ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An.

A DENGAN DSS DI IGD

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMADIYAH Kab. TEGAL

NAMA : AMRINA ROSADA DWI LESTARI

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2020-2021
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DRURAT PADA AN.A DENGAN DSS DI RUANG
IGD RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMADIYAH Kab. TEGAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2021
Ruang : IGD
Mahasiswa : AMRINA ROSADA DWI LESTARI
B. IDENTITAS
1. Identitas pasien
a. Nama : AN. A
b. Jenis kelamin :L
c. Umur : 7 Bulan
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Belum Kawin
f. Pendidikan : Belum Sekolah
g. Alamat : Pagongan
h. Pekerjaan : Belum Bekerja
i. Tanggal masuk : 17 Maret 2021
j. No. Register : 19.61.77
k. Diagnose medis : DSS
2. Identitas Penanggung jawab
a. Nama : TN.S
b. Alamat : Pagongan
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Hubungan dengan pasien : Ayah
C. PRIMERY SURVEY
1. Airway (Look,Listen,Fell)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas (secret atau darah) Pasien tidak terdengar bunyi
suara snoring, gurgling, stridor, wheezing dan terasa hembusan jalan nafas. Pasien
terdapat gangguan pola nafas.
2. Breathing (Look,Listen,Fell)
 Irama nafas tidak teratur dan cepat, terlihat pengembangan dada kanan dan kiri
simetris, RR: 56x/menit, SpO2 87
3. Circulation
Nadi : 180 x/mnt, Suhu : 38,1 °C, CRT kembali normal dalam waktu <2 detik, tidak
sianosis, akral teraba dingin, tidak terdapat perdarahan pada pasien.
4. Disability (status neurologis)
Kesadaran : Composmentis dengan GCS (E,4 V,5 M,6)
A (Allert) : Pasien sadar penuh
V (Verbal) : pasien menangis lirih
P (Paint) : Dapat merasakan nyeri ketika diinfus, menarik tanganya.
U (Unrespon) : Ada reaksi pupil dan respon terhadap cahaya
5. Exposure
Kulit tampak pucat, tidak terdapat luka pada tubuh pasien, tidak ada fraktur, tidak ada
pendarahan, tidak terdapat edema.
D. ANALISA DATA
No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Tanda tangan

1. 17 Maret 21 DS: Proses Hipertermi AmrinaRDL

J 10.05 Ibu Klien mengatakan Penyakit
anaknya demam naik
turun sudah 4 hari
DO:
- Kulit klien
tampak pucat
- Akral teraba
dingin
- Penurunan
berat badan
dari 9,5 kg –
8,8 kg
- Suhu 38’1
2. 17 Maret 21 DS : Kehilangan Kekurangan AmrinaRDL
J 10.05 - Ibu Klien Cairan Aktif Volume
mengatakan Cairan
anaknya
demam 4 hari
lalu
- Ibu pasien
mengatakan
anaknya Berat
badanya
berkurang BB
9,4 Menjadi
8,8
DO :
- Klien terlihat
lemas
- Klien terlihat
gelisah
- RR :
56x/menit
- SPO2 : 87
- S: 38,10 C
- Nadi:
180x/mnt
- HT : 33,2 %
- HB : 14.0
- T : 38000
Balance Cairan
Input
Infus = 170 cc
Pct 100 mg = 1cc
Am = 8cc/kgBb/hari
8 . 8,8 / hari
= 70cc/hari
 Output
Iwl = ( 30 – usia anak)
. KgBb/ hari
= ( 30 – 7 ) . 8,8
= 202 / hari
IWL KENAIKAN
SUHU
IWL = IWL + 200
(38’1 – 36’5)
= 202 + 200cc . (1,6)
= 402 . 1,3
=643,2
Balance Cairan
Input – output
( 170 + 1 + 70) –
(643,2)
= -402,2

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan Volume Cairan b/d Kehilangan Cairan aktif
2. Hipertermi b/d Proses penyakit
F. INTERVENSI
No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Intervensi Tandat
angan
1. 17 Maret 21 Kekurangan Setelah dilakukan Manajemen cairan
J 10.50 Volume Cairan tindakan O:
b/d Kehilangan keperawatan 1x 5 a. Monitor intake
Cairan aktif jam diharapkan dan output
terjadi yang akurat
keseimbangan b. Monitor status
cairan dengan hidrasi
kriteria hasil (misalnya
a. Keseimban membrane
gan intake mukosa
dan output lembab, denyut
tidak nadi adekuat,
terganggu dan tekanan
 b. Berat badan darah)
stabil tidak c. Monitor vital
terganggu sign
c. Turgor kulit d. Monitor hasil
tidak laboratorium
terganggu N:
d. Hematokrit a. Anjurkan
sedikit pasien untuk
terganggu menambah
e. Tidak ada asupan oral
nadi cepat ( makan dan
dan lemah minum)
E : Edukasi ibu pasien
tentang pentingnya
asupan cairan yang
diperlukan.
C: Colaborasi
pemberian cairan IV
2. 17 Maret 21 Hipertermi b/d Setelah dilakukan Perawatan Demam
tindakan O: - Pantau suhu dan
J 11.10 penyakit
keperawatan 1x5 tanda tanda
Jam vital lainnya
diharapkan -Monitor warna kulit
termoregulasi dan suhu
normal -Monitor penurunan
dengan kriteria tingkat kesadaran
hasil:
a) Tidak ada N : - Berikan obat atau
peningkatan suhu cairan
tubuh IV (misalnya,
b) Tidak ada antipiretik,
hipertermia agenantibakteri, dan
d) Tidak ada sakit agen
otot anti menggil)
e) Tidak ada -Anjurkan pasien
perubahan memakai pakaian yang
warna kulit mudah menyerap
f) Tidak ada keringat
 dehidrasi - Anjurkan Pasien
untuk di kompres Air
hangat
- Dorong konsumsi
cairan
C : Colaborasikan
Dengan dokter tentang
obat obatan yamg
dibutuhkan.

G. IMPLEMENTASI
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon Tanda
. tangan
1. 17 Maret 21 Kekurangan a. Memonitor S: AmrinaRD
J 11.30 Volume intake dan output O : Masih L
Cairan b/d cairan terjadi
kehilangan kekurangan
cairan aktif volume cairan
S:
b. Memonitor status O : -mukosa
hidrasi bibir kering,
(membrane -akral mulai
mukosa, denyut teraba hangat
nadi adekuat,)
S:
c. Memonitor vital O:--Nadi
sign mulai turun
150x/mnt
-RR : 52x/mnt
S:
d. Menganjurkan
O:-Pasien
pasien untuk
Minum susu
menambah
80cc
asupan oral
( makan dan
 minum)
e. Mengedukasi ibu S: Ibu
pasien tentang mengatakan
pentingnya akan sering
asupan cairan memberikan
yang diperlukan. anayknya
minum
O: Ibu terlihat
mengerti apa
yang
dijelaskan

2. 17 Maret 21 Hipertermi Perawatan Demam AmrinaRD

-Memantau suhu dan
J 11.45 b/d Proses S: - L
tanda tanda
Penyakit vital lainnya O: - Suhu
38’1
-Memonitor warna kulit
dan suhu S: -
O:-Akral
dingin
-Kulit pucat
-Memonitor penurunan
tingkat kesadaran S:-
O:- GCS 15
-Memberikan obat atau S:-
cairan
O:-Pasien
IV antipiretik,
terpasang
infus RL
loading
170cc/ 15mnt.
-Pasien di
berikan
injeksi PCT
- Mendorong konsumsi
 cairan. 100mg
S: -
O:- Pasien
mau minum .

H. EVALUASI
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Tandatanga
n
1. 17 Maret 21 Kekurangan S:
Ibu pasien mengatakan anaknya
12.10 Volume Cairan
masih lemas
b/d kehilangan O:
a. Nadi masih cepat
cairan aktif
N : 195
RR : 66
SPO2 : 99%
b. Balance Cairan
Input
Infus = 88 cc
Pct 100 mg = 1cc
Air Susu 80cc
Am = 8cc/kgBb/hari
8 . 8,8 / hari
= 70cc/hari

Output
Iwl = ( 30 – usia anak) . KgBb/ hari
= ( 30 – 7 ) . 8,8
= 202 / hari
IWL KENAIKAN SUHU
IWL = IWL + 200 (37’5 – 36’5)
= 202 + 200cc . (1)
= 402 . 1
=402
Balance Cairan
Input – output
( 88+ 1 + 70+80) – (402)
 = -163
A:
a. Masalah Belum teratasi
lanjutkan intervensi monitor
resiko kekurangan cairan.
b. Pindah Picu

P : Lanjutkan intervensi :
- Berikan terapi yang
diberikan sesuai kolaborasi
dengan dokter
- Anjurkan keluarga untuk
memberikan minuman dan
kompres air hangat di ketiak
atau lipatan.

2. 17 Maret 21 Hipertermi b/d S :

12.10 Proses Penyakit - Ibu klien mengatakan
anaknya masih panas
O:
- Akral Teraba hangat
- S = 37’5
- SPO2 : 99
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi pindah
picu
- Berikan pct dan obat sesuai
kolaborasi dengan dokter
Jika diperlukan