PT.

NUSANTARA MEDIKA UTAMA

RUMAH SAKIT PERKEBUNAN
Jl. Bedadung No. 2 Jember Telp. (0331) 487104 Fax. 485912 Email : rs@jember-klinik.co.id Website : www.jember-klinik.co.id

FORM/RSP/OK:

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Nama Pasien :

Tgl Lahir :

No RM :

Kelas / Kamar :

Tgl / jam :

TINDAKAN OPERASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi / penerima
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( Ѵ )
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Tindakan Alternatif
Dengan ini menyatakan bahawa saya Dokter …………………. telah menerangkan hal Tanda Tangan
hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau
berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga / penanggung jawab ……………….. Tanda Tangan
Bahwa telah menerima informasi sebagai mana diatas yang saya beri tanda / paraf di
kolopm kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertannya/ berdiskusi dan telah
memahami.
Saya menyakini Dokter beserta team akan berusaha sebaik mungkin dan saya
memahami tidak ada jaminan bahwa tindakan tersebut akan berhasil dengan baik dan
saya tidak akan menuntut bila segalanya telah dilaksanakan sesuai prosedir standar
profesi.
Persetujuan ini saya berikan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Saksi Saksi : Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.