SKENARIO KASUS HEMORAGIK STROKE

DI ICU RS. STELLA MARIS MAKASSAR

Seorang pasien Tn. P berusia 80 tahun dengan berat badan 55kg datang ke ICU rumah sakit
Stella Maris Makassar dari IGD tanggal 29 november 2020 pukul 10.00 dengan keluhan sakit
kepala hebat, tangan dan kaki kiri tiba-tiba tidak dapat digerakkan, dan terjadi penurunan
kesadaran ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit. kondisi pasien belum stabil dengan vital sign
didapatkan TD : 180/102 mmHg, Nadi 50x/menit, suhu 36.80c, RR 30x/menit pada
pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum lemah dengan GCS 8(E2.V2.M4), teraba akral
hangat, riwayat kejang 2 kali. suara napas ronchi dan terdengar suara stridor. tampak terpasang
kateter urin, terpasang OPA, terpasang infus NaCl 0,9% 20tpm, klien di restrain, diberikan
posisi head up 150 terpasang O2 NRM 10L. Telah dilakukan CT beberapa jam setelah PMRS
dan didapati hasil CT scan gambaran intracerebral Hemoragic lobus temporal dekstra dan
edema cerebri dan hasil pemeriksaan Thorax didapatkan pulmo masih tampak normal dan
tampak cardiomegaly, hasil EKG sinus Tachy caardy. telah diberikan obat catapres 300mg
dalam 50cc NaCl 2cc/jam(Syrim pump) dan dipasangkan folley kateter dan pemasangan OPA
serta NGT. Keluarga mengatakan pasien sangat menyukai makanan berlemak seperti coto,
pallubasa dll. hipertensi yang tak terkontrol dan riwayat stroke yang sama 2 bulan lalu.
 FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS
RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa : Astuti Agustinus

Tanggal : 29 November 2020

Nama Pasien / Usia : Tn. H

Diagnosa Medis : Hemoragik Stroke

Laporan dibuat setiap hari dan dikumpulkan setiap minggu (buat LP sehari sebelumnya)
1. Pengkajian Primer : (Meliputi : B-1/Breath, B-2/Bleed/Sirkulasi, B-3/Brain, B-4/Bladder,
B-5/Bowel dan B-6/Bone)

Breath ( B1) Pergerakan dada  Simetris

Pemakaian otot bantu  Ada retraksi dinding dada
napas
Palpasi  Vocal Fremitus : getaran paru kiri kanan
sama
Perkusi  Sonor pada kedua lapang paru
Suara napas  Ronchi dan stridor
Batuk  Tidak ada batuk
Sputum  Ada kental berwarna hijau
Alat bantu napas  Masker NRM 10 liter
Lain – lain  RR : 30x/ menit
Blood (B2) Suara jantung  S1 S2 S3 S4

 Tunggal
Irama jantung  Irreguler
CRT  ≥ 3detik
JVP  Normal
CVP  Tidak ada

Edema  Edema papilaris

EKG  Sinus Takikardy

Lain-lain  TD : 180/102
 Nadi : 50x/menit
  Suhu : 36,80C
 RR : 30x/menit
 SpO2 : 88%
 Akral hangat, tidak terdapat sianosis
 CT scan Hemoragik stroke area
temporal dekstra
Brain (B3) Tingkat kesadaran  Kualitatif : somnolens
 Kuantitatif (GCS)
E:2
V:2
M:4
Reaksi pupil :  pupil isokor kiri 3mm dan kanan 3mm
 Kanan
 Kiri
Refleks fisiologis  Ada : Tricep (+), Bicept (+), Patella (+),
Achiles (+)

Refleks patologis  Ada : babinsky (+)

Meningeal sign  tidak ada
Lain-lain  Tidak ada
Bladder (B4) Urin  Jumlah : 400cc

 Warna : kuning
Kateter  Ada, hari pertama
 Jenis : Folie kateter
Kesulitan BAK  Tidak
Lain-lain  Diuresis urin yang keluar selama 3 jam
400cc
Bowel (B5) Mukosa bibir  Lembab
Lidah  Kotor
Keadaan gigi  Lengkap
Nyeri telan  Tidak di kaji
Abdomen  Tidak distensi
Peristaltik usus  Normal

 Nilai : 22x/menit
Mual  Tidak
Muntah  Tidak
 Hematememsis  Tidak
Melena  Tidak
Terpasang NGT  Ya
Terpasang colostomy  Tidak
bag
Diare  Tidak
Konstipasi  Tidak
Asites  Tidak
Lain-lain Pada stroke sebelumnya sudah mengalami
kesulitan dalam bicara (afasia)
Bone (B6) Turgor  Baik
Perdarahan kulit  Tidak ada
Icterus  Tidak ada
Akral  Hangat
Pergerakan sendi  tidak terbatas
Fraktur  Tidak ada
Luka  Tidak ada
Lain-lain -

2. Diagnosa Keperawatan : (Berdasarkan Data Yang Diperoleh Saat Pengkajian Primer)

B1 : Bersihan Jalan Napas tidak efektif b/d Sekresi yang tertahan (D.0001)
 Data Objektif :
a. Auskultasi terdengar Ronchi
b. Sputum kental berwarna hijau
c. Terpasang NRM 10 l/tpm
d. SpO2 88%

B2: Risiko Penurunan Curah jantung d/d Perubahan Irama Jantung (D.0011)
 Data Objektif :
a. Irama jantung irregular
b. CRT ≥ 3 detik
c. Hasil EKG : Sinus takikardi
d. Foto rotgen : kardiomegaly

B3: Penurunan kapasitas adaftif intracranial b/d Edema serebral (D.0066)

  Data Objektif :
a. Irama jantung irregular
b. Tingkat Kesadaran somnnolens
c. TD : 180/102 mmHg
d. N : 50 x/menit
e. GCS = 8, M4V2E2
f. CT Scan : intracerebral hemoragic area temporalis dekstra dan edema
serebral

3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : (Berdasarkan Diangnosa)

SDKI SLKI SIKI

Penurunan kapasitas Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan
adaftif intracranial tindakan Tekanan Intrakarnial (I.09325)
b/d stroke keperawatan selama Observasi
hemoragik (D.0066) 1x8 jam diharapkan  Identifikasi penyebab pening-
Data Objektif : Kapasitas Adapti katan TIK
 Tekanan darah Intrakranial  Monitor tanda dan gejala
190/90 mmhg Meningkat dengan peningkatan TIK (Mis, tekanan
 N : 70 x/menit kriteria hasil : darah meningkat, tekanan nadi
 Irama jantung  Tingkat kesa- melebar, bradikardi, pola napas
Irreguler daran meningkat ireguler, kesadaran menurun)
 Tingkat dari 6 ke 14  Monitor MAP
kesadaran sopor  Tekanan darah  Monitor CVP
 GCS : 8, membaik  Monitor ICP, jika tersedia
M4V2E2  Reflex neuro-logis  Monitor status pernapasan
 Ct Scan : infark membaik Terapeutik
serebri disertai (L.06049)  Berikan posisi semifowler
perdarahan pada  Hindari pemberian cairan hipo-
area temporal tonik
kanan Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
Pemberian Obat (I.02062)
Teraupetik
 Lakukan prinsip 6 benar

 Berikan obat Inj. Ceftriaxone 1gr/12

jam, Inj. Citicolin 500mg/12 ja, Inj.
Piracetam 1gr/8 jam, Inj. Kalnex
500mg/8jam, Inj. Manitol 4x125cc,
Catapres 300mg jalan 2cc dalam
NaCl 50cc/syrimpumps
 Dokumentasikan pemberian obat
dan respons terhadap obat
Pemantauan Neurologis (I.06197)
Observasi
 Monitor tingkat kesadaran

 Monitor tanda-tanda vital

 Monitor status pernapasan

Teraupetik
 Hindari aktivitas yang
dapat meningkatkan tekanan
intracranial

Pemberian Posisi (I.01019)

Teraupetik
 Tempatkan posisi teraupetik
(Posisi 0-15o)
 Pertahankan tirah baring
  Ubah posisi setiap 2 jam
(mencegah terjadinya decubitus)
Bersihan Jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
Napas tidak efektif tindakan keperawatan (I.01011)
b/d Sekresi yang selama 1x8 jam Observasi
tertahan d/d tidak diharapkan Bersihan  Monitor pola napas
mampu batuk, Jalan Napas
 Monitor bunyi napas tambahan
sputum berlebih, meningkat dengan
 Monitor sputum
ronkhi, dyspnea kriteria hasil :
(D.0001)  Produksi sputum
Teraupetik
menurun
 Lakukan penghisapan lendir
 Dispnea menurun
kurang dari 15 detik
 Pola napas
Kolaborasi
membaik
 Kolaborasi pemberian
 Frekuensi napas
bronkodilator
membaik
(L.01001)
Risiko Penurunan Setelah dilakukan Manajemen Aritmia (I.12035)
Curah jantung d/d tindakan keperawatan Observasi
Perubahan Irama selama 1x8 jam  Monitor frekuensi dan
Jantung (D.0011) diharapkan Curah durasi aritmia
Jantung meningkat
 Monitor saturasi oksigen
dengan kriteria hasil :
(SpO2 : 88%)
 Dispnea menurun Teraupetik
 Tekanan darah  Pasang monitor jantung
membaik
 Rekam EKG 12 sadapan (Hasil
(L.02008) EKG : Sinus Takikardy
 Berikan oksigen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 obat

4. Pemeriksaan Penunjang : (MeliputiPemeriksaan Lab, Rontgen, CT Scan, dll)

a. Hasil laboratorium :

Nilai
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

29 Leukosit 12,66 3,8-10,6 /µl

november, GDS 141 70-105 Mg/dl
2020
Eosinofil 0.4 2,0-4,0 %
Neutrofil 86,6 50-70 %
Limfosit 6,9 25-40 %

b. CT Scan : intracerebral hemoragic dan edema serebral

c. EKG : sinus takikardi

5. Terapi yang diberikan :

- Infus RL 500 cc dengan faktor tetes 20

- NRM 10 liter
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Citicolin 500mg/12 ja,
- Inj. Piracetam 1gr/8 jam
- Inj. Kalnex 500mg/8jam
- Inj. Manitol 4x125cc
- Catapres 300mg jalan 2cc dalam NaCl 50cc/syrimpumps

6. Pengkajian Sekunder : (Meliputi Pengkajian Riwayat Keperawatan dan Head To Toe)

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
 Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan pemilik
sebuah kantor percetakan di makassar. Keluarga mengatakan pasien suka makan
coto dan pallubasa dekat kantor ketika sudah selesai bekerja dengan frekuensi ±4-
6 kali seminggu. Pasien sudah mengalami hipertensi sejak kurang lebih 5 tahun
yang lalu, sudah diresepkan obat amlodipine oleh dokter dan tidak pernah lagi
mengkonsumsi obat karena habis.
Keluhan utama :Penurunan kesadaran
Riwayat keluhan utama : keluarga pasien mengatakan sebelum pasien masuk
RS, pasien mengeluh nyeri kepala hebat dengan skala nyeri 7 serta kelemahan
pada tubuh bagian kiri, mual dan muntah (+) menyembur (proyektil) ± 2 jam saat
dilarikan ke rumah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran. Pada
pemeriksaan GCS 8(E2.V2.M4), Hasil observasi menunjukkaan TD
210/100mmHg, Nadi 90x/menit, RR 29x/menit, suhu tubuh 36 0c, teraba akral
dingin, muntah (+) dengan suara napas ronchi dan stridor. Telah dilakukan CT
beberapa jam setelah PMRS dan didapati hasil CT scan gambaran intracerebral
Hemoragic area temporalis dekstra dan edema cerebri telah diberikan catapres dan
manitol dan dipasangkan folley kateter dan pemasangan OPA. Saat ini pasien
berada di ruangan ICU sejak 4 jam yang lalu dengan kondisi pasien belum stabil
dengan vital sign didapatkan TD : 180/102 mmHg, Nadi 50x/menit, suhu 36.80c,
RR 30x/menit dengan keadaan umum lemah, GCS 8 (E2V2 M4), tampak terpasang
kateter urin, terpasang OPA, terpasang infus NaCl 0,9% 20tpm dengan manitol,
klien di restrain, diberikan posisi head up 150 terpasang O2 NRM 10L.
Riwayat penyakit yang pernah dialami : hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan
riwayat stroke 2 bulan lalu. Pada saat stroke lalu pasien klien dipijit ke tukang
urut dan diberikan obat (jamu) dan sembuh tidak ada kelemahan pada anggota
gerak (pasien dapat berjalan) tetapi klien mengalami susah bicara, pikun dan BAB
dan BAK tidak terkontrol dan keluarga mengatakan klien baru pertama kalinya
dirawat di rs
Riwayat kesehatan keluarga : Almarhuma Ayah pasien riwayat hipertensi

b. Pola Aktivitas dan Latihan

 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan, sebelum sakit pasien jarang
berolahraga, bekerja 6-8 jam per harinya dan sepulang kerja pasien langsung
berisitirahat dikamar, dan pada hari weekend dihabiskan dengan menonton tv atau
youtube di rumah dan menyiram tanaman pada sore hari. Pasien tidak memiliki
keterbatasan gerak sendi.
Sejak sakit : saat ini pasien hanya dapat terbaring lemah ditempat tidur
Observasi : tampak pasien terbaring lemah di atas tempat tidur dan tidak
sadarkan diri
Aktivitas harian
 Makan : 4
 Mandi : 4 0 : mandiri
1: bantuan dengan alat
 Pakaian : 4 2 : bantuan orang
 Kerapihan : 4 3 : bantuan alat dan orang
4 : bantuan penuh
 Buang air besar : 4
 Buang air kecil : 4
 Mobilisasi di tempat tidur : 4

c. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit : keluarga mengatakan pasien suka makan makanan berlemak
seperti coto dan pallubasa ±4-6 kali dalam seminggu, dan pasien makan dengan
porsi cukup dirumah 3 kali sehari dengan menu variasi yang berbeda, pasien
jarang mengkonsumsi obat-obatan dan terakhir kali minum jamu pada saat
terkena stroke sebelumnya, pasien minum 8-11 gelas perhari, dan minum teh di
pagi hari
Saat sakit : terpasang selang NGT pada pasien dan saat ini pasien belum
mendapatkan diit apapun dari rumah sakit.
d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : keluarga mengatakan BAB dan BAK pasien sudah tidak
terkontrol karena riwayat stroke sebelumnya dan sering didapati pasien BAB dan
BAK disembarang tempat karena pasien sudah pikun
 Saat sakit : klien belum BAB selama di RS, dan terpasang dower cateter (DC)
dengan urin buang 3 jam 400cc
e. Pola Istrahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien sebelum sakit dapat beristirahat dan tidur dengan nyenyak,
tidur ±5-6 jam perharinya
Saat sakit : klien berbaring lemah diatas tempat tidur (kesadaran somnolens) dan
direstrain
f. Pola sistem Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien dapat beribadah sholat 5 waktu
tetapi sering bolong-bolong karena sudah pikun
Saat sakit : klien hanya terbaring di tempat tidur dan tidak sadarkan diri, dan
keluarga hanya berdoa untuk kesembuhannya

7. Diagnosa dan Intervensi keperawatan

a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi (D.0054)
1) Data Subjektif : keluarga pasien mengatakan, sejak sakit semua aktivitas dan
kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga dikarenakan pasien tidak sadarkan diri
dan mengalami kekakuan/mati rasa pada anggota tubuh sebelah kanan dan pasien
mengalami sesaknafas.
2) Data Objektif :
tampak pasien terbaring lemah di atas tempat tidur dan tidak sadarkan diri
Aktivitas harian

● Makan : 4
● Mandi : 4
● Pakaian : 4
● Kerapihan : 4
● Buang air besar : 4
● Buang air kecil : 4
● Mobilisasi ditempat tidur : 4

b. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang mampu mengingat (D.0111)

1) Data Subjektif : keluarga pasien sudah tidak pernah mengkonsumsi obat
hipertensi karena kehabisan obat, pasien suka makan makanan berlemak seperti
coto dan pallubasa ±4-6 kali seminggu
2) Data Objektif : Tekanan Darah : 180/102 mmHg

SDKI SLKI SIKI

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Teknik latihan penguatan

fisik berhubungan keperawatan selama 1 x 8 sendi (I.05185)
dengan kekauan jam maka Mobilitas fisik Observasi :
sendi (D.0054) meningkat dengan kriteria - Identifikasi keterbatasan
Data Subjektif : hasil : fungsi dan gerak sendi.
- keluarga pasien ● Pergerakan Teraputik :
mengatakan, ekstremitas meningkat - Berikan posisi tubuh
sejak sakit semua ● Kekuatan otot mening- yang optimal untuk
aktivitas dan kat gerakan sendi pasif
kebutuhan pasien ● Rentang gerak (ROM) - Fasilitasi gerak sendi
dibantu oleh meningkat (L.05042) teratur dalam batas-
keluarga batas rasa sakit,
dikarenakan ketahanan, dan mobilitas
pasien tidak sendi.
sadarkan diri dan Edukasi :
mengalami - Jelaskan pada keluarga
kekakuan/mati tujuan dan rencanakan
rasa pada latihan bersama
anggota tubuh - Ajarkan melakukan
sebelah kanan latihan rentang gerak
dan pasien pasif secara sistematis
mengalami Kolaborasi :
sesaknafas. - Kolaborasi dengan
Data Objektif : fisioterapi dalam
 - tampak pasien mengembangkan dan
terbaring lemah melaksanakan program
di tempat tidur latihan
dan tidak
sadarkan diri
- Aktivitas Harian :
Makan : 4
Mandi : 4
Pakaian : 4
Kerapihan : 4
BAB: 4
BAK : 4
Mobilisasi di
tempat tidur : 4
Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Program
berhubungan dengan keperawatan selama 1x8 Pengobatan
kurang mampu jam maka Tingkat (I.12441)
mengingat (D.0111) kepatuhan meningkat Terapeutik
Data Subjektif : dengan kriteria hasil : - Berikan dukungan untuk
- keluarga pasien ● Perilaku mengikuti menjalani program
mengatakan pasien program perawatan/ pengobatan dengan baik
tidak teratur pengobatan membaik dan benar
minum obat ● Perilaku menjalankan - Libatkan keluarga untuk
tekanan darah anjuran membaik memberikan
tinggi yang sudah (L.12110) dungkungan pada pasien
di resepkan oleh selama pengobatan
dokter dengan Edukasi
alasan sering lupa - Jelaskan manfaat dan
Data Objektif : efek samping
- Tekanan Darah : pengobatan
190/90 mmHg - Anjurkan mengkon-
 sumsi obat sesuai
indikasi
- Anjurkan memonitor
perkembangan keefek-
tifan pengobatan
- Ajarkan kemampuan
melakukan pengobatan
mandiri (self mediation)

8. Implementasi Diagnosa Primer dan Sekunder

Wakt Implementasi Keperawatan Perawat

u

12.00  Memonitor tingkat kesadaran :

H/ GCS : 8 ( Somnolens)
Kuantitatif (GCS)
M:4
V:2
E:2
12.05  Memonitor tanda-tanda vital
H/ TD : 180/102 MmHg
S : 36,8°C
N : 50 X/Menit
P : 30 X/Menit
12.15  Memonitor status pernapasan
H/ Terpasang NRM 10 liter Sp02 :
88%
12.30  Melakukan penghisapan lendir (Section)
H/ Sputum berkurang, sesak berkurang, SpO2 :
90%
14.00  Pengaturan posisi ( Kepala 0° - 15°)
H/ Tampak posisi kepala pasien 15o

 Kolaborasi pemberian Obat :

H/ Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam, Inj. Citicolin
500mg/12 ja, Inj. Piracetam 1gr/8 jam, Inj.
Kalnex 500mg/8jam, Inj. Manitol 4x125cc,
Catapres 300mg jalan 2cc dalam NaCl
 50cc/syrimpumps.
14.10  Memasang monitor jantung
H/ N : 50 x/Menit
P : 30 x/Menit

 Perekaman EKG
H/ EKG 12 sadapan (Hasil EKG : Sinus
Takikardy)
14.20  Pantau tanda- tanda vital pasien
H/ TD : 180/90 MmHg
S : 36,5°C
N : 63 x/Menit
P : 27 x/Menit

9. Evaluasi SOAP

No. Evaluasi SOAP Perawat

1. Penurunan kapasitas adaftif intracranial b/d stroke

hemoragik (D.0066)
S:-
O : Tanda-tanda Vital
TD : 180/102 mmHg Astuti Agustinus
N : 63 x/menit S : 36,00 C
P : 27x/menit
Kesadaran Kualitatif : somnolens
GCS : 8
M:4
V:2
E:2
 A : Penurunan kapasitas adaptif intracranial belum teratasi

P : Lanjutkan intevensi :

 Berikan obat
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Citicolin 500mg/12 ja,
- Inj. Piracetam 1gr/8 jam
- Inj. Kalnex 500mg/8jam
- Inj. Manitol 4x125cc
- Catapres 300mg jalan 2cc dalam NaCl
50cc/syrimpumps

 Monitor tingkat kesadaran

 Monitor tanda-tanda vital

 Monitor status pernapasan

 Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan

intracranial

 Tempatkan posisi teraupetik (Posisi 0-150)

2. Bersihan Jalan Napas tidak efektif b/d Sekresi yang

tertahan (D.0001)
S:-
O:
Tampak pasien masih sesak
RR : 27 x/menit
SpO2 : 90% Astuti Agustinus
bunyi napas ronchi berkurang
A : Bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
 Monitor pola napas
  Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Kolaborasi pemberian bronkodilator

Risiko Penurunan Curah jantung d/d Perubahan

3. Irama Jantung (D.0011)

S:-

O:
Tampak pasien masih sesak
Astuti Agustinus
Pemeriksaan TD 190/90 mmHg
Pemeriksaan EKG (Hasil EKG : sinus takikardy)
Sp02 : 90%
Foto rotgen kardiomegaly
Tampak pasien terpasang monitor jantung
A : Resiko penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi :
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor saturasi oksigen (SpO2 : 90%)
 Pasang monitor jantung
 Rekam EKG 12 sadapan
 Berikan oksigen
 Kolaborasi pemberian obat

4. Gangguan Mobilitas Fisik b/d gangguan neuromuskular

S:-
O:
Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur dan tidak
sadarkan diri. Tampak aktivitas dan kebutuhan pasien
masih sepenuhnya di bantu oleh keluarga dan perawat Astuti Agustinus

A : Gangguan Mobiltas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi :
 Ajarkan melakukan latihan rentang gerak pasif
(ROM) secara sistematis
 Kolaborasi dengan dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan program latihan

Mahasiswa

(Astuti Agustinus
 DAFTAR Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (III).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (II).Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (II).Jakarta
: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia