NOTULENSI PERTEMUAN 4 APRIL 2019

1. Masing-masing unit membuat Pedoman Pelayanan dan Pedoman Pengorganisasian 2019

dengan sistematika sesuai tata naskah. Masing2 Pedoman Pelayanan dan Pengorganisasian
akan dilegalkan dengan kebijakan berupa Peraturan Kepala Rumah Sakit (di bagian halaman
depan)
2. Komite atau Tim menyusun Pedoman Komite atau Tim. Misal Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan sistematika sesuai dengan PMK no 27 tahun 2017 (tentang Pedoman PPI di
FasYanKes) yang terdiri atas:
a. Lampiran I, berisi tentang Pedoman PMKP

b. Lampiran II berisi tentang Pedoman Manajerial (pengorganisasian) PMKP

Pedoman Komite atau Tim akan dilegalkan dengan kebijakan berupa Peraturan Kepala
Rumah Sakit (di bagian halaman depan).
3. Masing- masing Unit/ Komite/ Tim membuat Program Kerja 2019 yang diberlakukan per
Januari 2019. Sistematika program kerja sesuai tata naskah.
4. Masing2 Komite/ Tim/ Pokja menyusun LIST REGULASI (R= regulasi, lihat di instrumen
akreditasi). PENTING DIKETAHUI: Pokja tidak membuat regulasi/ kebijakan sendiri2.
Regulasi yg disyaratkan di Standar Pokja (R) diintegrasikan dengan regulasi yg ada di unit/
 komite/ tim yang dapat berupa: Pedoman pelayanan/ pengorganisasian unit, Pedoman
Komite/Tim, Kebijakan Pelayanan RS.
Regulasi tidak mutlak berupa pedoman, juga dapat berupa Panduan, SPO, PPK/ CP, RKK,
Hospital By Law, Program Kerja, SK Komite/Tim.

CONTOH:

POKJA/ EP DOKUMEN REGULASI ISI REGULASI

KOMITE ADA DI UNIT/
KOMITE/KEBIJAKAN
RS/ HBL
SKP 1. Identifikasi Pasien Kebijakan RS - RS Perkebunan menetapkan
identifikasi pasien dengan
minimal 2 kriteria: nama dan
tanggal lahir
- Setiap pasien yang dilakukan
rawat inap dipasangkan gelang
identitas sesuai ketentuan

2. Kewaspadaan obat Pedoman Pelayanan - Semua obat-obat yang perlu

high alert Farmasi diwaspadai dikelola dengan
prosedur khusus yang telah
ditetapkan RS Perkebunan

TKRS 5. RS mempunyai Pedoman PMKP sesuai dengan instrumen dan

program Program PMKP standar pokja (R)
peningkatan mutu
prioritas sesuai
maksud tujuan
ARK 1. Skrining pasien Kebijakan RS Skrining dilakukan pada kontak
pertama untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani
oleh Rumah Sakit
RSP tidak menerima TB
MDR/XDR, tidak menerima
donor organ, tidak menerima
otopsi dll...
1.1. Triase Pedoman Pelayanan RSP merapkan triase berbasis
IGD bukti dengan metode ESI....
2.3. Kriteria keluar Pedoman Pelayanan
masuk ICU ICU
3. Discharge planning Pedoman Pelayanan RI RSP menetapkan perencanaan
pasien pulang (P3) dan kriteria
P3 meliputi.....
HPK 1. Hak Pasien dan Hospital By Law RSP bertanggung jawab dan
Keluarga mendukung hak pasien dan
keluarga selama proses asuhan.
Sesuai UU...Hak pasien meliputi..
1.2. Simpan rahasia dan Kebijakan Pelayanan RSP menjaga kerahasiaan pasien
kebutuhan privacy RS dan menghormati kebutuhan....
AP 1. Asesmen awal medis Pedoman Pelayanan Isi, jenis dan jumlah asesmen
dan keperawatan RM medis dan keperawatan meliputi
d-n
5.1. tenaga profesional yg Pedoman Sesuai (R), maksud dan tujuan
meminpin lab Pengorganisasian Lab
5.3. Manajemen Risiko Pedoman Pelayanan
Lab K3RS dan Program K3
PAP 3.3 Pelayanan darah dan Pedoman Pelayanan Sesuai (R), maksud dan tujuan
produk darah Laboratorium
3.4. Pelayanan pasien koma Pedoman Pelayanan RI Sesuai (R), maksud dan tujuan
dan yg menggunakan atau ICU
ventilator
3.6. Pelayanan pasien HD Pedoman Pelayanan
HD
4. Pelayanan gizi Pedoman peayanan
gizi

Dst.....