ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PADA NY ”K” DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DIRUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM KOTA BIMA

1. Pengkajian
a. IDENTITAS
Nama : Ny ”K”
Umur : 73 tahun
Alamat : Desa Jala Kec Bolo
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 10 Januari 2020
Tanggal pengkajian : 13 Januari 2020
Penanguung jawab : Tn. S
No. Register : 484923
Diagnosa : Observasi Penurunan Kesadaran ec susp stroke non
hemoragik
b. KELUHAN UTAMA :
pasien di bawah oleh keluarga dalam keadaan tidak bisa bicara. Saat dilakukan
pengkajian pasien masih belum bisa bicara
c. RIWAYAT PENYAKIT
keluarga pasien menyatakan bahwa pasien tidak mempunyai penyakit lain selain
Hipertensi
d. RIWAYAT LINGKUNGAN ( TKP )
Keluarga pasien menyatakan bahwa sebelumnya pasien mempunyai riwayat hipertensi
sebelum pasien stroke dan tidak bisa bicara
e. PEMERIKSAAN FISIK
B1 ( Breathing ) : Airway : paten
Sumbatan jalan napas : ada
Respirasi 26x/menit
Ekspansi Dada : ada
 Penggunaan otot bantu nafas : ada
Suara napas : wheezing
Tindakan yang telah dilakukan pemasangan oksigen
B2 ( blood ) : perdarahan : tidak ada
Tekanan darah : 160/90 mmhg
Capililary : 3 detik
B3 ( Brain ) : kesadaran : stupor
GCS : E4VxM4
Status Neurologik : tidak bisa menggerakan tubuh dengan kekuatan otot
3 1
2 1
B4 ( Bladder ) : ruptur : -/+
Jumlah asupan cairan : 400 ml
Jenis cairan : infus Nacl 0,9 %
Warna urine : kuning khas urine
Jumlah uruine : 400 cc
B5 ( bowel )
Warna BAB : kuning
Abdominal Trauma : -
B6 ( Bone ) Fraktur : tidak ada
Riwayt penyakit terdahulu : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hanyan memiliki
riwayat hipertensi dan tidak memiliki penyakit lain.
Riwayat keluarga : keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang dirasakan oleh pasien
POLA PEMENUHAN ADL
Kebutuhan Nutrisi sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3x sehari dengan
dengan porsi satu piring habis dan Minum air putih 7-8 gelas sehari.

Sesudah masuk rumah sakit : pasien cuman diberikan susu lewat selang NGT

Pola eliminasi
Sebelu masuk rumah sakit pasien biasanya BAB 1-2 x/hari dengan bau khas
feses & BAK 4-5x/hari berwarna kuning bau khasurine
 Sesudah masuk rumah sakit pasien BAB 1xmdalam dua hari dengan warna
kekuningan , bau khas feses dan menggunakan pampers BAK terpasang Kateter
dengan urine output 2500cc/24 jam
Pola istirahat tidur
Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa tidur 6-7 jam/hari. Di siang hari
kadang tidak tidur
Pola aktivitas
Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa beraktifitas seperti berjalan jalan di
sekitar lingkungan
Sesudah masuk rumah sakit : pasien hanya terbaring lemah di tempat tidut
bisa beraktivitas seperti berjalan jalan di sekitar lingkungan
Pola kebersihan diri
Sebelum masuk rumah sakit pasien biasanya mandi 2x sehari menggunakan
sabun, shampoo dan menyikat gigi
Sesudah masuk rumah sakit pasien setiap pagi selalu dilap oleh keluarga dan
juga oleh perawat
Pola komunikasi
Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak dapat berorientasi dengan baik
Sesudah masuk rumah sakit pasien tidak bisa berbicara karena kondisinya
Pola toleransi koping
Sebelum masuk rumah sakit pasien dapat melakukan kegiatannya sehari hari
Sesudah masuk rumah sakit pasien hanya dapat berbaring dengan posisi semi
fowler
f. PEMERIKSAAN FISIK
Laboratorium
Hemoglobin : 11 gr/dl
Protein : 3,0
Albumin : 3,0 dl/gr
Cholestrol : 285 mg/dl
Urine lengkap
HGB : 12,5 ( N R 12,5-17,5 g/ul)
 Rontgen : -
EKG

g. TERAPI
Injeksi
Citicolin : 1 A /8 jam (IV)
Ranitidine : 1 A/12 jam (IV)
Syring pump Nicardipin : 0.5 mg/BB (IV)
PCT infus : 1 gr/ 8 jam
Infus Nacl 0.9 % 20 tpm
NGT 6x 100 ml susu
Nebul Combiven 1 respul Nacl 5 cc tiap 8 jam
Terpasang nasal kanul 8-10 liter per menit
I. Analisis data
Data Etiologi Masalah
DS: Perdarahan otak Gangguan perfusi
 Keluarga mengatakan jaringan serebral
Menekan jaringan otak
tubuh pasien susah
digerakkan Aliran dalam otak
DO: DO : terganggu
 Tampak tubuh pasien
tidak bisa digerakkan
 Klien tampak lemas Kekurangan suplai oksigen
 Terpasang nasal kanul 4 ke otak
lpm
  GCS : E : 4 V : x M : 4 Gangguan perfusi jaringan
 TTV : serebral
TD :160/90 mmHg
Nadi :87 x/menit
Suhu : 36.50c
RR :24 x/menit
 SPO2 : 90%

II. Diagnosa Keperawatan

Tgl/ Jam No. D Diagnosa Keperawatan Paraf
13 Januari 2020 I Gangguan perfusi jaringan
Jam 10.00 serebral berhubungan dengan
kekurangan suplai oksigem
ke otak

13 Januari 2020 II
Intoleransi aktivitas
Jam 1.00
berhubungan dengan tirah
baring

RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan/Kriteria
Tanggal No. Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
Senin, 13 I Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui
Januari tindakan keperawatan vital perkembangan
selama 3x24 jam
2019 2. Observasi k/u dan pasien
diharapkan suplai
oksigen terpenuhi keluhan 2. Untuk mrngetahui
dengan KH: 3. Observasi O2 kondisi pasien
 Keadaan umum 4. Pertahankan head up 3. Untuk mengetahui
 membaik 30o pemenuhan

batas 5. Berikan terapy sesuai kebutuhan oksigen

 TTV dalam
normal advice 4. Mengurangi sesak
Secara paten
 Kebutuhan saturasi
oksigen terpenuhi menambah suplai
oksigen
 Tidak ada tanda-
tanda peningkatan 5. Untuk mendapatkan
TIK terapi yang tepat

Senin, 13 II Setelah dilakukan 1. Bantu klien untuk 1. Aktivitas yang

Junuari tindakan keperawatan mengidentifikasi terlalu berat dan
selama 3x24 jam aktivitas yang mampu tidak sesuai dengan
2019
diharapkan kebutuhan dilakukan kondisi klien dapat
aktivitas terpenuhi 2. Bantu untuk memilih memperburuk
dengan KH: aktivitas konsisten toleransi terhadap
yang sesuai dengan latihan
 Mampu melakukan kemampuan fisik, 2. Mengetahui setiap
aktivitas sehari hari psikologi dan social perkembangan yang
(ADLs) secara 3. Ajarkan pasien dan muncul segera
mandiri keluarga latihan rom setelah terapi
 TTV dalam batas aktif dan pasif aktivitas
normal 4. Anjurkan untuk 3. Untuk melatih oto
membatasi aktivitas pasien agar tidak
 Berpartisipasi yang cukup berat tegang dan kaku dan
dalam aktivitas fisik system peraliran
tanpa disertai darah lancar dan
peningkatan merasa lebih baik
tekanan darah, nadi jika digerakkan
dan respirasi 4. Dengan aktivitas
yang berat akan
membuat pasien
cepat lelah
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf
1. mengobservasi tanda-tanda vital
2. Mengobservasi k/u dan keluhan
3. Mengobservasi O2
Senin, 13 4. Mempertahankan head up 30o
Januari 2020 5. Memberikan terapy sesuai advice
I
Jam 15:00
WITA

1. Membantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan
Senin, 13 2. Membantu untuk memilih aktivitas
Januari 2020 konsisten yang sesuai dengan kemampuan
II fisik, psikologi dan social
Jam 15:20
3. Mengajarkan pasien dan keluarga latihan
WITA rom aktif dan pasif
4. Menganjurkan untuk membatasi aktivitas
yang cukup berat
Selasa, 14 1. Mengobservasi k/u dan keluhan
Januari 2020 2. Mempertahankan head up 30o
I
Jam 14:30 3. Memberikan terapy sesuai advice
WITA
Selasa, 14 Selasa, 14 Januari 2020
Januari 2020 Jam 14:40 WITA
II
Jam 14:40
WITA
Rabu, 15 1. Mengobservasi k/u dan keluhan
I Januari 2020 2. Memberikan terapy sesuai advice
Jam 10:30
 WITA
Rabu, 15 1. Mengajarkan pasien dan keluarga latihan
Januari 2020 rom aktif dan pasif
II Menganjurkan untuk membatasi aktivitas
Jam 10:40
yang cukup berat
WITA
Catatan Perkembangan

No.
Tgl/JAM Evaluasi TTD
Dx
S:
 Keluarga mengatakan pasien lemas
 Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien
masih susah bisa digerakkan
DO: O:
 Tampak tubuh tidak bisa digerakkan
Tanggal
 Pasien tampak lemah
13  Terpasang nasal kanul 5L/m
Januari  Terpasang infuse
2019 I  GCS : E:4 V:x M:4
 TTV :
Jam
 TD : 160/90 mmHg
15:10  Nadi : 95 x/menit
wita  Suhu : 36.50c
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 95%
A : masalah teratasi sebagian
P P : lanjutkan intervensi
Tanggal
13
Januari S:

2020  Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien

Jam : masih belum bisa digerakkan dan masih
lemas
15:20
 Keluarga mengatakan aktivitas pasien masih
wita dibantu
O:
 Pasien tampak lemah
 Tampak tubuh tidak bisa digerakan
 Tampak klien melakukan gerakan dengan
bantuan
II  Tampak kebutuhan klien dibantu keluarga
 Kekuatan otot

 TTV :
 TD : 160/90 mmHg
 Nadi : 95 x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 95%

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

S:
Tanggal
 Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien
14 masih susah bisa digerakkan
Januari DO: O:
 Tampak tubuh bisa digerakkan
2020 I
 Keadaan umum sedang
Jam  Terpasang infuse
15:10  GCS : E:4 V:x M:4
wita  TTV :
 TD : 160/90 mmHg
  Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36.20c
 RR : 20 x/menit
 Oksigen terpenuhi
 SPO2 : 98%
A : masalah teratasi sebagian
P P : lanjutkan intervensi

S:

 Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien

masih belum bisa digerakkan dan masih
lemas
 Keluarga mengatakan aktivitas pasien masih
dibantu
Tanggal O:
14  Keadaan umum sedang
 Tampak tubuh tidak bisa digerakan
Januari
 Tampak klien melakukan gerakan dengan
2020 bantuan
Jam : II  Tampak kebutuhan klien dibantu keluarga
15:30  Kekuatan otot
wita
 GCS : E:4 V:x M:4
 TTV :
 TD : 160/90mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 36.20c
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 98%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Tanggal S:
15  Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien
masih susah bisa digerakkan
Januari I
DO: O:
2019  Tampak tubuh tidak bisa digerakkan
Jam  Keadaan umum sedang
11:10  Terpasang infuse
wita  GCS : E:4 V:x M:4
 TTV :
 TD : 160/90 mmHg
 Nadi : 89 x/menit
 Suhu : 360c
 RR : 19 x/menit
 Oksigen terpenuhi
 SPO2 : 98%
A : masalah teratasi sebagian
P P : lanjutkan intervensi
S:

 Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien

masih belum bisa digerakkan dan masih
lemas
 Keluarga mengatakan aktivitas pasien masih
dibantu
O:
Tanggal
 Keadaan umum sedang
15  Tampak tubuh tidak bisa digerakan
Januari  Tampak klien melakukan gerakan dengan
Jam : bantuan
II  Tampak kebutuhan klien dibantu keluarga
11:20
 Kekuatan otot 3 1
wita 2 1
 GCS : E:4 V:x M:4
 TTV :
 TD : 160/90 mmHg
 Nadi : 89 x/menit
 Suhu : 360c
 RR : 19 x/menit
 SPO2 : 98%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi