SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Hubungan Keluarga :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan atas tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai
dengan wewenangnya dengan tidak dipungut biaya, berupa :

1. Pertolongan persalinan BPJS

Demikianlah pernyataan ini saya buat secara sadar, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Bengkulu,
Bidan Praktek Swasta Yang membuat pernyataan