PPNI KOMISARIAT RSUD dr.

LOEKMONO HADI KUDUS

Sekretariat :Jl.drLukmonohadi No. 19 Kudus

Email :ppnikomrsudkudus@gmail.com

http://www.ppnirsudkudus.blogspot.com telp.083878295192

LAPORAN KASUS

Nama :KHAMID KHANAFI, S.Kep.Ns

NIRA :33190009349
Kasus :AsuhanKeperawatanPadaBy.Ny.N dengan BBLSR
Ruang :PICU/NICU

A. ASSESSMENT
1. Biografi
1.1 Pasien
Nama : By.N
Umur : 6hari
No.CM : 747734
Alamat : Papringan 02/04 kaliwungu kudus jateng
Diagnosamedis : BBLSR

1.2 PenanggungJawab
Nama : Tn.M
Umur : 35Thn
Alamat : Papringan 02/04 Kaliwungu kudus jateng
Hub. Keluarga : Ayah
Pekerjaan : Swasta

2. Anamnesa
Jelaskan anamnesa historical pasien
Pasien lahir di VK dengan Berat badan 1090 gr, suhu aksila 35,8C, lingkar dada
< 24 cm, LK < 22 cm,LILA 7cm Pb 45 kesadaran apatis. Bayi, gerak kurang
aktif, menangis lemah, tanda vital: 141 X/menit untuk denyut jantung, respirasi
50 X/menit, suhu 35,8C.terus dibawa ke ruang PICU/NICU sesuai advis dokter
dapat terapi infus D5 8tpm,oksigen 1ltr dan dirawat di inkubator. Terpasang ogt

3. Pemeriksaan Fisik
K/U:,lemah .Keasadaran:,apatis GCS;13 RR 52 Sedikit sesak tidak ada kelainan
bawaan,ada anus,mata normal,pernafasan irregular,ada terikan dinding dada, tidak
ada wheezing dan ronchi,rambut tidak mudah dicabut,ubun ubun tidak cekung,turgor
normal.
4. Pemeriksaan penunjang

- Hb : 16,5 gr %
- Leukosit : 50 300 mm3.
- Trombusit : 523 000 /mm3.
- GDS : 100 mg/dl
- Thorak : HMD Gr 2

5. Program diet maupun pengobatan terkait

- Infus : D5% 8 tetes/menit

- Inj : cefotaxime 2 x 60 mg
Gentamicin 2x4 mg
- Oksigen : 1 liter -, nasal
- Diit per NGT 8cc/3jam
B. ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM
1 22/11/2016 Ds : - Imaturitas paru Gangguan
Do : pola nafasa
tidak efektif
RR : 52x/menit
O2 nasal : 1 liter
Menangis lemah
Nafas irregular
Terikan dinding dada
Ronchi/wheezing -
Ro: HMD GR 2

2 22/11/2016 DS; - Kurangnya

Resti
Do : asupan nutrisi
gangguan
nutrisi kurang
A. BB 1090gr TB 43cm dari
. kebutuhan
LILA 7, LD 24 cm Hb
14,3gr%
B. Hb, 16,3, HT, 46,6,
Trombo 523 000
C. Rambut tidak rontok
mukosa bibir kering
turgor kulit normal,
Reflek hisap lemah
D. Diit 8 cc/3jam ,

Ds : -
22/11/2016 Imaturitas Hipotermi
3
termogulasi
Do : Suhu 35,2 oC Akral
dingin Rawat di incubator
dengan suhu ruangan 34 oC

Ada lanugo
C.Prioritas diagnose keperawatan
1 Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru
2. Resti gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kurangnya asupan nutrisi
3. Hipotermi berhubungan dengan imaturitas termogulasi

D.NCP

Tanggal :
DX NOC NIC ACTIVITY
1 Setelah dilakukan tindakan . Kaji . Mengetahui
keperawatan selama 2 x 7 jam frekuensi, perkembangan
diharapkan pola nafas efektif dengan kedalaman paru bayi
criteria hasil = pernafasan 2. Membantu
Kebutuhan O2 tercukupi memnuhi
Nafas spontan . Berikan kebutuhan O2
terapo O2
Tidak ada retrasi otot dada -
nasal 1 liter
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan . berikan Mencukupi
selama 2 x 7 jam diharapkan minum/NG kebutuhan nutrisi
kebutuhan nutrisi tercukupi dengan T 8cc/3jam
criteria hasil =
Tidak muntah
turgor kulit normal . Memonitor Mengetahui berat
reflek hisap kuat berat badan badan bayi

3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 7 jam diharapkan tidak Observasi . Mengetahui
terjadi hipotermi dengan kreteria tanda tanda Perkembangan
hasil = hipotermi pasien
Jaga -Memberikan
- Suhu 36,5 -37
kehangatan kehangatan untuk
- Akral hangat
suhu inkubator bayi
E. IMPLEMENTASI
Tanggal :22-11-16
Jam Diagnosa Tindakan Respon
08.00 1–2-3 Monitor TTV(RR) S:-
- Mengkaji pola nafas bayi O : RR: 44x/menit
S:-
Memasang kembali O2 nasal 1
liter / menit O : tidak ada sianosis,
akral hangat, tidak
ada kutis
memorata
S:-

O : O2 nasal 1
liter.menit
cefotaxim 2x60mg
08.30 1–2
Gentamicyn 2x4mg
DS :
DO :
Obatmasuklewatselang
infuse ;cefotaxim
2X60mg
Gentamicyn 2x4mg

Pemberian O2 1liter
10.30 1 DS : -
DO : O2 masuk lewat
nasal kanul 1 liter

DS :
Pemberian diet Asi/NGT DO ;Susu Asi
13.00 2
diMasukkan melalui
NGT
 Tanggal :23-11-16
Jam Diagnosa Tindakan Respon
08.00 1–2 Monitor TTV DS :
Mengkaji adakah sianosis pada DO : HR 132 x/mnt,
bayi RR 38 x/mnt, S
36,5 C, SPO2 98%,

Kolaborasipemberianobat DS :
08.30 1–2 DO:Obat
cefotaxim 2x60mg
masuklewatselang
Gentamicyn 2x4mg infuse
CEFOTAXIM
2X60mg
Gentamicyn 2x4mg

DS :
10.30 1 DO : O2
Pemberian O2 1 liter
masuklewat nasal
kanul 1 liter

DS :
13.00 2
Pemberian diet Asi/NGT DO : Susu Asi
diMasukkan melalui
NGT

F .Progres Report

Tanggal:
Jam Diagnosa Evaluasi
22/11/16 1 S : bayi tenang, aktif, menangis
14.00 O : RR: 40 x/ menit
A : masalah belom teratasi

P : lanjutkan intervensi
22/11/16 2 S : bayi aktif, menangis kuat
14.30 O : minum/NGT 9cc/3jam
Tidak muntah,turgor kulit normal
A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi
22/11/16 3
S:-
14.00 O:Suhu 37 oC,akral hangat
A:Masalah teratasi
P:Pertahankan intervensi

Tanggal:
Jam Diagnosa Evaluasi
23/11/16 1 S : bayi aktif, menangis kuat,pernafasan baik
14.00 O: RR: 28x/menit
A : masalah teratasi

P : lepas O2 nasal

23/11/16 S :-Bayi aktif,menangis kuat,minum /oral

2
14.30 O : Asi/oral 9cc/3jam
A : masalah teratasi
P; pertahankan intervensi

23/11/16 S:-
3 O:Suhu 37 oC
14.00 A:Masalah teratasi
P:Pertahankan intervensi

Tanda Tangan Tanda Tangan KARU

KHAMID KHANAFI, S.Kep, Ns SRI KATMINI, S.Kep.Ns

33190009064