FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Kelompok : Kelompok 4

Identitas Pasien:
Nama : Tn. R
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Transportasi
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 21 Agustus 2021
Alasan Masuk : Klien masuk melalui IGD RSUD Dr. Chasan BoesoirieTernate
pada hari Sabtu, 21 Agustus 2021, dengan keluhan kaki patah sebelah kanan dan luka di
bagian kaki tersebut.

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas
a. Look
Tingkat kesadaran : Composmentis
Pernafasan : Spontan (20x/menit)
Upaya bernafas : Tidak ada (Normal)
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada

b. Listen
Bunyi nafas : Vesikuler

c. Feel
Hembusan nafas : Terasa

2. Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. BREATHING
1. Fungsi pernafasan
a. Look
Jenis Pernafasan : Spontan
Frekwensi Pernafasan : 20x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada (Simetris)

b. Listen
Bunyi nafas : Vesikuler

c. Feel
Hembusan nafas : Ada

2. Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
a. Look
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Ada (Internal)
Kapilari Refill : < 2 detik

b. Feel
Nadi radial/carotis : Teraba, 82x/menit
Akral perifer : Hangat

2. Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

D. DISABILITY
1. Penilaian fungsi Neurologis
 a. GCS : E : 4, V : 5, M : 6 = 15
b. Reaksi pupil : Isokor

2. Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

E. EXPOSURE
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : Tidak ada
Hiperthermia : Tidak ada

2. Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit yang sama dengan hari ini,
penyakit yang pernah di derita adalah muntaber

b. RKS
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 agustus 2021 pukul 09.00 wit, klien
mengatakan sudah 5 hari kakinya yang patah sudah di operasi dan luka. Klien
mengatakan nyeri menusuk dan panas di bagian kaki yang siap operasi dan
lamanya nyeri kurang lebih 5 menit. Kaki klien tampak di balut dengan tensocrepe
dan verban disebelah kanan. Dari observasi klien tampak meringis dan menahan
nyeri dibagian kaki sebelah kanan yang siap operasi dengan skala nyeri 6 lamanya
nyeri kurang lebih 5 menit, luka tertutup verban, keadaan verban tampak berdarah
dan luka klien terdapat luka lembab, dengan panjang luka kurang lebih 9cm, kulit
klien tampak merah di bagian luka yang siap operasi dan terasa panas. Klien
beraktivitas dibanntu keluarga. Klien tampak terpasang infuse Rl 20 tpm.
 c. RKK
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami riwayat penyakit patah
tulang, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit keturunan lainnya.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

Klien mengalami trauma patah tulang

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak
berminyak
Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan, reflex pupil isokor, reflex
cahaya (+/+),ukuran pupil 2 ml
Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran
baik, tidak ada pembengkakan.
Hidung : Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada secret, tidak ada
cuping hidung, tidak ada lesi
Mulut dan gigi : Bibir simetris atas dan bawah, gigi klien tampak rapi dan
bersih, tidak ada karies, tidak ada peradangan pada mulut, mukosa bibir lembab,
tidak ada sianosis
Wajah : Wajah tampak pucat, tidak terdapat edema maupun nyeri
tekan
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, vena jugularis teraba

c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada normal, simetris kiri dan kanan,
tidak ada luka, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, frekuensi nafas
20x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan fermitus sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

Jantung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, iktrus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : frekuensi 80x/menit, irama regular (Lup-dup)

d. Abdomen
Inspeksi : Perut klien tampak bersih, tidak ada bekas luka, warna kulit
sama
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : bising usus normal 5-8x/menit

e. Pelvis
Inspeksi : tidak dikaji
Palpasi : tidak dikaji
f. Perineum dan rektum : tidak dikaji

g. Genitalia : klien tidak terpasang kateter, tidak ada kelainan pada

genetalia, tampak bersih

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : crt< 2 detik
Keadaan injury :
Klien mengatakan sudah 5 hari kakinya yang patah sudah di operasi dan luka.
Klien mengatakan nyeri menusuk dan panas di bagian kaki yang siap operasi dan
lamanya nyeri kurang lebih 5 menit. Kaki klien tampak di balut dengan tensocrepe
dan verban disebelah kanan. Dari observasi klien tampak meringis dan menahan
nyeri dibagian kaki sebelah kanan yang siap operasi dengan skala nyeri 6 lamanya
nyeri kurang lebih 5 menit, luka tertutup verban, keadaan verban tampak berdarah
dan luka klien terdapat luka lembab, dengan panjang luka kurang lebih 9cm, kulit
klien tampak merah di bagian luka yang siap operasi dan terasa panas.
i. Neurologis :
Fungsi sensorik : normal
Fungsi motorik :

5 5

2 5
 HASIL LABORATORIUM

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
4. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

6. TERAPI DOKTER
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1. Ds : Nyeri akut bd agen
- Klien mengatakan kaki yang patah siap di pencedera fisiologis
operasi 5 hari yang lalu.
- Klien mengatakan nyeri di bagian kaki
yang siap di operasi
DO
- Klien tanpak ada balutan dan ferban di bagian
kaki sebelah kanan. Keadaan ferban tampak
berdarah dan lembab.
- Klientampak nyeri menusuk-nusuk
meringis kesakitan di luka siap operasi di
bagian kaki kanan
- Skala nyeri 6 dan lamanya nyeri ± 5 menit.
- Klien tampak nyeri tiba-tiba.
- Klien tampak gelisah
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 82 x/m
- P : 20x/m
- S : 36,8

2. DS: Resiko infeksi b.d

- Klien mengatakan kaki terasa panas bagian kerusakan integritas kulit
kaki yang patah atau bagian luka.
- Klien mengatakan kaki terasa bengkak

DO
- luka klien tanpak panjang ±9 cm.
- Luka klien tanpak memerah dan terasa panas
- Klien tampak merasakan nyeri dan meringis
kesakitan saat di bersikan oleh petugas
3. DS: Gangguan mobilitas fisik
- Klien mengatakan kaki patah sebelah kanan b.d kerusakan integritas
siap di operasi. struktur tulanng dan nyeri
- Klien mengatakan susah beraktifitas

DO
- Klien tanpak di bantu saat beraktifitas.
- TD = 120/70
- Nadi =82x/i
- P = 20x/i
- Suhu= 36,8
PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI DAN RASIONAL IMPLEMENTASI

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut bd agen Seteleh dilakukan tindakan KH : Tingkat Nyeri - Identifikasi local,
pencedera fisiologis Keperawatan 1 x24 jam
diharapkan tingkat nyeri
- Keluhan nyeri menurun (5) karakteristik,durasi,frekuensi,
ditandai oleh :
Ds : menurun - Gelisah menurun (5) kualitas, intensitas nyeri,.
- Klien - Meringis menurun (5) - Identifikasi nyeri.
mengatakan kaki
yang patah siap - Kesulitan tidur menurun (5) - Identifikasi respon nyeri non
di operasi 5 hari - Pola tidur membaik (5)
yang lalu. verbal.
- Klien - Identifikasi factor yang
mengatakan
nyeri di bagian memperberat dan
kaki yang siap memperingan nyeri.
di operasi
DO
- Klien tanpak ada
balutan dan
ferban di bagian
kaki sebelah
kanan. Keadaan
ferban tampak
berdarah dan
lembab.
- Klientampak
nyeri
menusuk-
nusuk meringis
kesakitan di
luka siap
operasi di
bagian kaki
 kanan
- Skala nyeri 6
dan lamanya
nyeri ± 5 menit.
- Klien tampak
nyeri tiba-tiba.
- Klien tampak
gelisah
- TD : 120/70
mmHg
- Nadi : 82 x/m
- P : 20x/m
- S : 36,8

2. Resiko infeksi b.d Seteleh dilakukan tindakan 1. Tingkat Nyeri Observasi

kerusakan integritas Keperawatan 1 x24 jam
kulit ditandai oleh : diharapkan tingkat integritas kulit
meningkat
- Nyeri menurun (5) - Monitor tanda dan
DS:
- Klien
- Kemerahan menurun (5) gejala infeksi local
mengatakan kaki
terasa panas
bagian kaki yang dan sistemik.
- Bengkak menurun(5)
patah atau
bagian luka. Terapeutik
- Klien 2. Integritas kulit dan jaringan
mengatakan - Batasi jumlah pengunjung.
kaki terasa - Perfusi jaringan meningkat (5)
bengkak - Kerusakan jaringan - Berikan
menurun (5)
DO - Kerusakan lapisan kulit perawatan kulit
- luka klien menurun (5)
tanpak panjang - Nyeri menurun (5) pada area edema.
±9 cm. - Suhu kulit membaik (5)
- Cuci tangan
- Luka klien
 tanpak memerah sebelum dan
dan terasa
panas sesudah kontak
- Klien tampak
merasakan nyeri dengan pasien dan
dan meringis
kesakitan saat di lingkungan pasien.
bersikan oleh
petugas - Pemberian teknik

aseptik pada pasien

beresiko tinggi.

Edukasi

- Jelaskan

tanda dan

gejala infeksi.

3. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan - Pergerakan eksremitas meningkat

fisik b.d kerusakan (5) - - Identifikasi kebutuhan dilakukan
integritas struktur keperawatan selama 1x 24 jam - - Nyeri menurun (5) pembidaian.(fraktur).
tulanng dan nyeri - - Kecemasan menurun (5) - - Monitor bagian distal area cidera.
maka mobilitas fisik - - Gerakan terbatas menurun (5) - - Monitor adanya adanya pedarahan
ditandai oleh :
DS: pada daerah cidera.
meninggkat.
d. Klien - - Identifikasi material bidai yang sesuai.
mengatakan kaki - - Tutup luka terbuka dengan balutan.
patah sebelah - - Atasi perdarahan sebalum bidai di
kanan siap di pasang.
operasi. - - Berikan bantalan pada bidai.
e. Klien - - anjurkan membatasi mobilitas pada
 mengatakan ekstremitas
susah
beraktifitas

DO
f. Klien tanpak di
bantu saat
beraktifitas.
g. TD = 120/70
h. Nadi =82x/i
i. P = 20x/i
j. Suhu= 36,8
EVALUASI
NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI PARAF
1. Nyeri Akut b.d Agen S:
cedera fisiologis  klien mengatakan masih nyeri pada
kaki luka nya tetapi sudah mulai
berkurang
 Klien mengatakan sudah bisa
mengendalikan nyeri.
O:

 klien tampak meringis skala

nyeri 3. Keadakan luka

tampak bersih.

 klien sudah tampak

tenang.

 Klien tampak sudah

nyaman.

A: Masalah teratasi
sebahagian nyeri akut

P : intervensi dilanjutkan

P:

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

MAHASISWA

------------------