LAPORAN PROSES RANCANG ULANG (REDESAIN)

TRIMESTER 2 TAHUN 2019

RUMAH SAKIT PERKEBUNAN

2019

i
 DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN 1
II. TUJUAN 2
III. RUANG LINGKUP 3
IV. PELAKSANAAN PROSES PDSA 4
V. KESIMPULAN DAN SARAN 21

ii
I. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya

dan kegiatan secara komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses,

outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan

kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan

pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga

pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Pengukuran

mutu pelayanan kesehatan di RS Perkebunan sudah diawali dengan penilaian akreditasi

rumah sakit 5 pelayanan yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input,

proses, output, dan outcome. Sumber daya manusia dan fasilitas kesehatan di RS

Perkebunan begitu besar, sehingga memerlukan pengukuran mutu terhadap indikator

klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien. Pada kegiatan ini rumah sakit harus

melakukan berbagai standar dan prosedur yang ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk

dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang

telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur

yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan

masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat

dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.

Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai

standar yang ditetapkan.

Karenanya, perlu dilakukannya pelaporan upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien yang dilakukan oleh rumah sakit yang sudah dilakukan dengan

pendekatan program yang relevan. Dalam kurun waktu triwulan, laporan evaluasi progam

ini diberikan kepada direksi/pemilik sebagai dasar pertimbangan dalam pengambilan

kebijakan strategis agar visi dan misi rumah sakiit tetap terarah di jalur yang semestinya.

Berdasar hasil pencapaian tersebut dilakukan proses redisign perbaikan baok berupa

perbaikan sistem, regulasi dsb yang dapat berdampak terhadap perbaikan mutu rumah

sakit.

1
II. TUJUAN
1. Meningkatkan upaya perbaikan sistem peningkatan mutu setiap setiap
unit/komite
2. Melakukan proses redisign atau rancang ulang pebaikan terhadap indikator
mutu yang belum mencapai standar yang ditetapkan.
3. Meningkatkan pelaporan dan upaya perbaikan mutu untuk seluruf
karyawan

III. RUANG LINGKUP

1. Proses perbaikan hasil capaian mutu dilakukan setelah analisa triwulan yang
disampaikan pada proses review manajemen setiap minggu ketiga setiap
bulan
2. Proses rancang ulang/ redisign dilakukan terhadap pancapaian indikator
mutu terutama mutu prioritas yang belum mencapai standar
3. Proses rancang ulang dilakukan melalui brainstorming manajemen dengan
usulan perbaikan dari unit dan ditindaklanjuti dengan disposisi kepala
rumah sakit
4. Proses revieu dirancang dengan proses PDSA dan dilakukan uji coba
berdasarkan monitoring evaluasi yang diajukan

2
 IV. PELAKSANAAN PDSA

PDSA CAPAIAN MONITORING INDIKATOR MUTU

PERIODE APRIL SD JUNI 2019

NO INDIKATOR SIKLUS PLAN DO STUDY ACTION

MUTU
1 Angka 1. Januari Merencanakan Empowering staf kamar Masih ada DPJP 1. Empowering
Kelengkapan 2019 peningkatan operasi melakukan yang belum disiplin petugas kasubdiv
Laporan kelengkapan pengawasan dan dalam kelengkapan dan staf OK
Operasi pengisian laporan mengingatkan DPJP pengisian laporan untuk
Debridement operasi operasi karena mengingatkan
alasan terburu-buru dan menyiapkan
atau lupa form laporan
operasi setelah
Tidak ada petugas oeprator selesai
yang mengingatkan operasi
operator dan 2. Membuat
menyiapkan penanda
berkas/form laporan pengingat berupa
operasi post it yang
dipasangkan di
form laporan
operasi
2. Februari Merencanakan 1. Empowering petugas Dokter operator Mempertahankan
2019 peningkatan kasubdiv dan staf OK semakin menyadari sistem monitoring
kelengkapan untuk mengingatkan dan dan patuh dalam dan empowering
pengisian laporan menyiapkan form pengisian lembar. staf kamar operasi
operasi laporan operasi setelah kepada Operator

3
 oeprator selesai operasi Capaian
2. Membuat penanda kelengkapan
pengingat berupa post it pengisian laporan
yang dipasangkan di operasi meningkat
form laporan operasi signifikan dan
hampir memenuhi
standar yang
diharapkan
Angka kelengkapan operasi debridemen
100 100 100 100
96.55
87.5 91.6
80
60 Capaian
Standar
40
20
Januari Februari Maret

4
 NO INDIKATOR SIKLUS PLAN DO STUDY ACTION
MUTU
2 Angka 1. April 2019 Merencanakan Sosialisasi program Belum semua petugas Sosialisasi ulang
Kelengkapan sosialisasi program jaringan server rumah sakit memahami program tentang program
Pengisian jaringan server jaringan server rumah jaringan server
Informed rumah sakit Melakukan pengawasan sakit rumah sakit
pelaksanaan IC oleh
Consent
Kasubdiv Setelah dicetak, saat Empowering staf
Tindakan
menunggu DPJP dan Kasubdiv
Operasi menjelaskan ke perawatan utk
Debridement keluarga pasien, form selalu
seringkali tidak diisi mengingatkan DPJP
dan tidak diingatkan melengkapi IC
oleh petugas
2. Mei 2019 Merencanakan Sosialisasi ulang ttg kadang petugas tdk Memberikan
peningkatan jaringan server RS sudah sempat mencetak penanda berupa
kelengkapan dilakukan form karena lupa atau post it pada berkas
pengisian inform pasien banyak dan rekam medis IC
consent tindakan Empowering dokter terburu2 yang sudah
operasi ruangan dan Kasubdiv disiapkan dari IGD
debridemen ruangan utk selalu Empowering atau perawatan
mengingatkan DPJP Kasubdiv ruangan agar petugas dan
melengkapi IC sudah belum maksimal DPJP dapat
dilakukan karena sering lupa langsung tau bahwa
mengecek form IC ada berkas yang
tindakan, kr pasien perlu dilengkapi
ramai dan bnyk
pengerjaan
administratif. Dokter Melakukan
ruangan sering lupa empowering kpd

5
 karena lbh banyak dokter IGD/dokter
fokus pada pengisian ruangan utk
kelengkapan melakukan
ringkasan pulang dan pengisian IC
asesmen awal. apabila DPJP
Capaian kelengkapan berhalangan hadir
pengisian IC
meningkat namun
belum memenuhi
standar yang
diharapkan
3. Juni 2019 Merencanakan Memberikan penanda Masih belum semua Melakukan
peningkatan berupa post it pada berkas DPJP/ dokter ruangan sosialisasi kepada
kelengkapan rekam medis IC yang melaksanakan. dokter/DPJP
pengisian inform sudah disiapkan dari IGD melalui komite
consent tindakan sd perawatan agar DPJP/ Pencapaian medik agar
operasi dokter ruangan dapat kelengkapan kelengkapan
debridemen langsung tau bahwa ada pengisian IC masih pengisian IC dapat
berkas yang perlu belum sesuai standar berjalan
dilengkapi

100
80 77.6 78 79
60
40 Capaian Standar

20
April Mei Juni

6
 NO INDIKATOR SIKLUS PLAN DO STUDY ACTION
MUTU
3 Angka April 2019 Merencanakan Resosialisasi identifikasi
Pencapaian Setiap pergantian
kepatuhan peningkatan dan keselamtan pasien kepatuhan shift, petugas saat
identifikasi kepatuhan identifikasi ronde pasien
pasien melakukan Empowering Kasubdiv mengalami memperkenalkan
identifikasi pada melakukan supervisi peningkatan diri dan
pasien identifikasi pasien saat meskipun masih mengedukasi
memberikan/menyuntikkan belum memenuhi pasien tentang
obat standar prosedur
identifikasi yang
Petugas masih blm akan dilakukan
seluruhnya setiap pemberian
melaksanakan proses obat.
identifikasi saat
memberikan obat ke Empowering PJ
pasien, peran PJ shift shift ikut
belum optimal monitoring
kepatuhan
identifikasi pasien
Mei 2019 Merencanakan Setiap pergantian shift, Pencapaian Melaksanakan
peningkatan petugas saat ronde pasien kepatuhan cheklist supervisi
kepatuhan memperkenalkan diri dan identifikasi dan pencatatan
melakukan mengedukasi pasien mengalami pemberian
identifikasi pada tentang prosedur peningkatan yang informasi
pasien identifikasi yang akan tidak signifikan identifikasi di form
dilakukan setiap pemberian edukasi terintegrasi
obat. Petugas kadang2 sebagai bukti
tidak melakukan

7
 Empowering Kasubdiv dan identifikasi karena
PJ shift ikut monitoring pasien dalam kondisi
kepatuhan identifikasi tidur
pasien
I. Juni 2019 Merencanakan Melaksanakan cheklist Pencapaian Tetap melakukan
peningkatan supervisi dan pencatatan kepatuhan monitoring
kepatuhan pemberian informasi identifikasi supervisi oleh
melakukan identifikasi di form edukasi meningkat tidak Kasubdiv dan PJ
identifikasi pada terintegrasi sebagai bukti signifikan. Petugas shift
pasien merasa banyak Melakukan
kegiatan administrasi pengajuan
menulis sdangkan tambahan tenaga
pasien rame, petugas dg analisa beban
kurang kerja
100
85.94 85
81.54
75

Capaian Standar
50

25
April Mei Juni

8
 NO INDIKATOR SIKLUS PLAN DO STUDY ACTION
MUTU
4 Angka I. April 2019 Merencanakan Melakukan pengawasan Pencapaian pelaporan Empowering
pelaporan peningkatan pelaksanaan perubahan nilai kritis belum kasubdiv untuk
nilai kritis pelaporan nilai SPO dan melakukan mencapai hasil yang melakukan
KGA kritis sosialisasi pelaporan maksimal meskipun pengawasan
nilai kritis dan trennya meningkat pelaksanaan
keselamatan pasien perubahan SPO
yang sudah
dilakukan
sebelumnya

II. Mei 2019 Merencanakan Empowering kasubdiv Pencapaian pelaporan Meningkatkan

peningkatan untuk melakukan nilai kritis belum monitoring oleh
pelaporan nilai pengawasan mencapai hasil yang Kasubdiv dan
kritis pelaksanaan perubahan maksimal meskipun ketelitian petugas
SPO yang sudah trennya meningkat perawat utk segera
dilakukan sebelumnya melapor balik jam
Beberapa Perawat mulai lapor nilai kritis
sering menelpon kembali kpd petugas lab
ke petugas lab utk
melaporkan jam lapor

III. Juni 2019 Merencanakan Meningkatkan Kepatuhan pelaporan Monitoring oleh

peningkatan monitoring oleh nilai kritis mengalami Kasubdiv, petugas
pelaporan nilai Kasubdiv dan ketelitian peningkatan yang melakukan telpon
kritis petugas perawat utk signifikan balik ke petugas

9
 segera melapor balik laborat setelah
jam lapor nilai kritis kpd mengisi TBAK
petugas lab
100
86.5 87.8 90.5
75
50 Capaian Standar
25
April Mei Juni `1

NO INDIKATOR SIKLUS PLAN DO STUDY ACTION

MUTU
5 Ketepatan I. April Merencanakan Pengajuan Pembelian alat Pencapaian ketepatan Sosialisasi
pelabelan 2019 peningkatan prosessor stiker label pelabelan high alert penggunaan mesin
obat high ketepatan otomatis (langsung tempel) mulai menunjukkan pelabelan otomatis
alert pelabelan obat high hasil yang signifikan
alert
II. Mei 2019 Merencanakan Penggunaan mesin Pencapaian Melakukan
peningkatan pelabelan otomatis sudah ketepatan pelabelan pengawasan
ketepatan dilakukan, tapi petugas obat high alert mulai pemberian stiker
pelabelan obat high masih belum terbiasa menunjukkan high alert setiap
alert peningkatan yang pengemasan dan
signifikan walaupun serah terima obat
hasilnya belum
maksimal.

III. Juni 2019 Merencanakan Melakukan pengawasan Pencapaian ketepatan Meningkatkan

peningkatan pemberian stiker high alert pelabelan high alert pengawasan dan
ketepatan setiap pengemasan dan meningkat dibanding pemberian label

10
 pelabelan obat high serah terima obat sebelumnya namun stiker lgs saat
alert alat prosesor stiker label masih belum membuka kemasan
yang langsung tempel sdh meemenuhi standar. sekunder sebelum
direalisasi Obat yg diambil dari dimasukkan dalam
gudang tdk lgs diberi kotak2 obat
stiker

100
96.5
90 90 92.5
80
70
Capaian Standar
60
50
April Mei Juni

NO INDIKATOR SIKLUS PLAN DO STUDY ACTION

MUTU
6 Kelengkapan I. April Merencanakan Melakukan resosialisasi Pencapaian mulai Empowering
Pengisian 2019 pengisian SSC SPO pengisian SSC meningkat, walaupun petugas kasubdiv
Surgical Safety debridemen secara dan keselamatan pasien masih didapati dan staf OK untuk
Checklist (SSC) lengkap ketidaklengkapan mengingatkan dan
Operasi akibat petugas lupa menyiapkan 1 set
Debridement dalam melaksanakan form yg harus
pada pasien pengisian form SSC dilengkapi setelah
DFU dan tidak oeprator selesai
memberikan post it. operasi

Memberi penanda

11
 pengingat berupa
post it yang
dipasangkan di
form yg harus diisi
operator/DPJP
II. Mei 2019 Merencanakan Empowering petugas Terdapat peningkatan Meningkatkan
pengisian SSC kasubdiv dan staf OK angka kelengkapan supervisi Kasubdiv
debridemen secara untuk mengingatkan dan pengisian form SSC, OK selalu
lengkap menyiapkan 1 set form yg namun msh dibawah mengingatkan
harus dilengkapi setelah standar. operator/DPJP
oeprator selesai operasi mengisi
Masih terlewat kelengkapan berkas
Memberi penanda beberapa belum terisi sebelum keluar
pengingat berupa post it lengkap karena kamar operasi
yang dipasangkan di form operasi berbarengan
yg harus diisi dan petugas OK tidak
operator/DPJP sempat menyiapkan
dan mengingatkan
operator/DPJP
III. Juni Merencanakan Meningkatkan supervisi Masih terlewat Melakukan
2019 pengisian SSC Kasubdiv OK selalu beberapa belum terisi sosialisasi kepada
debridemen secara mengingatkan lengkap karena dokter/DPJP
lengkap operator/DPJP mengisi operasi berbarengan melalui komite
kelengkapan berkas di pagi atau malam medik agar
sebelum keluar kamar dan petugas OK tidak kelengkapan
operasi sempat menyiapkan pengisian SSC
dan mengingatkan dapat berjalan
operator/DPJP

12
 100
90 91 91.67
75
50 Capaian Standar
25
April Mei Juni

NO INDIKATOR SIKLUS PLAN DO STUDY ACTION

MUTU
7 Kepatuhancu I. April Merencanakan Meningkatkan Pencapaian mulai Empowering dalam
citangan 2019 kepatuhan cuci pengawasan menunjukkan tren kepatuhan
tangan pelaksanaan hand meningkat, namun pelaksanaan
hygiene oleh ,kasubdiv belum mencapai angka prosedur cuci
dan IPCN maksimal tangan

II. Mei 2019 Merencanakan Sosialisasi ulang tentang Pencapaian mulai Monitoring dan
kepatuhan cuci prosedur cuci tangan menunjukkan tren evaluasi berkala
tangan yang benar dan sesuai meningkat, namun oleh IPCN
prosedur belum mencapai angka
maksimal
Pengadaan sarana dan
prasarana cuci tangan
III. Juni 2019 Merencanakan Sosialisasi oleh IPCN Pencapaian mulai Monitoring dan
kepatuhan cuci pada tiap-tiapruangan menunjukkan tren evaluasi berkala
tangan meningkat, namun oleh IPCN.
belum mencapai angka
maksimal

13
 100
90 91 91.67
75
50 Capaian Standar
25
April Mei Juni

NO INDIKATOR SIKLUS PLAN DO STUDY ACTION

MUTU
8 IDO I. April Mempertahankan Melakukan pengawasan Pencapaian angka IDO Monitoring dan
2019 tidak adanya pelaksanaan general dibawahstandar evaluasi oleh IPCN
kejadian operasi cleaning di Kamar
Operasi

Menmonitor kegiatan
operasional di CSSD

Mengusulkan kegiatan
kultur swab di kamar
operasi

II. Mei 2019 Merencanakan Melakukan perubahan Tidak ada kejadian Meningkatkan
penurunan angka SPO dan sosialisasi infeksi daerah operasi . pengawasan
kejadian IDO ulang pengisian ceklist kasubdiv dan
pasien preoperasi dan evaluasi oleh IPCN.
pembersihan ruang
kamar operasi

14
III. Juni Mempertahankan Pengawasan tentang Nilai I DO di Pengawasan oleh
2019 tidak adanya kepatuhan SPO dan bawahstandar kasubdiv,
kejadian operasi pengisian ceklist pasien monitoring dan
preoperasi. evaluasi oleh IPCN.

15
V.KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN

- Hasil pencapaian yang belum memenuhi standar perlu dilakukan proses perbaikan
dengan rancang ulang (redesain) sampai dengan tercapai target yang diharapkan
atau disatandarkan
- Proses rancang ulang sistem dilakukan dalam siklus PDSA yang perlu dilakukan
monitoring evaluasi terrus menerus
- Hasil (redesain) dilaksanakan oleh unit yang bersangkutan sampai dengan tercapai
standar yang diharapkan

SARAN

- Diperlukan empowering manajemen khususnya Kasubdiv karena proses perbaikan

hakikatnya dilakukan oleh unit, dari unit dan untuk unit.
- Proses (redesain) lebih melibatkan staf atau karyawan rumah sakit agar proses
perbaikan yang diajukan dapat langsung diimplementasikan oleh unit
- Perlu pemahaman terus menerus dan perbaikan sistem termasuk didalamnya
perbaikan regulasi, penguatan monitoring evaluasi, peningkatan kelengkapan
sarana dan prasarana sesuai yang standarkan.

Jember, Juli 2019

Mengetahui

dr. M Agus Burhan Syah dr. Anita Fadhilah, MMRS

Kepala Rumah Sakit Ketua KMKP

16