Kurang Defisit Pengetahuan Kontak dengan antibodi informasi (D.0111) Virus bereaksi dengan antibody Ansietas (D.0080) Terbentuk kompleks virus antibody MRS stress hospitalisasi
Breath Blood Brain Bladder Bowel Bone
virus masuk ke Mengaktifkan sistim Agregasi dalam pembuluh Pelepasan Aktivasi C3 Aktivasi C3 dan C5 Perpindahan Aktivasi C3 dan C5 komplemen darah neurotransmitter dan C5 cairan ke trombosit (histamine, bradikinin, ekstravaskuler prostaglandin) hepato- Aktivasi C3 dan C5 Permeabilitas Menstimulasi sel Permeabilitas splenomegali Melepas host inflamasi adenosin di dinding dinding phosphat (ADP) pembuluh darah (seperti mikrofag, Berikatan dengan neutrofil) pembuluh darah Peurunan Pelepasan reseptor nyeri (IP-3) kebutuhan O2, anafilatoksim Thrombosis Menghilangnya nutrisi (C3a,C5a) Menghilangnya SGOT, SGPT mengalami plasma melalui Memproduksi Impuls nyeri meningkat kerusakan endotel dinding endogenus pirogen plasma melalui masuk ke Permiabilitas metamorfosis pembuluh darah (IL-1, IL-6) endotel dinding Thalamus Metabolism dinding pembuluh darah pembuluh Endothelium Mual muntah, menurun darah Kebocoran hipotalamus Nyeri Akut nafsu makan Trombositopenia Kebocoran plasma plasma (ke meningkatkan (D.0077) (keextravaskuler) extra vaskuler) produksi prostaglandin Lemah, Menghilangnya Risiko dan neurotransmiter Masukan pusing, Syok frekuensi nadi plasma melalui Perdarahan nutrisi kurang endotel dinding (D.0012) Syok dan Prostaglandin berikatan pernapasan pembuluh darah dengan neuron prepiotik Pe↓ sirkulasi ke ginjal meningkat Hipovolemia di hipotalamus Defisit Nutrisi Hipotensi, nadi (D.0023) (D.0019) Kebocoran plasma cepat dan lemah Risiko Perfusi Renal (ke ekstravaskuler) Meningkatkan thermostat Tidak Efektif (D.0016) Intoleransi “set point” pada pusat Penurunan O2 aktivitas termoregulator Penumpukan cairan dalam jaringan (D.0056) pada pleura Demam Risiko Perfusi Pola Napas Tidak Perifer Tidak Efektif Hipertermia (D.0130) Efektif (D.0005) (D.0015) INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Pola nafas tidak Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (I.01011) Hipertermia Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia (I.15506) efektif Observasi: D.0130 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam diharapkan Observasi: D.0005 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam inspirasi 2.1 Monitor pola napas suhu tubuh tetap berada pada rentang normal 1.1 Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik . 2.2 Monitor bunyi napas tambahan terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator) Pengertian : Kriteria Hasil: 2.3 Monitor sputum (jumlah,warna,aroma) Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik 1.2 Monitor suhu tubuh Inspirasi dan/atau Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Suhu tubuh meningkat di Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun ekspirisasi yang tidak Meningkat Menurun 2.4 Pertahankan kepatenan jalan napas 1.3 Monitor kadar elektrolit atas rentang normal Meningkat Menurun 1.4 Monitor haluaran urine memberikan ventilasi 1 Dipsnea 2.5 Posisikan semi fowler atau fowler tubuh 1 Menggigil adekuat 1 2 3 4 5 2.6 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 1.5 Monitor komplikasi akibat hipertermia 2 Penggunaan otot bantu napas 2.7 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 1 2 3 4 5 Terapeutik: 1 2 3 4 5 2.8 Berikan oksigen, jika perlu Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik 1.6 Sediakan lingkungan yang dingin Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Edukasi 1.7 Longgarkan atau lepaskan pakaian 2.9 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak Memburuk Membaik 1.8 Basahi dan kipasi permukaan tubuh Memburuk Membaik 3 Frekuensi napas kontraindikasi 3 Suhu tubuh 1.9 Berikan cairan oral Kolaborasi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1.10 Hindari pemberian antipiretik atau asprin 2.10 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, 4 Kedalaman napas 4 Suhu kulit 1.11 Berikan oksigen, jika perlu mukolitik, jika perlu 1 2 3 4 5 Edukasi 1 2 3 4 5 Pemantauan Respirasi (I.01014) 1.12 Anjurkan tirah baring Kolaborasi Observasi: 1.13 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, 2.11 Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen jika perlu 2.12 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 2.13 Monitor adanya sumbatan jalan nafas Terapeutik 2.14 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Diagnosa Perencanaan Keperawatan Edukasi Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi 2.15 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Hipovolemia Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03116) 2.16 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu D.0023 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi: diharapkan status cairan membaik 3.1 Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi Pengertian : Kriteria Hasil: nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit Diagnosa Perencanaan Keperawatan Menurun Cukup Sedang Cukup Mening Keperawatan menurun, membran mukosa, kering, volume urin Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Penurunan volume Menurun Meningkat kat cairan intravaskuler, 1 Kekuatan nadi menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah) Risiko Perdarahan Tingkat Perdarahan Pencegahan Perdarahan interstisial, dan/atau 3.2 Monitor intake dan output cairan D.0012 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 kehilangan darah Observasi: 1 2 3 4 5 intraselular Terapeutik baik internal maupun eksternal menurun ▪ Monitor tanda dan gejala perdarahan 2 Turgor kulit 3.3 Hitung kebutuhan cairan Pengertian : Kriteria Hasil: ▪ Monitor nilai hemoglobin/hematokrit sebelum dan 1 2 3 4 5 3.4 Berikan posisi modified trendelenburg Berisiko mengalami Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik setelah kehilangan darah 3 Output urine 3.5 Berikan asupan cairan oral kehilangan darah baik Memburuk Membaik ▪ Monitor tanda-tanda vita ortostatik 1 2 3 4 4 Edukasi internal (tejadi di 1 Hemoglobin ▪ Monitor koagulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menuru 3.6 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral dalam tubuh) maupun 1 2 3 4 5 Terapeutik Meningkat Menurun n 3.7 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak eksternal (terjadi ▪ Batasi tindakan invasif, jika perlu 3 dispnea Kolaborasi 2 Hematokrit hingga keluar tubuh) ▪ Pertahankan bedrest selama perdarahan 1 2 3 4 5 3.8 Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis. Nacl, 1 2 3 4 5 ▪ Gunakan kasur pencegah dekubitus 4 Edema perifer RL) 3 Tekanan Darah 3.9 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. ▪ Hindari pengukuran suhu rektal 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Edukasi Memburuk Cukup sedang Cukup membai glukosa 2,5%, Nacl 0,4%) 3.10 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, 4 Suhu Tubuh ▪ Jelaskan tanda dan gejala perdarahan memburuk membaik k 1 2 3 4 5 ▪ Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk 5 Frekuensi nadi plasmanate) 3.11 Kolaborasi pemberian produk darah menghindari konstipasi 1 2 3 4 5 ▪ Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan 6 Tekanan darah Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun ▪ Anjurkan meningkatkan asupan makan dan 1 2 3 4 5 meningkat menurun vitamin K 7 Membrane mukosa 1 Perdarahan Vagima ▪ Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan 1 2 3 4 5 Kolaborasi 1 2 3 4 5 8 Jugular venous pressure (JVP) ▪ Kolaborasi pemberian obat pengontrol 1 2 3 4 5 perdarahan, jika perlu 9 Kadar Hb ▪ Anjurkan pemberian produk darah, jika perlu 1 2 3 4 5 ▪ Anjurkan pemberian pelunak tinja, jika perlu 10 Kadar Ht 1 2 3 4 5 Diagnosa Perencanaan Keperawatan Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I.05178) Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi: D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi: diharapkan toleransi aktivitas meningkat. 9.1 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang diharapkan tingkat ansietas menurun 10.1 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah Pengertian : Kriteria Hasil: mengakibatkan kelelahan Pengertian : Kriteria Hasil: 10.2 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan Ketidakcukupan Menurun Cukup Sedang Cukup Menin 9.2 Monitor pola dan jam tidur Kondisi emosi dan Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun 10.3 Monitor tanda-tanda ansietas pengalaman subjektif Memburuk Menurun Terapeutik: energi untuk Menurun Meningkat gkat 9.3 Monitor kelelahan fisik dan emosional 10.4 Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan Edukasi individu terhadap objek 1 Konsentrasi melakukan aktivitas 1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari kepercayaan 9.4 Anjurkan tirah baring yang tidak jelas dan 1 2 3 4 5 sehari-hari 1 2 3 4 5 spesifik akibat antisipasi 10.5 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika 9.5 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 2 Pola tidur 2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah bahaya yang memungkinkan Terapeutik: 1 2 3 4 5 10.6 Pahami situasi yang membuat ansietas 1 2 3 4 5 memungkinkan individu Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 10.7 Dengarkan dengan penuh perhatian Meningkat Cukup Sedang Cukup Menur 9.6 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah melakukan tindakan Meningkat Menurun Meningkat Menurun un stimulus untuk menghadapi 10.8 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 9.7 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau 3 Perilaku gelisah 10.9 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu 3 Keluhan lelah ancaman aktif 1 2 3 4 5 kecemasan 1 2 3 4 5 4 Verbalisasi kebingungan Edukasi 9.8 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan 4 Dispnea saat aktivitas 1 2 3 4 5 10.10 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin 9.9 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak 1 2 3 4 5 5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi dialami dapat berpindah atau berjalan 1 2 3 4 5 10.11 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, Kolaborasi 6 Perilaku tegang pengobatan, dan prognosis 9.10Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara 10.12 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien meningkatkan asupan makanan 1 2 3 4 5 10.13 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan 10.14 Latih teknik relaksasi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Defisit Pengetahuan Tingkat Pengetahuan (L.12111) Edukasi Kesehatan (I.12383) D.0111 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi: diharapkan tingkat pengetahuan membaik 11.1Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima Pengertian : Kriteria Hasil: informasi Ketiadaan atau Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat 11.2Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan kurangnya informasi Menurun Meningkat dan menurunkan motivasi perilaku perilaku hidup kognitif yang berkaitan 1 Perilaku sesuai anjuran bersih dan sehat Sumber : dengan topik tertentu Terapeutik: 1 2 3 4 5 11.3Sediaakan materi dan media pendidikan kesehatan Fitriani, T. R. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien 2 Kemampuan menjelaskan pengetahuan suatu topik 11.4Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 1 2 3 4 5 11.5Berikan kesempatan untuk bertanya Anak Dengan Dengue Hemorrhagic Fever (Dhf) Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Edukasi Yang Di Rawat Di Rumah Sakit. Poltekkes Kaltim. Meningkat Menurun 11.6Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/1082/1/KTI 3 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi kesehatan TIARA RIZKI FITRIANI.pdf 1 2 3 4 5 11.7Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis 4 Persepsi yang keliru terhadap masalah 11.8Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk 1 2 3 4 5 meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI 5 Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran 1 2 3 4 5 Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI 6 Perilaku Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi 1 2 3 4 5 Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan Diagnosa Perencanaan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238) Risiko Perfusi Renal Perfusi Renal Pencegahan Syok D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi: Tidak Efektif Observasi: diharapkan tingkat nyeri menurun 5.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, D.0016 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 perfusi renal meningkat 6.1 Monitor status kardiopulmonal kualitas, intensitas nyeri Pengertian : Kriteria Hasil: 6.2 Monitor status oksigenasi Pengertian : Kriteria Hasil: Berisiko mengalami Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat 6.3 Monitor status cairan Pengalaman sensorik Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik 5.2 Identifikasi skala nyeri 6.4 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil 5.3 Identifikasi respons nyeri non verbal penurunan sirkulasi menurun meningkat atau emosional yang Memburuk Membaik darah keginjal 6.5 Periksa riwayat alergi 5.4 Identifikasi faktor yang memperberat dan 1 Jumlah urine berkaitan dengan 1 Frekuensi nadi Terapeutik: memperingan nyeri 1 2 3 4 5 kerusakan jaringan 1 2 3 4 5 6.6 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi 5.5 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri Memburuk Cukup sedang Cukup membaik aktual atau fungsional, 2 Pola nafas oksigen >94% 5.6 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup memburuk membaik dengan onset mendadak 6.7 Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik, jika 1 2 3 4 5 5.7 Monitor efek samping penggunaan analgetik 2 Tekanan arteri rata-rata atau lambat dan perlu Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik: 1 2 3 4 5 6.8 Pasang jalur IV, jika perlu berintensitas ringan Meningkat Menurun 5.8 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa 3 Kadar urea nitrogen darah 6.9 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine hingga berat yang 3 Keluhan nyeri nyeri 1 2 3 4 5 6.10 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi berlangsung kurang dari 3 bulan. 1 2 3 4 5 5.9 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 4 Kadar kreatinin plasma Edukasi 4 Meringis 5.10 Fasilitasi istirahat dan tidur 1 2 3 4 5 6.11 Jelaskan penyebab/faktor risiko syok 1 2 3 4 5 5.11 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam 6.12 Jelaskan tanda dan gejala awal syok 5 Bising usus pemilihan strategi meredakan nyeri 6.13 Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan 5 Gelisah Edukasi 1 2 3 4 5 tanda dan gejala syok 1 2 3 4 5 6.14 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 6 Kesulitan tidur 5.12 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 6 Fungsi hati 6.15 Anjurkan menghindari alergen 1 2 3 4 5 5.13 Jelaskan strategi meredakan nyeri 1 2 3 4 5 Kolaborasi 5.14 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi 6.16 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu rasa nyeri 6.17 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu Kolaborasi 6.18 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu 5.15 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Keperawatan Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Defisit Nutrisi Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.03119) Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer (L.02011) Perawatan Sirkulasi (I.02079) D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi: Efektif Observasi: nutrisi terpenuhi. 8.1 Identifikasi status nutrisi D.0009 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan 7.1 Periksa sirkulasi perifer Pengertian : Kriteria Hasil: 8.2 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan perfusi perifer meningkat 7.2 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi 7.3 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada Asupan nutrisi tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat 8.3 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric Pengertian : Kriteria Hasil: 8.4 Monitor asupan makanan ekstremitas cukup untuk Menurun Meningkat Penurunan sirkulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan 8.5 Monitor berat badan darah pada level Meningkat Menurun Terapeutik metabolisme. 1 2 3 4 5 Terapeutik: kapiler yang dapat 1 Warna kulit pucat 7.4 Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di 2 Berat Badan atau IMT 8.6 Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu mengganggu area keterbatasan perfusi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 8.7 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai metabolisme tubuh 7.5 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas 2 Edema perifer 3 Frekuensi makan 8.8 Hentikan pemberian makanan melalui selang dengan keterbatasan perfusi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi 7.6 Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada 3 Kelemahan otot Edukasi area yang cedera 4 Nafsu makan Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik 7.7 Lakukan pencegahan infeksi 8.9 Anjurkan posisi duduk, jika mampu 1 2 3 4 5 Memburuk Membaik 8.10Ajarkan diet yang diprogramkan 7.8 Lakukan hidrasi 5 Perasaan cepat kenyang 4 Pengisian kapiler Kolaborasi Edukasi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 8.11Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah 7.9 Anjurkan berhenti merokok kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan 5 Akral 7.10 Anjurkan berolahraga rutin 1 2 3 4 5 7.11 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, Promosi Berat Badan (I.03136) 6 Turgor Kulit antikoagulan, dan penurun kolestrol, jika perlu Observasi 1 2 3 4 5 7.12 Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit yang tepat 8.12Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang 7.13 Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi 8.13Monitor adanya mual dan muntah 7.14 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus Terapeutik dilaporkan 8.14Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien 8.15Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang dicapai Edukasi 8.16Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau