Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Konfusi Akut Tingkat konfusi Manajemen Delirium
D.0068 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam tingkat Observasi:
konfusi menurun  Identifikasi factor risiko delirium (mis. Usia >75
Pengertian : Kriteria Hasil: tahun, disfungsi kognitif, gangguan
Berisiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat penglihatan/pendengaran, penurunan kemampuan
gangguan kesadaran, Menurun Meningkat fungsional, infeksi, hipo/hipertemia, hipoksia,
perhatian, kognitif, 1 Fungsi kognitif malnutrisi, efek obat, toksin, gangguan tidur, stress)
dan persepsi yang 1 2 3 4 5  Identifikasi tipe delirium (mis.hipoaktif, hiperaktif,
reversible dan terjadi 2 Tingkat kesadaran campuran)
dalam waktu singkat 1 2 3 4 5  Monitor status neurologis dan tingkat deliium
3 Aktivitas psikomotorik Terapeutik:
1 2 3 4 5  Berikan pencahayaan yang baik
4 Motivasi memulai/menyelesaikan perilaku terarah  Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca
1 2 3 4 5  Hindari stimulus sensorik berlebihan (mis.televisi,
5 Memori jangka pendek pengumuman intercom)
1 2 3 4 5  Lakukan pengekangan fisik, sesuai indikasi
6 Memori jangka panjang  Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa
yang dapat terjadi selanjutnya
1 2 3 4 5
memburuk Cukup sedang Cukup membaik
 Batasi pembuatan keputusan
memburuk membaik  Hindari memvalidasi mespersepsi atau interpretasi
7 Interpretasi realita yang tidak akurat (mis. Halusinasi, waham)
1 2 3 4 5  Nyatakan persepsi dengan cara yang tenang,
8 Fungsi sosial meyakinkan, dan tidak argumentative
 Focus pada apa yang dikenali dan bermakna saat
1 2 3 4 5
interaksi interpersonal
9 Respons terhadap stimulus
 Lakukan reorientasi
1 2 3 4 5
 Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang
konsisten
 Gunakan isyarat lingkunagn untuk menstimulasi
memori, reorientasi dan meningkatkan perilaku yang
sesuai (mis.tanda, gambar, jam, kalender, dan kode
warna pada lingkungan)
 Berikan informasi baru secara perlahan, sedikit demi
sedikit, diulang-ulang

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perfusi Serebral Perfusi Serebral (L.02014) Manajemen Peningkatan TIK (I.06194)
Tidak Efektif Observasi
D.0017 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
tidak terjadi risiko perfusi serebral tidak efektif.  Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor MAP
Terapeutik
Berisiko mengalami No Meningk Cukup Sedan Cukup Menuru
. at meningk g Menuru n  Berikan posisi semi fowler
penurunan sirkulasi
at n  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
darah ke otak
1. Tekanan Intrakranial  Cegah terjadinya kejang
1 2 3 4 5 Kolaborasi
2. Sakit kepala  Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti
1 2 3 4 5 konvulsan, jika perlu
3. Gelisah  Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
1 2 3 4 5
4. Kecemasan
1 2 3 4 5
5. Agitasi
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238)
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pengertian : Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
 Identifikasi respons nyeri non verbal
atau emosional yang Memburuk Membaik
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi memperingan nyeri
kerusakan jaringan 1 2 3 4 5  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
aktual atau fungsional, 2 Pola nafas tentang nyeri
dengan onset mendadak 1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
atau lambat dan hidup
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
berintensitas ringan  Monitor efek samping penggunaan
Meningkat Menurun analgetik
hingga berat yang
3 Keluhan nyeri Terapeutik:
berlangsung kurang dari
1 2 3 4 5  Berikan teknik nonfarmakologi untuk
3 bulan.
4 Meringis mengurangi rasa nyeri
1 2 3 4 5  Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
5 Gelisah
 Fasilitasi istirahat dan tidur
1 2 3 4 5  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
6 Kesulitan tidur dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
1 2 3 4 5 Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I.01011)
efektif Observasi:
D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam inspirasi  Monitor pola napas
dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik .  Monitor bunyi napas tambahan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Inspirasi dan/atau Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
ekspirisasi yang tidak Meningkat Menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas
memberikan ventilasi 1 Dipsnea  Posisikan semi fowler atau fowler
adekuat 1 2 3 4 5  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2 Penggunaan otot bantu napas  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
1 2 3 4 5  Berikan oksigen, jika perlu
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Edukasi
Memburuk Membaik  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
3 Frekuensi napas kontraindikasi
1 2 3 4 5 Kolaborasi
4 Kedalaman napas  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
1 2 3 4 5 mukolitik, jika perlu

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi:
 Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan mobilisasi (I.05173)
Fisik Observasi:
D.0054 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
diharapkan mobilitas fisik meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
Keterbatasan dalam Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
gerakan fisik dari suatu Menurun Meningkat Terapeutik:
atau lebih ekstremitas 1 Pergerakan ekstremitas  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
secara mandiri 1 2 3 4 5  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
2 Kekuatan otot  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
1 2 3 4 5 meningkatkan pergerakan
Edukasi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3 Nyeri
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
1 2 3 4 5 (mis. Duduk di tempat tidur)
4 Kaku sendi
1 2 3 4 5
5 Gerakan terbatas
1 2 3 4 5
6 Kelemahan fisik
1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Nutrisi Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)
D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
cukup untuk Menurun Meningkat  Monitor asupan makanan
memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan  Monitor berat badan
metabolisme. 1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 Berat Badan atau IMT  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
1 2 3 4 5  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3 Frekuensi makan  Hentikan pemberian makanan melalui selang
1 2 3 4 5 nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
4 Nafsu makan Edukasi
1 2 3 4 5  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
5 Perasaan cepat kenyang  Ajarkan diet yang diprogramkan
1 2 3 4 5 Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

Promosi Berat Badan (I.03136)

Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau