EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By.A JK/Umur : Laki-Laki/6 Hari

Dx. Medis : NCB + KMK + Ruangan/Kamar : Lily (01.14.70.35)
PJA +Ikteris Neonatus

Hari/ No.Dx Subjektif/Objektif/Analisa/Perencanaan Paraf/

Tanggal/Jam Kep Nama
Senin, 17 D.0149 S : -
Januari 2022 O : ~ T = 35,7o C (hipotermi sedang)
14.02 ~ HR = 132x/menit, RR = 45x/menit
~ CRT > 3 detik
~ Kulit teraba dingin
~ Kulit klien tampak kekuningan
~ Klien berada dalam inkubator dengan suhu
inkubator 34o C
~ BB = 2000 gram
~ Pemberian diit ASI 15 ml (hangat)
A : Termoregulasi neonatus membaik
P : Lanjutkan intervensi
1.1 Monitor suhu bayi sampai stabil
1.2 Monitor TD, HR, dan RR
1.3 Monitor warna dan suhu kulit
1.5 Pasang alat pemantau suhu kontinu
1.6 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
1.7 Pertahankan kelembapan inkubator
1.8 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan

14.10 D.0034 S : -
O : ~ HR = 132x/menit
~ Turgor kulit kurang
~ BB = 2000 gram
~ Pemberian ASI 15 ml (hangat)
~ T = 35,7o C
~ Telah diberikan albumin 20%
~ CRT > 3 detik
~ Kadar natrium = 126 mmol/L
~ Kadar albumin 2,7 g/dL
~ Kadar hematokrit = 39,4%
A : Status cairan cukup membaik
P : Lanjutkan intervensi
2.2 Monitor intake dan output cairan
2.4 Berikan asupan cairan oral
2.6 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
2.7 Kolaborasi pemberian cairan koloid
2.8 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 2.9 Monitor berat badan
2.10 Monitor waktu pengisian kapiler
2.11 Monitor elastisitas dan turgor kulit
2.12 Monitor kadar albumin

14.12 D.0024 S : -
O : ~ Dilakukan fototerapi
~ Sklera tampak kuning
~ Kulit klien tampak kuning
~ Derajat kramer IV
~ Bilirubin indirect = 12,7 mg/dL
~ Bilirubin direct = 0,4 mg/dL
~ Bilirubin total = 13,1 mg/dL
~ BB = 2000 gram
~ Membran mukosa tampak kuning
A : Adaptasi neonatus cukup memburuk
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
3.2 Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
dengan usia gestasi dan berat badan
3.4 Siapkan lampu fototerapi dan inkubator
3.5 Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
3.6 Berikan penutup mata pada bayi
3.9 Ganti segera alas dan popok bayi jika
BAB/BAK
3.12 Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direct dan indirect

Selasa, 18 D.0149 S : -
Januari 2022 O : ~ T = 36,0o C (hipotermi sedang)
13.55 ~ HR = 140x/menit, RR = 50x/menit
~ CRT < 3 detik
~ Kulit teraba dingin
~ Klien berada dalam inkubator dengan suhu
inkubator 34o C
~ Pemberian diit ASI 15 ml (hangat)
~ Kulit tampak kekuningan berkurang
A : Termoregulasi neonatus sedang
P : Lanjutkan intervensi
1.1 Monitor suhu bayi sampai stabil
1.2 Monitor TD, HR, dan RR
1.3 Monitor warna dan suhu kulit
1.5 Pasang alat pemantau suhu kontinu
1.6 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
1.7 Pertahankan kelembapan inkubator
1.8 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
 14.00 D.0034 S : -
O : ~ HR = 140x/menit
~ Turgor kulit baik
~ BB = 2000 gram
~ Diberikan ASI 15 ml (hangat)
~ T = 36,0o C
~ Diberikan albumin 20%
~ CRT < 3 detik
~ Nadi teraba kuat
A : Status cairan cukup membaik
P : Lanjutkan intervensi
2.2 Monitor intake dan output cairan
2.4 Berikan asupan cairan oral
2.6 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
2.7 Kolaborasi pemberian cairan koloid
2.8 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2.9 Monitor berat badan
2.10 Monitor waktu pengisian kapiler
2.11 Monitor elastisitas dan turgor kulit
2.12 Monitor kadar albumin

14.05 D.0024 S : -
O : ~ Dilakukan fototerapi
~ Sklera tampak kuning
~ Kulit tampak kuning berkurang
~ Derajat kramer II
~ BB = 2000 gram
~ Membran mukosa tampak kekuningan
A : Adaptasi neonatus cukup memburuk
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
3.2 Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
dengan usia gestasi dan berat badan
3.4 Siapkan lampu fototerapi dan inkubator
3.5 Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
3.6 Berikan penutup mata pada bayi
3.9 Ganti segera alas dan popok bayi jika
BAB/BAK

Rabu, 19 D.0149 S : -
Januari 2022 O : ~ T = 36,0o C (hipotermi sedang)
14.05 ~ HR = 145x/menit, RR = 52x/menit
~ CRT < 3 detik
~ Kulit teraba hangat
~ Klien berada dalam inkubator dengan suhu
inkubator 34,5o C
~ Pemberian diit ASI 15 ml (hangat)
 A : Termoregulasi neonatus cukup membaik
P : Lanjutkan intervensi
1.2 Monitor TD, HR, dan RR
1.3 Monitor warna dan suhu kulit
1.5 Pasang alat pemantau suhu kontinu
1.6 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
1.7 Pertahankan kelembapan inkubator
1.8 Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan

D.0034 S : -
14.10
O : ~ HR = 145x/menit
~ Turgor kulit membaik
~ BB = 2000 gram
~ Diberikan ASI 15 ml (hangat)
~ T = 36,0o C
~ CRT < 3 detik
~ Nadi teraba kuat
A : Status cairan cukup membaik
P : Lanjutkan intervensi
2.2 Monitor intake dan output cairan
2.4 Berikan asupan cairan oral
2.6 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
2.7 Kolaborasi pemberian cairan koloid
2.8 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2.9 Monitor berat badan
2.10 Monitor waktu pengisian kapiler
2.12 Monitor kadar albumin

14.15 D.0024 S : -
O : ~ Sklera tampak putih
~ Kulit klien tampak pink kemerahan
~ BB = 2000 gram
~ Membran mukosa tampak pink kemerahan
A : Adaptasi neonatus cukup memburuk
P : Lanjutkan intervensi
3.2 Identifikasi kebutuhan cairan sesuai
dengan usia gestasi dan berat badan
3.3 Monitor efek samping fototerapi
3.9 Ganti segera alas dan popok bayi jika
BAB/BAK
3.11 Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30
menit
3.12 Kolaborasi pemeriksaan darah vena
bilirubin direct dan indirect