KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
F.5.5.1.20
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

SURAT KETERANGAN REVISI TESIS

Yang bertandatangan dibawah ini, dosen Pembimbing Utama dari mahasiswa Program Pascasarjana
Universitas Brawijaya:

Nama : Anita Fadhilah

No. Mahasiswa : 156070200111021
Program Studi : Magister Manajemen Rumah Sakit
Sumber Biaya : Mandiri
Judul Tesis : Pengaruh Kejelasan Informasi dan Kenyamanan Ruang Tunggu
terhadap Kepuasan Menunggu Pelayanan Obat Melalui Persepsi
Waktu Tunggu (di instalasi farmasi rawat jalan RS Jember Klinik)

The influence of the clarity time information and the comfort of

waiting room on the waiting satisfaction for drug services through
perception of waiting time (in outpatient pharmaceutical department
Jember Klinik hospital)
(dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris)
Tgl. Ujian Tesis : 16 Agustus 2017
Alamat Asal : jl. Bangka raya no. 17 Jember
Alamat di Malang : -

Telah revisi tesisnya sesuai dengan permintaan.

Demikian, surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Ketua Program Studi Pembimbing Utama

Dr. dr. Tita Hariyanti, MKes Dr. dr. Sri Andarini, MKes
NIP.19731022 200312 2 002 NIP.

Tim Penguji
N Pembimbing /
Nama ttd
o. Penguji
1. Dr. dr. Sri Andarini, MKes (Pembimbing I)
2. Misbahuddin Azzuhri, SE, MM, CPHR,CSRS (Pembimbing II)
3. Dr. dr. Tita Hariyanti, MKes (Penguji I )

4. dr. Agnes Widayu Estiningsih, MMRS (Penguji II )

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
F.5.5.1.22
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

FORM PERSYARATAN KELULUSAN MAGISTER

Nama : Anita Fadhilah

NIM : 156070200111021
Tanggal Ujian Tesis : 16 Agustus 2017
CHEK LIST PERSYARATAN : CATATAN ADMINISTRASI:
A PENDAFTARAN YUDISIUM
 Surat Keterangan Revisi Tesis telah ditandatangani seluruh pembimbing
dan penguji
 Lembar Pengesahan Tesis telah ditandatangani seluruh pembimbing
(dicetak oleh Prodi) dan penguji
 ST Penguji Tesis Nama Penguji tesis No Surat Tugas
(Print ST diminta mahasiswa di Dr. dr. Tita Hariyanti,
bagian Umum) MKes.
dr. Agnes Widayu
Estiningsih, MMRS

 Hardcopy Tesis (1 eks) Setelah yudisium, naskah akan kami

Naskah lengkap tanpa dijilid kembalikan untuk dijilid hardcover (6
eks) warna hijau muda. Distribusi tesis
lihat F.5.5.1.23 “Form Serah Terima
Naskah Tesis”
 Hardcopy Manuskrip yang dilengkapi manuskrip dijilid langsung (3 eks), warna
lembar persetujuan komisi hijau muda.
pembimbing.
 Softcopy Tesis dan Manuskrip (1 CD File diserahkan per bagian dalam bentuk PDF
dan berlabel). Format label lihat dan Word
lampiran 1.  COVER
 ABSTRAK
 KATA PENGANTAR
 DAFTAR ISI
 BAB I
 BAB II
 BAB III
 BAB IV
 BAB V
 BAB VI
 BAB VII
 DAFTAR PUSTAKA
 Manuskrip
 FC/Cetak cover tesis sebanyak 1 Lembar
 FC Lembar Pengesahan Tesis sebanyak 1 Lembar (sudah dilengkapi ttd
dekan)
 FC/Cetak abstrak tesis Indonesia - sebanyak 2 Lembar
Inggris
 Pas foto untuk yudisium Berwarna Background Biru
Dress Code: 4x6 = 4 lembar
Perempuan: Baju Nasional
berkebaya
Laki-laki: Jas dan dasi Lengkap
Tidak berponi, tidak berkacamata
 FC KTP sebanyak 1 Lembar
 FC Ijazah S1 dan Profesi / S2 sebanyak 1 Lembar
 Kuesioner Pelaksanaan Tesis diisi file excelnya kemudian dikumpulkan
print outnya
 Log Book Tesis diisi dan dilengkapi ttd pembimbing
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
F.5.5.1.22
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

FORM PERSYARATAN KELULUSAN MAGISTER

Nama : Anita Fadhilah

CHEK LIST PERSYARATAN : CATATAN ADMINISTRASI:

B BERKAS IJAZAH
 Mengisi Form Pengurusan Ijazah sudah/ belum *) (diisi setelah yudisium)
 FC KTM sebanyak 1 Lembar
 FC Ijazah Terakhir sebanyak 1 Lembar
 FC Akte kelahiran sebanyak 1 Lembar
 FC Abstrak Indonesia sebanyak 1 Lembar
 Pas foto Berwarna Background Biru
Dress Code: 3x4 =2 lembar
Perempuan: Baju Nasional
berkebaya
Laki-laki: Jas dan dasi Lengkap
Tidak berponi, tidak berkacamata
 FC Jurnal/Manuskrip 1 eks
 FC Surat Keterangan Lulus (SKL) sebanyak 1 Lembar
 Biaya blanko ijazah & transkrip Rp. Dibayarkan ke Bagian Akademik FKUB
50.000,-

C PENDAFTARAN WISUDA
 FC KTP 1 lembar
 Pas foto Berwarna Background Biru
Dress Code: 3x3 =2 lembar
Perempuan: Baju Nasional
berkebaya
Laki-laki: Jas dan dasi Lengkap
Tidak berponi, tidak berkacamata
 Softcopy Pas Foto dalam bentuk jpg, maksimal 500 KB
 Softcopy Tesis dan Manuskrip (1 CD File diserahkan per bagian dalam bentuk PDF
dan berlabel). Format label lihat dan Word
lampiran 1.  COVER
 ABSTRAK
 KATA PENGANTAR
 DAFTAR ISI
 BAB I
 BAB II
 BAB III
 BAB IV
 BAB V
 BAB VI
 BAB VII
 DAFTAR PUSTAKA
 Manuskrip
 Softcopy bukti submit jurnal scan grey (PDF), ukuran file 100 - 500 kb
 Softcopy sertifikat Toefl ITP scan grey (PDF), ukuran file 100 - 500 kb
 FC sertifikat Toefl ITP sebanyak 1 Lembar
 Form isian wisuda diisi file excelnya kemudian diemailkan ke
mmrs

D BERKAS TRANSKRIP
 FC KTM sebanyak 1 Lembar
 FC Ijazah Terakhir sebanyak 1 Lembar
 FC Abstrak Indonesia - Inggris sebanyak 1 Lembar
 Pas foto Berwarna Background Biru
Dress Code: 3x4 =2 lembar
Perempuan: Baju Nasional
berkebaya
Laki-laki: Jas dan dasi Lengkap
Tidak berponi, tidak berkacamata
 Bagian Akademik, Koordinator Akademik,

_____________________ _______________________

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
F.5.5.1.23
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

FORM SERAH TERIMA NASKAH TESIS

Nama : Anita Fadhilah

NIM : 156070200111021
Program Studi : Magister Manajemen Rumah Sakit
Judul Tesis : Pengaruh Kejelasan Informasi dan Kenyamanan Ruang Tunggu terhadap Kepuasan
Menunggu Pelayanan Obat Melalui Persepsi Waktu Tunggu (Instalasi Farmasi Rawat
Jalan RS Jember Klinik)

telah menyerahkan naskah tesis kepada:

NO TUJUAN TANGGAL TTD
1 Pembimbing I:

2 Pembimbing II:

3 Perpustakaan PS MMRS

4 Perpustakaan Universitas Brawijaya

5 Rumah Sakit Penelitian:

Malang, ................................
Bagian Akademik PS MMRS,

( )
Lampiran 1. Format Label CD Softcopy Tesis dan Manuskrip

Hubungan Persepsi Mutu Pelayanan Farmasi

Rawat Jalan dengan Kepuasan Pasien di RS
Baptis Batu : Status Kepesertaan Asuransi

Nama : Megawati
NIM : 136070200111006

PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015