ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KRITIS PADA NY.

I
DENGAN DIAGNOSA SICH DI RUANGAN ICU
RSUD UNDATA SULAWESI TENGAH

Nama Mahasiswa : Rahayu

NIM : PO7120421077
Tempat praktik : UPT RSUD UNDATA PALU
Tanggal : 11 Juli 2022

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : ujung pandang, 12 Agustus 1967
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Kaili
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Olaya
Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2022
No. Reg : 01050191
Tanggal Pengkajian : 11 Juli 2022
Diagnosa medik : SICH

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. B
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki -Laki
Agama : Islam
Suku : Kaili
Hubungan dgn pasien : Suami
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Olaya
B. Alasan dirawat di ICU
Karena Kondisi pasien yang mengalami penurunan kesadaran serta lemah
anggota gerak sebelah kanan dan membutuhkan tenaga yang lebih ahli

C. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Kesadaran pasien yang belum membaik

D. Riwayat Keluhan Utama :

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunanan kesadaran
secara tiba-tiba pada tanggal 18 Juni 2022 jam 10.30 Wita dan langsung
dilarikan ke rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan pasien telah sadar
hanya saja belum bisa merespon jika diajak berbicara oleh keluarga dan
perawat. keluarga klien juga mengatakan angota gerak sebelah kanan klien
susah digerakan.

E. Pemeriksaan fisik (head to toe)

BB sebelum sakit : 65 Kg
BB saat sakit : 60 Kg
Tinggi badan : 165 Cm
Ku : Lemah
Kesadaran : Samnolen
GCS E: 4 M: 5 V:1
Pemeriksaan TTV
TD :140/90 mmHg
Nadi :90 x/menit
Pernafasan :20 x/ menit
Suhu badan :37,1
Spo2 : 97%

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam,
rambut lurus. Terdapat luka post op
Palpasi : Terdapat nyeri tekan dikepala
2. Mata
Inspeksi : Sklera nampak putih, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada mata cekung, tidak ada
oedem palpebra, pupil isokor.
Palpasi : Tidak ada cedera di kantong mata. Tidak
terdapat nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : Tidak tampak adanya cairan/lendir, tidak
tedapat deviasi septum, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada tanda-tanda infeksi,
tidak ada perdarahan yang keluar dari lubang
kiri dan kanan. Tampak terpasang NGT.
Palpasi : Saat dipalpasi tidak teraba adanya benjolan
pada hidung.
4. Telinga
Inspeksi : Telinga kiri dan kanan tampak tidak ada tanda-
tanda peradangan, tidak tampak adanya sekret.
Palpasi : Saat dipalpasi tidak teraba adanya benjolan
pada telinga
5. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, tidak
ada peradangan dari tonsil
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dibibir, tidak ada
benjolan.
6. Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembengkakan kelenjar tyroid
Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan.
7. Dada
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak tampak
adanya kemerahan atau perubahan warna pada
kulit sekitar dada.
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, fase ekspirasi
dan ekspirasi teraba
Perkusi : Bunyi kedua paru kiri dan kanan terdengar
redup
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak dari luar
Palpasi : ictus cordis teraba di ics V, crt <2dtk
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : Bunyi jantung normal (lub-dup)
8. Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak simetris kiri dan kanan tidak
ada benjolan.
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar dan limfa
Perkusi : terdengar suara timpani
9. Ekstremitas atas
Inspeksi : Tangan kanan tidak dapat digerakkan dengan
skala kekuatan otot 1 (tidak ada gerakan,
kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat)
tangan kiri dapat diangkat dengan skala
kekuatan otot 3 (gerakan normal melawan
gravitasi)
Palpasi : Tidak tampak adanya kemerahan atau
benjolan.
Kekuatan otot : 1 5
1 5
10. Ekstremitas bawah
Inspeksi : kaki kanan tidak dapat digerakkan dengan
skala kekuatan otot 1 (tidak ada gerakan,
kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat) kaki
kiri dapat diangkat dengan skala kekuatan otot
3 (gerakan normal melawan gravitasi).
Palpasi : tidak tampak adanya kemerahan atau benjolan
pada kedua kaki, terpasang IVFD Nacl 0,9 %
500 ml/ 24jam pada kaki kiri.
 Kekuatan otot : 1 5
1 5
11. Kulit
Inspeksi : wana kulit semua bagian tubuh sama tidak ada
perubahan warna kulit yang terlihat, tidak ada
luka, tidak ada bintik-bintik kemerahan, tidak
ada tanda-tanda alergi obat kulit klien tanpak
bersih.

Palpasi : turgor kulit lembab dan akral hangat.

F. DATA PENUNJANG
a. Hasil Laboratorium
Hari /Tanggal : 11 Juli 2022
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan
Darah lengkap
Hemoglobin (HGB) 11.1* g/dl 12-16
Leukosit (WBC) 11.3* ribu/uL 4.0-11.0
Eritrosit (RBC) 4.38 juta/uL 4.1-5.1
Hematokrit (HCT) 36.2 % 36-47
Thrombosit (PLT) 289 Ribu/uL 150-450
MCV 82.6 fL 81-99
MCH 25.3* pg 27-31
MCHC 30.7* g/dl 31-37
RDW-CV 16.3* % 11.5-14.5
MPV 7.0 fL 6.5-9.5
Hitung Jenis Lekosit
Basophil 1.4* % 0-1

Eosinophil 0.5* % 1-3

Neutrofil 71.3* % 50-70

 Limfosit 18.4* % 20-40
Monosit 8.4* % 2-8
NLR 3.88* Cutoff <3.13
ALC 2079 Juta/L >1500
Fungsi hati
SGOT 40* U/L < 34
SGPT 126* U/L < 31
Elektrolit
Na 148.5* mmol/l 136-146

Ka 3.2* mmol/l 3.5-5.0

Cl 106.2* mmol/l 98-106

b. Hasil rontgen
Kesan :
- Gambaran fatty liver grade 1
- Mild pelviocaliectasis renal dextra

F. PENATALAKSANAAN TERAPI
Nama Terapi Dosis Route Tujuan
Untuk mengatasi hipertensi
atau tekanan darah tinggi,
Bisoprolol 5 mg/1-0-0 IV
angina pectoris, aritmia,
dan gagal jantung.
Digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh
yang hilang, engoreksi
500 ml/24
Nacl 0,9% IV ketidakseimbangan
jam / menit
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
Menurunkan tekanan darah
tinggi, membantu
Amlodipin 10 mg/1-0-0 Oral
mencegah stroke, serangan
jantung dan masalah ginjal.
Herbesser 10 mg/1-0-0 Oral Menangani hipertensi dan
 mencegah pectoris (nyeri
dada karena penyakit
jantung)
Candesartan 16 mg/0-0-1 Oral Menurunkan tekanan darah
pada hipertensi. Obat ini
juga digunakan dalam
pengobatan gagal jantung.
Paracetamol 1 gr/8 jam drips Meredakan nyeri ringan
hingga sedang seperti nyeri
otot,sakit kepala, sakit gigi,
serta menurunkan demam
Curcuma 3x1 Oral Membantu menambah atau
meningkatkan nafsu makan,
membantu menjaga daya
tahan tubuh serta
membantu memelihara
fungsi hati
Hepar -Q 3x1 Oral Untuk menjaga fungsi hati
Sulcralfat 3x1 Oral Mengatasi tukak lambung,
ulkus duodenum, atau
gastritis kronis
 KLASIFIKASI DATA

No Data Subjektif Data Objektif

1 - Keluarga klien juga - terdapat luka post op
mengatakan anggota gerak
- kesadaran lemah dengan GCS
sebelah kanan klien susah
digerakan 10 E4 M5 V1 samnolen
- tekanan darah 140/90 mmHg
- SpO2 97%
- HGB 11,1
- WBC 11,3
- Skala nyeri 6
- kaki kanan tidak dapat
digerakkan dengan skala
kekuatan otot 1
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.I
Diagnosa Medis : SICH

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Agen pencedera fisik Nyeri akut

-
DO:
- terdapat luka post op
- kesadaran lemah
dengan GCS 10 E4 M5
V1 samnolen
- tekanan darah 140/90
mmHg
- SpO2 97%
- HGB 11,1
- WBC 11,3
- Skala nyeri 6

2 DS : penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik

- Keluarga klien juga

mengatakan anggota
gerak sebelah kanan
klien susah
digerakan

DO :
- kesadaran lemah
dengan GCS 10 E4 M5
V1 samnolen
- tekanan darah 140/90
mmHg
- SpO2 97%
- HGB 11,1
- WBC 11,3
 - kaki kanan tidak dapat
digerakkan dengan
skala kekuatan otot 1

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
 RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN DAN
DATA INTERVENSI RASIONAL
. KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Lokasi, karakteristik, durasi,
agen pencedera fisik ditandai tindakan keperawatan 3 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dengan : x 24 jam diharapkan frekuensi, kulitas, dapat diketahui
DS: masalah teratasi dengan intensitas nyeri 2. Menilai nyeri dengan reaksi non
-
kriteria hasil : 2. Identifikasi respons verbal klien seperti meringis dan
DO:
- terdapat luka post op nyeri non verbal bersikap protektif
- kesadaran lemah dengan GCS  Keluhan nyeri 3. Berikan teknik 3. Teknik nonfarmakologis mudah
10 E4 M5 V1 somnolen menurun nonfarmakologis untuk dilakukan oleh klien dan dapat
- tekanan darah 140/90 mmHg  Meringis berkurang mengurangi rasa nyeri dilakukan kapan saja nyeri timbul
- SpO2 97%  Sikap protektif 4. Kolaborasi pemberian 4. Mengurangi nyeri secara
- HGB 11,1 menurun therapy analgetik farmakologis
- WBC 11,3
- Skala nyeri 6

2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya nyeri 1. Nyeri merupakan salah satu
berhubungan dengan penurunan tindakan keperawatan 3 atau keluhan fisik penyebab dari terganggunya
x 24 jam diharapkan
kekuatan otot ditandai dengan : masalah teratasi dengan lainnya mobilitas pasien
DS : kriteria hasil : 2. Monitor kondisi umum 2. Memastikan kondisi umum klien

- Keluarga klien juga  Kekuatan otot sebelum melakukan baik sebelum melakukan
mengatakan anggota gerak meningkat mobilisasi mobilisasi
sebelah kanan klien susah
digerakan  Kaku sendi 3. Libatkan kelurarga 3. Keluarga merupakan dukungan
menurun untuk membantu pasien terbesar bagi klien

DO :  Gerakan terbatas dalam meningkatkan 4. Latihan klien dapat dimulai dari

- kesadaran lemah dengan GCS menurun pergerakan kegiatan ringan yang dapat

10 E4 M5 V1 somnolen  Kelemahan fisik 4. Ajarkan mobilisasi dilakukan

- tekanan darah 140/90 mmHg menurun sederhana yang dapat

- SpO2 97% dilakukan

- HGB 11,1
- WBC 11,3
- kaki kanan tidak dapat
digerakkan dengan skala
kekuatan otot 1

CATATAN PERKEMBANGAN
 HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Senin , 11 Nyeri akut 11.30 1. Mengidemtifikasi lokasi, karakteristik, S :
O:
juli 2022 berhubungan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 terdapat luka post op
dengan agen nyeri dengan hasil lokasi nyeri dikedua
 kesadaran lemah dengan GCS 10 E4
pencedera kaki, kualitas nyeri sedang, nyeri
M5 V1 somnolen
fisik dirasakan hilang timbul, nyeri seperti
 tekanan darah 140/90 mmHg
menusuk
11.33  SpO2 97%
2. Mengidentifikasi respons nyeri non
 HGB 11,1
verbal dengan hasil klien meringis dan
 WBC 11,3
bersikap protektif pada area nyeri
11.35
3. Memberikan teknik nonfarmakologis  Skala nyeri 6

untuk mengurangi rasa nyeri dengan hasil A : Masalah nyeri akut belum teratasi

11.37 klien diberi teknik relaksasi napas dalam P : Lanjutkan intervensi

4. Mengolaborasi pemberian therapy  Identifikasi respons nyeri non verbal

analgetik dengan hasil therapy belum  Berikan teknik nonfarma-kologis

diberikan untuk mengurangi nyeri
 Kolaborasi pemberian therapy
analgetik

selasa, 12 Nyeri akut 11.30 1. Mengidemtifikasi lokasi, S : S :

O:
juni 2022 berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi,
 dengan agen kualitas, intensitas nyeri dengan hasil  terdapat luka post op
pencedera lokasi nyeri dikedua kaki, kualitas  kesadaran lemah dengan GCS 10 E4
fisik nyeri sedang, nyeri dirasakan hilang M5 V1 somnolen
timbul, nyeri seperti menusuk  tekanan darah 140/90 mmHg
11.33
2. Mengidentifikasi respons nyeri non  SpO2 97%
verbal dengan hasil klien meringis  HGB 11,1
dan bersikap protektif pada area nyeri
11.35  WBC 11,3
3. Memberikan teknik nonfarmakologis
 Skala nyeri 6
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
hasil klien diberi teknik relaksasi
11.37 P : Lanjutkan intervensi
napas dalam
 Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Mengolaborasi pemberian therapy
 Berikan teknik nonfarma-kologis
analgetik dengan hasil therapy belum
untuk mengurangi nyeri
diberikan
 Kolaborasi pemberian therapy
analgetik

Rabu, 13 Nyeri akut 11.30 1. Mengidemtifikasi lokasi, S :

O:
juni 2022 berhubungan karakteristik, durasi, frekuensi,
 terdapat luka post op
dengan agen kualitas, intensitas nyeri dengan hasil
 kesadaran lemah dengan GCS 10 E4
pencedera lokasi nyeri dikedua kaki, kualitas
M5 V1 somnolen
fisik nyeri sedang, nyeri dirasakan hilang
 tekanan darah 140/90 mmHg
11.33 timbul, nyeri seperti menusuk  SpO2 97%
2. Mengidentifikasi respons nyeri non  HGB 11,1
verbal dengan hasil klien meringis  WBC 11,3
11.35 dan bersikap protektif pada area nyeri  Skala nyeri 6
3. Memberikan teknik nonfarmakologis A : Masalah nyeri akut belum teratasi
untuk mengurangi rasa nyeri dengan P : Lanjutkan intervensi
11.37
hasil klien diberi teknik relaksasi
 Identifikasi respons nyeri non verbal
napas dalam
 Berikan teknik nonfarma-kologis
4. Mengolaborasi pemberian therapy
untuk mengurangi nyeri
analgetik dengan hasil therapy belum
 Kolaborasi pemberian therapy
diberikan
analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/
DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
. TANGGAL
2. Senin 11 Gangguan 12.03 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
Keluarga klien juga mengatakan
juni 2022 mobilitas fisik keluhan fisik lainnya dengan hasil adanya
anggota gerak sebelah kanan
berhubungan nyeri dan bengkak pada kedua kaki klien klien susah digerakan
dengan 12.05 2. Memonitor kondisi umum sebelum O :
kerusakan melakukan mobilisasi dengan hasil tanda - kesadaran lemah dengan GCS 10 E4 M5
integritas tanda vital klien diperiksa V1 somnolen
12.08
struktur tulang 3. Melibatkan kelurarga untuk membantu - tekanan darah 140/90 mmHg
pasien dalam meningkatkan pergerakan - SpO2 97%
dengan hasil keluarga selalu terlibat - HGB 11,1
dalam aktivitas yang dilakukan klien - WBC 11,3
12.15
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang - kaki kanan tidak dapat digerakkan
dapatdilakukan dengan hasil klien dengan skala kekuatan otot 1
diajarkan menggerakkan ujung jari-jari A :Masalah gangguan mobilitas fisik belum
kaki semampunya, klien diajarkan teknik teratasi
genggam jari P : Lanjutkan intervensi
 Monitor kondisi umum sebelum
mobilisasi
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
 dapat dilakukan
Selasa 12 Gangguan 10.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
Keluarga klien juga mengatakan
juni 2022 mobilitas fisik keluhan fisik lainnya dengan hasil
anggota gerak sebelah kanan
berhubungan 10.10 adanya nyeri dan bengkak pada klien susah digerakan
dengan kedua kaki klien O:
10.30 2. Memonitor kondisi umum sebelum - kesadaran lemah dengan GCS 10 E4 M5
melakukan mobilisasi dengan hasil V1 somnolen
tanda tanda vital klien diperiksa - tekanan darah 140/90 mmHg
3. Melibatkan kelurarga untuk - SpO2 97%
membantu pasien dalam - HGB 11,1
meningkatkan pergerakan dengan - WBC 11,3
hasil keluarga selalu terlibat dalam - kaki kanan tidak dapat digerakkan
aktivitas yang dilakukan klien dengan skala kekuatan otot 1
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana A :Masalah gangguan mobilitas fisik belum
yang dapatdilakukan dengan hasil teratasi
klien diajarkan menggerakkan P : Lanjutkan intervensi
ujung jari-jari kaki semampunya,
 Monitor kondisi umum sebelum
klien diajarkan teknik genggam jari
mobilisasi
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
dapat dilakukan
Rabu 13 Gangguan 10.00 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau S:
Keluarga klien juga mengatakan
juni 2022 mobilitas fisik keluhan fisik lainnya dengan hasil
anggota gerak sebelah kanan
berhubungan 10.10 adanya nyeri dan bengkak pada klien susah digerakan
dengan kedua kaki klien O:
kerusakan 10.30 2. Memonitor kondisi umum sebelum - kesadaran lemah dengan GCS 10 E4 M5
integritas melakukan mobilisasi dengan hasil V1 somnolen
struktur tulang tanda tanda vital klien diperiksa - tekanan darah 140/90 mmHg
3. Melibatkan kelurarga untuk - SpO2 97%
membantu pasien dalam - HGB 11,1
meningkatkan pergerakan dengan - WBC 11,3
hasil keluarga selalu terlibat dalam - kaki kanan tidak dapat digerakkan
aktivitas yang dilakukan klien dengan skala kekuatan otot 1
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana A :Masalah gangguan mobilitas fisik belum
yang dapatdilakukan dengan hasil teratasi
klien diajarkan menggerakkan P : Lanjutkan intervensi
ujung jari-jari kaki semampunya,
 Monitor kondisi umum sebelum
klien diajarkan teknik genggam jari
mobilisasi
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
dapat dilakukan