SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ANA KONYESA, SKM
2. NIP : 198305212009032008
3. Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 21 Mei 1983
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.1 / III.b
9. Pada instansi, Dep./Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
10. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 2.898.700,-
12. Alamat /Tempat Tinggal : Jl. Alpatindo Blok A no. 27 Rt. 11 Rw. 03 Kelurahan Sukarame
Kecamatan Selebar

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp……………………………………………… Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp……………………………………………… Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sekolah (Ak, At, AA)
1 Bobbi Gustiansyah 22 Agustus 1982 4 September 2011 Swasta/ sMA
( 34 tahun)
2 Nabella May Konyesa 29 Mei 2013 AK
(4 tahun )
3 Anjlia Putri Konyesa 04 Januari 2017 AK
( 3 Bulan )

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
milik saya

Mengetahui Bengkulu, 06 April 2017

Kepala uskesmas Pasar Ikan Yang Menerangkan

dr.Hj Helmanizar Ana Konyesa, SKM

NIP.196006101988032007 NIP.198305212009032008

CATATAN
AK : Anak kandung
AT : Anak tiri
AA : Anak angkat
*) : Coret yan tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : SRI RAHAYU DILANINGSIH
2. NIP : 198505282006042004
3. Tempat/Tgl Lahir : Simabur, 28 Mei 1985
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat gigi
8. Pangkat/Golongan : Pengatur / II.c
9. Pada instansi, Dep./Lembaga : Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
10. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 2.481.800,-
12. Alamat /Tempat Tinggal : Jl. Prumnas Bumi Nusa Sejahtera 1 No. 41 Rt. 32 Rw. 005
Kelurahan Sukarame Kecamatan Selebar

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp……………………………………………… Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp……………………………………………… Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama istri/suami/anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

tanggungan Kelahiran (umur) Perkawinan Sekolah (Ak, At, AA)
1 Zakaria 18 Mei 1984 03 Maret 2017 Wiraswasta /
( 33 tahun ) SMA

d. Jumlah anak seluruhnya …………….. orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
milik saya

Mengetahui Bengkulu, 06 April 2017

Kepala uskesmas Pasar Ikan Yang Menerangkan

dr.Hj Helmanizar Sri Rahayu Dilaningsih

NIP.196006101988032007 NIP.198505282006042004

CATATAN
AK : Anak kandung
AT : Anak tiri
AA : Anak angkat
*) : Coret yan tidak perlu