tindakan yang diharapkan untuk memperbaiki fungsi. Indeks ini merentang
kekuatan pelaksanaan dalam 6 fungsi : mandi, berpakaian, toileting,
berpindah, kontinen dan makan.
 3) Tingkat Kemandirian Lansia :
A : kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar mandi,
berpakaian dan mandi
B: kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali satu
dari fungsi tambahan
C: kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D: kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E: kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F: kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil
G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
b. Perubahan kognitif
Kebanyakan trauma psikologis dan emosi pada masa lanisa muncul akibat
kesalahan konsep karena lansia mengalami kerusakan kognitif. Akan tetapi
perubahan struktur dan fisiologi yang terjadi pada otak selama penuaan tidak
mempengaruhi kemampuan adaptif & fungsi secara nyata (ebersole &hess,
1994)
Pengkajian status kognitif
1) SPMSQ (short portable mental status quetionnaire)Digunakan untuk
mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual terdiri dari 10 hal yang
menilai orientasi, memori dalam hubungan dengan kemampuan perawatan
diri, memori jauh dan kemam[uan matematis.
2) MMSE (mini mental state exam) Menguji aspek kognitif dari fungsi mental,
orientasi, registrasi,perhatian dank kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa.
Nilai kemungkinan paliong tinggi adalaha 30, dengan nialu 21 atau kurang
biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan
leboh lanjut.
3) Inventaris Depresi Bec Berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejal
dan sikap yang behubungan dengan depresi. Setiap hal direntang dengan
menggunakan skala 4 poin untuk menandakan intensitas gejala.
 c. Perubahan psikososial
Lansia harus beradaptasi pada perubahan psikososial yang terjadi pada
penuaan. Meskipun perubahan tersebut bervariasi, tetapi beberapa perubahan
biasa terjadi pada mayoritas lansia.
1) Pengkajian Sosial
Hubungan lansia dengan keluarga memerankan peran sentral pada seluruh
tingkat
kesehatan dan kesejahteraan lansia. Alat skrining singkat yang dapat
digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia adalah APGAR Keluarga.
Instrument disesuaikan untuk digunakan pada klien yang mempunyai
hubungan social lebih intim dengan teman-temannya atau dengan keluarga.
Nilai < 3 menandakan disfungsi keluarga sangat tinggi, nilai 4 – 6 disfungsi
keluarga sedang.
A : Adaptation
P : Partnership
G : Growth
A : Affection
R : Resolve
2) Keamanan Rumah
Perawat wajib mengobservasi lingkungan rumah lansia untuk menjamin tidak
adanya bahaya yang akan menempatkan lansia pada resiko cidera. Faktor
lingkungan yang harus diperhatikan :
a) Penerangan adekuat di tangga, jalan masuk & pada malam hari
b) Jalan bersih
c) Pengaturan dapur dan kamar mandi tepat
d) Alas kaki stabil dan anti slip
e) Kain anti licin atau keset
f) Pegangan kokoh pada tangga / kamar mandi

B. Konsep Dasar Stroke

1. Definisi
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di
otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke
 hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa,
biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga
terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Artiani, 2009). Stroke
hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran
darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
kemudian merusaknya (Adib, 2009).

2. Etiologi
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif)
c. Kolesterol tinggi, obesitas
d. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
e. Diabetes melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
f. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
g. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

3. Patofisiologi (Pathway)
Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) adalah tanda klinis gangguan
fungsi atau kerusakan jaringan otak sebagai akibat dari berkurangnya aliran
darah ke otak, sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan darah dan oksigen
di jaringan otak.16 Aliran darah dalam kondisi normal otak orang dewasa adalah
50-60 ml/100 gram otak/menit. Berat otak normal rata-rata orang dewasa adalah
1300- 1400 gram (+ 2% dari berat badan orang dewasa). Sehingga dapat
disimpulkan jumlah aliran darah otak orang dewasa adalah + 800 ml/menit atau
20% dari seluruh curah jantung harus beredar ke otak setiap menitnya. Pada
keadaan demikian, kecepatan otak untuk memetabolisme oksigen + 3,5 ml/100
gram otak/menit. Bila aliran darah otak turun menjadi 20-25 ml/100 gram
otak/menit akan terjadi kompensasi berupa peningkatan ekstraksi oksigen ke
jaringan otak sehingga fungsi-fungsi sel saraf dapat dipertahankan.
PATHWAY
4. Manifestasi Klinis
a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan
b. Tiba-tiba hilang rasa peka
c. Bicara pelo
d. Gangguan penglihatan
e. Nyeri kepala hebat
f. Gangguan daya ingat
g. Kesadara menurun
h. Gangguan fungsi otak
i. Proses kencing terganggu
j. Mulut mencong atau tidak simetris

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG (Electroencephalogram)
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan
otak.

6. Penatalaksaan
a. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan
otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan,
 tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area
iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat
dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta
tekanan darah.
b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK (Tekanan Intrakranial)
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan, pemberian dexamethason.
c. Pengobatan
1. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada
fase akut
2. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik seperti manitol (misalnya tissue plasminogen activator,
streptokinase dan urokinase)
3. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral seperti manitol 20%
d. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.

C. Pengkajian Fokus Keperawatan pada Lansia

1. Perubahan psikologis
a. Perubahan fisik penuaan normal yang perlu dikaji :
Sistem Temuan Normal
Integumen Warna kulit Pigmentasi berbintik/bernoda diarea
yang terpajan sinar matahari, pucat
meskipun tidak anemia
Kelembaban Kering, kondisi bersisik
Suhu Ekstremitas lebih dingin, penurunan
perspirasi
Tekstur Penurunan elastisitas, kerutan,
kondisi berlipat, kendur
Distribusi lemak Penurunan jumlah lemak pada
ekstremitas, peningkatan jumlah
diabdomen
Rambut Penipisan rambut
Kuku Penurunan laju pertumbuhan
Kepala dan leher Kepala Tulang nasal, wajah menajam, &
angular
Mata Penurunan ketajaman penglihatan,
akomodasi, adaptasi dalam gelap,
sensivitas terhadpa cahaya
Telinga Penurunan menbedakan nada,
berkurangnya reflek ringan,
pendengaran kurang
Mulut, faring Penurunan pengecapan, aropi papilla
ujung lateral lidah
Leher Kelenjar tiroid nodular
Thoraxs & paru- Peningkatan diameter antero-
paru posterior, peningkatan rigitas dada,
peningkatan RR dengan penurunan
ekspansi paru, peningkatan resistensi
jalan nafas
Sist jantung & Peningkatan sistolik, perubahan DJJ
vascular saat istirahat, nadi perifer mudah
dipalpasi, ekstremitas bawah dingin
Payudara Berkurangnnya jaringan payudara,
kondisi menggantung dan mengendur
Sist pencernaan Penurunan sekresi keljar saliva,
peristatik, enzim digestif, konstppasi
Sist reproduksi Wanita Penurunan estrogen, ukuran uterus,
atropi vagina
Pria Penurunan testosteron, jumlah
sperma, testis
Sist perkemihan Penurunan filtrasi renal, nokturia,
penurunan kapasitas kandung kemih,
inkontenensia
Wanita Inkontenensia urgensi & stress,
penurunan tonus otot perineal
Pria Sering berkemih & retensi urine.
Sist Penurunan masa & kekuatan otot,
muskoloskeletal demineralisasi tulang, pemendekan
fosa karena penyempitan rongga
 intravertebral, penurunan mobilitas
sendi, rentang gerak
Sist neorologi Penurunan laju reflek, penurunan
kemampuan berespon terhadap
stimulus ganda, insomia, periode
tidur singkat
b. Pengkajian status fungsional :
Pengkajian status fungsional adalah suatu pengukuran kemampuan seseorang
untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari secara mandiri.Indeks Katz
adalah alat yang secara luas digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan
prognosis pada lansia dan penyakit kronis. Format ini menggambarkan tingkat
fungsional klien dan mengukur efek tindakan yang diharapkan untuk
memperbaiki fungsi. Indeks ini merentang kekuatan pelaksanaan dalam 6
fungsi : mandi, berpakaian, toileting, berpindah, kontinen dan makan.
c. Tingkat Kemandirian Lansia :
A : kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar mandi,
berpakaian dan mandi
B: kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali satu dari
fungsi tambahan
C: kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D: kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E: kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F: kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari – hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil
G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
2. Perubahan kognitif
Kebanyakan trauma psikologis dan emosi pada masa lanisa muncul akibat
kesalahan konsep karena lansia mengalami kerusakan kognitif. Akan tetapi
perubahan struktur dan fisiologi yang terjadi pada otak selama penuaan tidak
mempengaruhi kemampuan adaptif & fungsi secara nyata.
Pengkajian status kognitif
a. SPMSQ (short portable mental status quetionnaire)Digunakan untuk
mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual terdiri dari 10 hal yang
 menilai orientasi, memori dalam hubungan dengan kemampuan perawatan
diri, memori jauh dan kemam[uan matematis.
b. MMSE (mini mental state exam) Menguji aspek kognitif dari fungsi mental,
orientasi, registrasi,perhatian dank kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa.
Nilai kemungkinan paliong tinggi adalaha 30, dengan nialu 21 atau kurang
biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan
leboh lanjut.
c. Inventaris Depresi Bec Berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejal dan
sikap yang behubungan dengan depresi. Setiap hal direntang dengan
menggunakan skala 4 poin untuk menandakan intensitas gejala.
3. Perubahan psikososial
Lansia harus beradaptasi pada perubahan psikososial yang terjadi pada
penuaan. Meskipun perubahan tersebut bervariasi, tetapi beberapa perubahan
biasa terjadi pada mayoritas lansia.
a. Pengkajian Sosial
Hubungan lansia dengan keluarga memerankan peran sentral pada seluruh
tingkat kesehatan dan kesejahteraan lansia. Alat skrining singkat yang dapat
digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia adalah APGAR Keluarga.
Instrument disesuaikan untuk digunakan pada klien yang mempunyai
hubungan social lebih intim dengan teman-temannya atau dengan keluarga.
Nilai < 3 menandakan disfungsi keluarga sangat tinggi, nilai 4 – 6 disfungsi
keluarga sedang.
A : Adaptation
P : Partnership
G : Growth
A : Affection
R : Resolve
b. Keamanan Rumah
Perawat wajib mengobservasi lingkungan rumah lansia untuk menjamin tidak
adanya bahaya yang akan menempatkan lansia pada resiko cidera. Faktor
lingkungan yang harus diperhatikan :
1) Penerangan adekuat di tangga, jalan masuk & pada malam hari
2) Jalan bersih
3) Pengaturan dapur dan kamar mandi tepat
4) Alas kaki stabil dan anti slip
5) Kain anti licin atau keset
6) Pegangan kokoh pada tangga / kamar mandi
 Pengkajian Umum
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
 dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian
yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama
di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing,
ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi
dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur
kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

D. Diagnosa Keperawatan Gerontik

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hipertensi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuskular
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan neuromuskular
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan Gangguan sistem saraf pusat
E. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri
dan vena
Batasan karakteristik :
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
- Setelah dilakukan asuhan selama
3 x 24 jam ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan
kriteria hasil:
NOC :
 Circulation status
 Neurologic status
 Tissue Prefusion : cerebral
1. Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
2. Tidak ada ortostatikhipertensi
3. Komunikasi jelas
4. Menunjukkan konsentrasi dan
orientasi
5. Pupil seimbang dan reaktif
6. Bebas dari aktivitas kejang
7. Tidak mengalami nyeri kepala
Intervensi
NIC :
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur, nyeri kepala
4. Monitor level kebingungan dan orientasi
5. Monitor tonus otot pergerakan
6. Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
7. Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
8. Monitor status cairan
9. Pertahankan parameter hemodinamik
10. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
konsisi pasien dan order medis
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan:  Setelah dilakukan tinfakan NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
kerusakan jaringan Pasien tidak mengalami nyeri, komprehensif termasuk lokasi,
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Batasan karakteristik : NOC : dan faktor presipitasi
- Laporan secara verbal  Pain Level, 2. Observasi reaksi nonverbal dari
- Posisi untuk menahan nyeri  pain control, ketidaknyamanan
- Tingkah laku berhati-hati  comfort level 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu dan menemukan dukungan
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) penyebab nyeri, mampu 4. Kontrol lingkungan yang dapat
- Terfokus pada diri sendiri menggunakan tehnik mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Fokus menyempit (penurunan persepsi nonfarmakologi untuk mengurangi ruangan, pencahayaan dan kebisingan
waktu, kerusakan proses berpikir, nyeri, mencari bantuan) 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
penurunan interaksi dengan orang dan 2. Melaporkan bahwa nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
lingkungan) berkurang dengan menggunakan menentukan intervensi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, manajemen nyeri 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
menemui orang lain dan/atau aktivitas, 3. Mampu mengenali nyeri (skala, napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
aktivitas berulang-ulang) intensitas, frekuensi dan tanda hangat/ dingin
- Respon autonom (seperti diaphoresis, nyeri) 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
 perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
6. Tidak mengalami gangguan tidur
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan NIC :

Batasan karakteristik :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
keperawatan selama 3x24 jam  Exercise therapy : ambulation
hambatan mobilitas fisik teratasi 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah
dengan kriteria hasil: latihan dan lihat respon pasien saat
NOC : latihan
Mobility Level 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
Self care : ADLs rencana ambulasi sesuai dengan
1. Klien meningkat dalam aktivitas kebutuhan
fisik 3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat
2. Mengerti tujuan dari peningkatan saat berjalan dan cegah terhadap cedera
mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
3. Memverbalisasikan perasaan lain tentang teknik ambulasi
dalam meningkatkan kekuatan dan 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
kemampuan berpindah 6. Latih pasien dalam pemenuhan
4. Memperagakan penggunaan alat kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
Bantu untuk mobilisasi (walker) kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat
 neuromuskuler mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan ADLs ps.
dan stamina 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Depresi mood atau cemas 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
- Kerusakan kognitif posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan
ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan,
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
Batasan Karakteristik :
- ketidakmampuan untuk mandi,
- ketidakmampuan untuk berpakaian,
- ketidakmampuan untuk makan,
- ketidakmampuan untuk toileting
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
1. Klien terbebas dari bau badan
2. Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
NIC :
- Self Care assistane : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolic
Batasan Karakteristik :
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menghindari makanan
- BB 20% atau lebih dibawah BB ideal
- Kerapuhan kapiler
- Diare
- Kehilangan rambut berlebihan
- Bisisng usus hiperaktif
- Kurang makanan
- Kurang informasi
- Kurang minat pada maknan
- Penurunan BB dengn asupan makann
adekuat
- Kesalahan konsepsi
- Kesalahan informasi
- Membrane mukosa pucat
- Ketidakmampuan memakan makanan
- Tonus otot menurun
- Mengeluh gangguan sensasi rasa
- mengeluh asupan makanan kurang dari
RDA (recommended daily allowance)
- cepat kenyang setelah makan
- sariawan rongga mulut
- steotorea
- kelemahan otot pengunyah
- kelemahan otot untuk menelan
 Nutrien status : Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
 Nutrient status : food and fruit
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
 Weight control dibutuhkan pasien
Kriteria Hasil : 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
1. Adanya peningkatan BB sesuai intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
dengan tujuan
protein dan vitamin C
2. BB ideal sesuai dengan TB
3. Mampu mengidentifikasi 5. Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
4. Tidak ada tanda-tanda mall nutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah
pngecapan dari menelan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
6. Tidak terjadi penurunan BB yang
catatan makanan harian
berarti
9. Monitor jumlah nutrisi dan kndungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
11. Kaji kemampuan untuk mendapatkan
kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan BB
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau oranag tua
selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan tindakan tidak
selama jam makan
 Faktor Yang Berhubungan :
- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi
nutrient
- Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Factor psikologis
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
Batasan Karakteristik :
- Dispneu
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar HT
12. Monitor pertumbuhan dn perkembangan
13. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
konjungtiva
14. Monitor kalori dan intake nutirisi
15. Catat adnya edema, hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas oral
16. Catat jika lidah berwarna magenta, atau
skarlet.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
 Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama 3x24 jam a. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
pasien menunjukkan keefektifan suctioning.
jalan nafas dibuktikan dengan b. Berikan O2 ……l/mnt, metode………
kriteria hasil : c. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
NOC: dalam
 Respiratory status : Ventilation 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Respiratory status : Airway ventilasi
patency 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
1. Mendemonstrasikan batuk efektif 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
dan suara nafas yang bersih, tidak suction
ada sianosis dan dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mengeluarkan sputum, bernafas tambahan
dengan mudah, tidak ada pursed 8. Berikan bronkodilator :
 lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
4. Saturasi O2 dalam batas normal
5. Foto thorak dalam batas normal
9. Monitor status hemodinamik
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11. Berikan antibiotik :
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan status O2
14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Adib M, 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi Jantung dan Stroke.
Edisi ke-2 Yogyakarta : Dianloka Printika

Artiani, 2009. Perawatan Medikal Bedah. Bandung. : Salemba Medika.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Neurologi. Jakarta : Salemba Medika.

Bulechek M. Gloria dkk. 2015-2017. Nursing Interventions Classification (NIC). America.

ELSEVER.

Moorhead Sue. dkk. 2015-2016. Nursing Outcomes Clasification (NOC) Measurement of

Health Outcomes. America. ELSEVER