ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA GRAVIS

DI RUANG MELATI 2 RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun oleh :

AGUS PRIYANTO

NIM : N520184368

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA GRAVIS
DI RUANG MELATI 2 RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 77 th
c. Pendidikan Terakhir : SD
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Duda
f. Alamat : Kedung sari 04/12 Gebog Kudus
g. Jenis Kelamin : Laki – laki
h. Diagnosa Medis : Anemia grafis
i. Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. T
j. Hubungan dengan usila : Anak Kandung
k. Alamat : Kedung sari 04/12 Gebog Kudus
l. Jenis kelamin keluarga : Perempuan
2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 66 th
3) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4) Alamat : Kedung sari 04/12 Gebog Kudus
5) Hidup /mati : Meninggal
6) Kesehatan : -
b. Anak
1) Nama : Ny. T
2) Alamat : Kedung sari 04/12 Gebog Kudus
3) Hidup / mati : Hidup
3. Riwayat Pekerjaan
Tn. A mengatakan bahwa sebelumnya pernah bekerja sebagai buruh di salah satu
perusahaan. Namun saat ini di rumah dengan kegiatan berkebun di ladang.
4. Riwayat Lingkungan Hidup
Tn. A tinggal di rumah bersama dengan anak bungsu, menantu dan ketiga cucunya.
Rumah Tn. A terletak berdampingan dengan rumah anak-anak Tn. A yang lainnya
(masih dalam satu kompleks). Lingkungan tempat tinggal Tn. A bersih, jalanan tidak
rata karena rumah Tn. A berada di jalan tanjakan namun tidak licin saat musim
hujan , tidak ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai
rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding.
5. Riwayat Rekreasi
Klien Tn. A mengatakan setiap hari pergi ke ladang. Klien mengatakan merasa
senang ke ladang. Klien mengatakan tidak pernah berpergian. Selain berkebun, Tn.
A lebih senang bermain bersama cucu-cucunya.
6. Sumber / Sistem Pendukung Yang Digunakan
a) Sumber Pendapatan :
Selama ini, biaya kehidupan Tn. A tercukupi oleh anak-anak yang setiap bulan
memberinya uang untuk kebutuhan sehari-hari.
b) Sumber Support Sosial :
Tn. A mendapat dukungan sosial dari anak, menantu, cucu yang tinggal serumah
dengan. Seluruh keluarga Tn. A selalu memperhatikannya
7. Kebiasaan Ritual
Tn. A mengatakan bahwa kegiatannya saat ini berfokus untuk ibadah dikarenakan
usia sudah tak muda lagi, sehingga selalu menjalankan ibadah tepat waktu baik yang
ibadah wajib maupun ibadah sunah.
8. Status Kesehatan Saat Ini
a) Keluhan saat ini
Pasien mengatakan badannya masih lemas,kepala terasa pusing saat duduk,batuk-
batuk ringan,nafsu makan masih kurang
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini sejak
1 minggu yang lalu. Klien mengatakan sudah berobat di Puskesmas, saat diukur
tekanan darahnya 110/80 mmHg lalu diberi obat Fe 3x1. Tn. A sudah meminum
obat yang diberikan namun keluhan badanya masih terasa lemes.
c) Alergi
Tn. A mengatakan tidak mempunyai alergi baik obat maupun makanan
 d) Nutrisi
Tn. A mengatakan jika kurang mengkontrol pola makanannya
e) Riwayat Jatuh
Pasien mengatakan pernah jatuh dari tangga saat memperbaiki genting tapi sudah
lama sekali.sudah lupa
9. Status Kesehatan Masa lalu
. Pasien tidak pernah opname selama ini. Bila merasa kurang enak badan periksa ke
mantri terdekat
10. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : Compos mentis
c. TTV
o TD : 110/80 mmHg
o Nadi : 87 x/menit
o Suhu : 36,7 0C
o RR : 22 x/menit

d. Kulit dan kuku

Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak menebal
dan mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
F Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi dan
bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
I Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit lembab
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : 3 detik
e. Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
 b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe, tidak
terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
F Kerontokan rambut : Tidak
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya nyeri kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
f. Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak mata
bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
F Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
J Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan pada
kelopak mata, terdapat kantung mata
g. Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya peradangan
pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit serumen pada
kedua telinga.
F Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada
nyeri tekan pada daun telinga
h. Hidung dan sinus
Inspeksi
 a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya peradangan
pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien dapat
membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan pada
hidung
i. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
b Mukosa : Mukosa bibir kering
c Bibir pecah-pecah : Tidak ada
d Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih
e Gigi berlubang : Tidak ada
F Gusi berdarah : Tidak ada perdarahan pada gusi
g Kebersihan lidah : Lidah tampak kotor
h Pembesaran tonsil : Tidak tampak adanya pembesaran
tonsil
I Temuan yang lain : Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan mengunyah maupun
menelan makanan
j. Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Leher tampak simetris
Palpasi
a Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
b Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
k. Payudara
a Bentuk : Bentuk payudara slender
b Kesimetrisan : Payudara tampak simetris
c Benjolan : Tidak ada benjolan pada payudara
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan pada area
payudara
l. Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk dada : Bentuk dada simetris
b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk dada
c Kelainan tulang belakang : Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
m. Pernafasan
Inspeksi
a Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
b Pernafasan : Irama nafas teratur
 c Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil fremitus
kiri
b Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
seperti wheezing, ronchi dan
krekles
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri tekan
pada area dada
n. Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 87 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni. Tidak
terdengar suara tambahan
o. Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak terdapat
nyeri tekan pada abdomen.
p. Perkemihan
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat BAK
F Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
q. Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Tidak ada
 Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan bebas
F Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
J Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
J Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
L Nyeri ekstremitas : Tidak ada
r. SSP (N I – XII)
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien masih
dapat membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah berkurang.
Klien tidak mampu lagi melihat jarak
jauh dengan jelas
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu memggerakan bola
mata ke atas dan ke bawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik
F Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran masih baik
I Glosofaringeal : Klien mampu merasakan sensasi rasa
pada lidah
J Vagus : Klien mampu menelan makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri dan ke
kanan, klien mampu mengangkat
kedua bahu dengan simetris
L Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas, tidak
ada pelo
s. Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolik : Tidak ada riwayat penyakit metabolik
seperti DM
t. Genetalia dan anal
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
 c Kesan (bau)
11. Pengkajian Psikososial, Ekonomi dan Spiritual
1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain
Kebiasaan lansia
berinteraksi dengan teman
Stabilitas emosi
Harapan klien
Frekuensi kunjungan keluarga
Pertengkaran dengan teman
Curiga dengan teman
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
Asuransi kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
Merasa gelisah?
Sering murung dan menangis
sendiri?
: Tidak ada bau pesing atau bau tidak
enak
: Klien mampu berinteraksi dengan baik
dengan anak, menantu ,cucu, cicit dan
orang-orang lain di sekitarnya.
: Tn. A sering berkomunikasi dengan
teman lansia di dekatnya. Tn. A
mempunyai kebiasaan mengobrol
dengan teman lansianya pada sore hari
: Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.
A tidak pernah marah di rumah
: Klien mengatakan ingin agar bisa
selalu sehat
: Semua anak Tn.A tinggal berdekatan
dengan rumahnya, keluarga sering
mengunjunginya
: Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-temannya
: Tidak ada
: Klien tidak bekerja sebagai pegawai
tapi, pergi ke ladang untuk berkebun
: Biaya kehidupan Tn. A tercukupi
dari anak-anaknya
: Klien memiliki asuransi jaminan
pelayanan kesehatan (BPJS)
: Klien memiliki 3 orang anak, 3 orang
menantu, 10 cucu
:
: Klien mengatakan mengalami kesulitan
tidur. Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
: Klien mengatakan tidak mempunyai
perasaan gelisah.
: Klien mengatakan tidak pernah merasa
murung, karena merasa terhibur dengan
kehadiran cucu nya yang tinggal
di dekat rumah.
 Sering khawatir? : Klien mengatakan tidak pernah merasa
khawatir. Klien mengatakan
selalu sholat dan berdoa kepada Allah

12. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial

a) Pengkajian Status Fungsional

INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Interpretasi hasil Pemeriksaan:

Tn. A termasuk kriteria B yakni dapat beraktivitas secara mandiri baik

dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi meskipun dengan pengawasan dari istri dan anaknya.

b) Pengkajian fungsi kemandirian dengan Indeks Barthel (IB)

Skor (mandiri : 2, Dg Bantuan
NO KRITERIA
: 1, Tidak mampu : 0)
1 Makan 2
2 Mandi 2
3 Perawatan diri 1
4 Berpakaian 2
5 Buang air kecil 1
6 Buang air besar 1
7 Berpindah dari kursi 1
 roda ke tempat tidur,
sebaliknya
8 Personal toilet (cuci
muka, menyisir 1
rambut, gosok gigi)
9 Aktivitas duduk /
2
transfer
10 Naik turun tangga 1
Jumlah Skor 14
Penilaian :
20 : mandiri
12 – 19 : ketergantungan ringan
9 – 11 : ketergantungan sedang
5 – 8 : ketergantungan berat
0 – 4 : ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan :
Klien Tn. A saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks (instrument
untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas), Tn. A
memperoleh total skor 14 yang berarti Tn. A dalam kategori ketergantungan
ringan.

c) Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini? 8 oktober 2019

√ 2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun) Hari Selasa

√ 3. Apa nama tempat ini? Rumah sakit
√ 4. Berapa nomor telpon Anda? Tidak punya
√ Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien kedungsari
4a.
tidak mempunyai telepon) 04/12 Gebog
√ 5. Berapa umur Anda? ± 77th
√ 6. Kapan Anda lahir? Lupa
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
√ 8. Siapa presiden sebelumnya? SBY
√ 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Siti
 √ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap 20-3 = 17
10. angka baru, semua secara menurun 17-3 = 14

7 3 Jumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ :
a. Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat
Interpretasi Hasil Pemeriksaan :
Klien Tn. A saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Tn. A
menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan
salah. Berdasarkan hasil pemeriksaan, Tn. A termasuk dalam kategori
fungsi intelektual utuh.
d) Pengkajian Status Psikologis
Skala Depresi : Geriatric Depresssion Scale = GDS

Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (ya)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktivitas dan minat Anda? (ya)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (tidak)
4. Apakah Anda sering bosan? (ya)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (ya)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (tidak)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? (ya)
8. Apakah anda sering merasa bahwa tidak ada yang membantu anda? (tidak)
9. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi
dan melakukan sesuatu yang baru? (tidak)
10. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan Anda daripada yang lainnya? (tidak)
11. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (ya)
12. Apakah Anda merasa Saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda
sekarang? (tidak)
13. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (ya)
14. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (tidak)
15. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda?
(tidak)
Analisa hasil :
Nilai 3 atau lebih mendeteksi adanya kasus depresi
 Interpretasi hasil pemeriksaan :
Klien Tn. A saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi,
Tn.A memperoleh total skor sejumlah 1 sehingga Tn. A dapat dikategorikan
dalam kategori tidak depresi.
e) Pengkajian Status Sosial

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Score (0 = tidak
pernah, 1 = kadang-
kadang, 2 = selalu)
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu pada 2
waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan
2
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan
saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima dan 2
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi 2
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman
2
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama
Jumlah skor
10
Analisa hasil :
Skor 8 – 10 : fungsi sosial normal
Skor 5 – 7 : fungsi sosial cukup
Skor 0 – 4 : fungsi sosial kurang / suka menyendiri
Interpretasi hasil pemeriksaan:
 Klien Tn. A saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner APGAR
Keluarga, Tn.A memperoleh total skor sejumlah 9 sehingga Tn. A
mempunyai fungsi sosial yang normal.
13. Pengkajian Perilaku terhadap Kesehatan

Kebiasaan merokok : Klien Tn. A tidak merokok

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Snack : Tidak ada
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, terkadang teh manis
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 5 jam
Gangguan tidur : Sering terbangun pada malam hari
Penggunaan waktu luang : Pergi ke ladang untuk berkebun
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg : membersihkan ladang &sekeliling
dilakukan rumah dg berkebun
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
 Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 2x sehari pagi dan sore setelah mandi

14. Program Terapi

Terpasang infuse RL 20 tetes/menit,Sucralfat sirup 3x 2 cendok teh,Fe 2x 1,Paracetamol
3x 500mg
B. ANALISA DATA

Hari/ Tgl/
Data Etiologi Problem
Jam
Selasa DS : Kelemahan fisik Defisist
08/10/19 Klienmengatakan badan perawatan
13.00 lemes diri(mandi
Klien mengatakan tidak dan
bisa mandi dan berpakaian berpakaian)
sendiri
menerus.

DO :
o TD : 110/80 mmHg
o Nadi : 87 x/menit
o Suhu : 36,7 0C
o RR : 22 x/menit
Indeks Katz C. Barthel
Tn. S termasuk kategori
D

selasa DS: Nyeri Gangguan

08/10/19 - - Klien mengatakan Pola Tidur
13.00 mengalami kesulitan (000198)
tidur. Klien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari.
- Klien mengatakan tidur 5
jam per hari, sering
terbangun pada malam
hari.
- Klien mengatakan nyeri
pada kepala.
 DO :
- -Terdapat kantung mata.
- Klien saat dilakukan
pemeriksaan dengan
kuesioner Skala
Depresi, Tn.A
memperoleh total skor
sejumlah 1 sehingga Tn.
A dapat dikategorikan
dalam
kategori tidak depresi.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Defisist perawatan diri(mandi dan berpakaian) berhubungan dengan kelemahan
fisik
b) Gangguan pola tidur berhubungan dengan Nyeri
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil
Keperawatan
1. selasa Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan
08/10/2019 (mandi, berpakaian ) keperawatan selama 3x24 jam
12.30 berhubungan dengan defisit perawatan diri teratasi
kelemahan fisik. dengan kriteria hasil :
- Kebutuhan perawatan diri (
mandi, berpakaian )
terpenuhi.
- Pasien tampak bersih dan
berpakaian rapi.
- Pasien mampu
berpartisipasi dalam
perawatan diri sesuai
kondisi.
- Pasien menyatakan
kepuasan dalam kebutuhan
higiene.
Rencana Keperawatan Ttd
Bantuan perawatan diri mandi :
- Tentukan jumlah dan tipe
bantuan yang diperlukan.
- Fasilitasi pasien untuk
mandi
- Dorong keluarga untuk
berpartisipasi
- Berikan bantuan sampai
pasien mampu merawat
diri.
Bantuan perawatan diri
berpakaian :
- Monitor kemampuan
pasien untuk berpakaian
sendiri.
- Berikan bantuan sampai
pasien mampu berpakaian
sendiri.
- Libatkan keluarga untuk
berpartisipasi.
- Sediakan pakaian di area
yang mudah dijangkau.
- Monitor integritas kulit
pasien.
 -

2. selasa Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan o ciptakan lingkungan yang
08/10/2019 berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam nyaman
12.30 pola tidur tidak gangguan tidur teratasi dengan o jelaskan pentingnya tidur
menyehatkan . kriteria hasil : yang cukup
Jumlah jam tidur dalam batas o Lakukan dan fasilitasi
normal prosedur relaksasi sebelum
Tidur,kualitas tidur dalam batas tidur
normal o Evaluasi kondisi rileks dan
Perasaan fresh sesudah ketegangan klien.
tidur/istirahat o Dukung klien untuk
Mampu mengidentifikasi hal-hal mempraktekkan relaksasi
yang meningkatkan tidur secara teratur.
E. IMPLEMENTASI

No.
Tanggal Implementasi Respon TTD
DX
1. Selasa 1. Menentukan jumlah dan tipe bantuan yang S : Tn.A mengatakan minta dibantu untuk mandi dan
08/10/2019 diperlukan berpakaian
13.00 O : Keluarga mengatakan untuk dibantu dalam
memandikan klien
1 Selasa Memfasilitasi kebutuhan mandi klien S : Tn. A mengatakan disiapkan air mandi
08/10/2019 O: Air mandi hangat sudah ada di baskom
13.00
1. Selasa M.Mendorong keluarga untuk ikut membantu S : Tn. A mengatakanmau untuk dibantu mandi
08/10/2019 O: Keluarga tampak ikut memberi sabun

1. Selasa 4. Memberikan bantuan sampai klien bisa S : Tn. A mengatakan mau mencoba berpakaian
08/10/2019 sendiri sendiri
13.20 O: Pasien mencoba mengancingkan baju sendiri
.
2. Selasa 6. Menjelaskan kepada klien tentang tujuan S : Tn. A mengatakan paham cara melakukan
08/10/2019 dan prosedur relaksasi relaksasi
14.30 O : Klien Tn. A mampu menyebutkan kembali
langkah-langkah relaksasi
2. Selasa 7. Menyiapkan lingkungan yang tenang dan S : Tn. A mengatakan sudah merasa tenang dan
08/10/2019 nyaman nyaman
14.45 O : Lingkungan tenang, klien Tn. A tiduran dengan
posisi rileks.
2. Selasa 8. Membimbing klien melakukan relaksasi S : Tn. A mengatakan setelah dilatih relaksasi, badan
08/10/2019 terasa ringan.
O : Klien Tn. A mampu mengikuti arahan saat
latihan relaksasi
2. Selasa 9. Memotivasi klien untuk mempraktekkan S : Tn. A mengatakan akan berlatih relaksasi
08/10/2019 relaksasi secara teratur terutama sebelum semampunya sebelum tidur.
15.30 tidur. O : Keluarga Tn. A mendampingi dan ikut belajar
teknik relaksasi
1. Rabu 10. Memfasilitasi kebutuhan mandi klien S : Tn. A mengatakan disiapkan air mandi
09/10/2019 O: Air mandi hangat sudah ada di baskom
13.30
2 Rabu 11. Memberikan bantuan sampai klien bisa S : Tn. A mengatakan mau mencoba berpakaian
09/10/2019 sendiri sendiri
13.40 O: Pasien mencoba mengancingkan baju sendiri

2 Rabu 12. Menyiapkan lingkungan yang tenang dan S : Tn. A mengatakan sudah siap mempraktekkan
09/10/2019 menganjurkan klien untuk rileks relaksasi
13.50 O : Lingkungan tenang, klien Tn. A duduk dengan
posisi rileks.
2 Rabu 13. Membimbing klien melakukan relaksasi S : Tn. A mengatakan setelah dilatih relaksasi, badan
09/10/2019 terasa ringan.
12.30 O : Klien Tn. A mampu mengikuti arahan saat
latihan relaksasi
2 Rabu 17. Memotivasi klien untuk mempraktekkan S : Tn. A mengatakan akan berlatih relaksasi
09/10/2019 relaksasi secara teratur terutama sebelum semampunya sebelum tidur.
12.50 tidur. O : Keluarga Tn. A mendampingi dan ikut belajar
teknik relaksasi
F. EVALUASI

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

Kamis Defisit perawatan diri ( mandi, S : Klien mengatakanberpakaian dan mandi masih dibantu keluarga
10/10/2019 berpakaian ) berhubungan karena masih terpasang infus.
13.40 dengan kelemahan fisik.. O :Klien masih terpasang infus
 Klien tampak bersih dan berpakaian rapi
A : Masalah defisit perawatan diri belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
Motivasi keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi perawatan
diri.
Kamis Gangguan pola tidur S :Klien mengatakan paham cara melakukan relaksasi yaitu dengan
10/10/2019 berhubungan dengan nyeri menegangkan dan melemaskan tubuh.
13.50 kepala  Klien mengatakan setelah dilatih relaksasi, badan terasa ringan.
 Klien mengatakan sudah mencoba berlatih relaksasi sebelum tidur.
 Klien mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak dan tidak
sering terbangun pada malam hari, hanya terbangun 2 kali untuk
BAK.
 Klien mengatakan nyeri kepala berkurang, skala 2.
O :Klien mampu menyebutkan kembali langkah-langkah relaksasi
 Klien mampu mengikuti arahan saat latihan relaksasi
 Wajah klien tampak segar.
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
- Motivasi klien untuk mempertahankan latihan relaksasi sebelum tidur.